身体健康调查表单位：岗位：姓名： 性别： 年龄： 民族婚姻状况 未婚 已婚 离异 丧偶 再婚配偶健康状况 良好 欠佳 卧床 已故过敏史 过敏药物名称：有害物接触史无 有 接触时间 年 粉尘 其他有害物质：疫区生活史无 有 生活时间 年 何种疫区饮食习惯 肉荤 素食 偏甜 偏咸 清淡 辛辣 生冷饮酒情况 不饮 偶饮 常饮吸烟情况 不吸 偶吸 常吸 支/日 已戒 年睡眠情况 较好 常失眠 多睡 有睡眠呼吸暂停生 活 行 为每日运动 很少运动 经常运动 基本每日运动家族疾病史以前曾患疾病现患主要疾病目前主要异常现服药情况（长期服用）请填具体药名：现有不适症状近一年内出现的明显不适症状打“”心情烦燥 情绪低落 体重下降 严重失眠易忘事 经常头痛 头晕 皮肤瘙痒视力下降 耳鸣 经常鼻出血 鼻涕带血声音嘶哑气喘 经常干咳 咳痰带血 心慌胸闷 胸痛 吞咽不适或梗塞感食欲减退 返酸、嗳气 腹胀、腹痛 腹部包块便秘、腹泻 便血 大便变细 尿频尿痛 血尿 肢体麻木、无力 脚踝浮肿腰背痛 女性血性白带 接触性出血对健康体检的建议
