1、顾客健康状况调查表姓名 性别:男 女 年龄 联系电话 以下是对您的问卷调查,为了您的身体健康请如实填写,我们保证为您所选择的内容保密。1、 目前最困扰您的健康问题是（可多选）A 心血管系统问题 B 肺等呼吸系统问题 C 肠胃肝脏等消化系统问题D 前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题 E 失眠等精神问题 F 糖尿病 G 激素水平紊乱等内分泌系统问题 H 颈椎、腰椎、骨质疏松等运动系统问题I 其他： 2、 您的身高为： cm，您的体重为： kg; 您觉得您的体重情况为 ： A 偏胖 B 偏瘦 C 正常 3、您家饮用水为A 自来水 B 桶装纯净水 C 河水 D 井水 E 净水器过滤水 F 其他 4、您
2、有吃早餐的习惯吗A 每天吃 B 偶尔不吃 C 偶尔吃 D 基本不吃5、你每天吃早餐的时间是：A、6 7 点 B、7 8 点 C、8 9 点 D、9-10 点6、 您早餐的内容是A 面包土司牛奶等西式早餐 B 米饭馒头面条等中式早餐C 每天更换 D 水果果汁 E 其他，牛奶 山药 八宝粥 鸡蛋7、您晚餐情况是A 不吃； B、少吃；c、粥类; D 、正餐；F 、经常吃夜宵；8、您每天吃晚餐的时间是A、5 6 点 B、6-7 点 C、78 点 D、89 点9、饮食程度是 A、100%饱感 B、80%饱感 C、70%以下饱感；10、您经常吃隔夜的食物吗A 长期食用放于冰箱的隔夜食物 B 偶尔使食用 C
3、 从不食用11、 您饮食习惯是 A 偏油重口味食物 B 偏咸的食C 偏辛辣食物 D 清淡食物 E 其他 12、 您户外运动、远足或者健身的频率是A 每天 B 每周三四次 C 每周一次 D 偶尔 E 从不13、 您少于运动的原因是A 工作忙 没时间 B 需要照顾家人如老人、孩子等C 懒得动宁愿看电视或上网 D 其他 14、您认为“健康在于运动 ”这句话对吗 A 对 B 不对 C 视情况而定 15、您的运动方式一般是A、跑步 B、游泳 C、太极 D、登山 E、其他16、 您有没有吸烟的习惯 A 有 B 没有17、您的家庭健康知识从何种渠道获得A 生活健康类书籍、杂志或报纸 B 电视或广播类健康节目
4、 C 朋友同事告知D 网络查知 E 咨询医生或其他健康领域的人士18、 您定期体检吗A 定期检查 B 偶尔检查 C 感觉不舒服才去检查 D 从不检查19、 您定期检查的方式是 A 自费检查 B 单位福利 C 其他 20、 您是否有家庭健康档案A 不知道 B 都没有 C 自己有 D 父母有 E 子女有 F 全家人都有21、 您选择家庭健康投资时会包括下列哪些，可多选A 运动健身 B 定期体检 C 购买营养保健品 D 购买健康书籍杂志等 E 购买健康保险 F 家庭医生服务22、 过去一年，您用于家庭健康投资的消费金额大约是您家庭总支出费用的A 、5% 以下； B、5%10% ； C、10%15%
5、；D、15%20%； E、 20%25%； F、25%以上。23、饮酒饮品习惯是a、喜欢饮白酒； B、喜欢喝红酒： c、常喝啤酒； d、饮料当水喝；f、喜欢喝茶；24、您有吃冷饮的习惯吗？ A 经常吃 B 偶尔 C 没有25、您的饮食习惯是： A 水果蔬菜居多 B 肉食居多 C 荤素平均搭配 D、其他26、您的饮食习惯是（可多选）A、口味清淡 B、适中 C、喜欢麻辣口味 D、喜欢味精、鸡精等调味品 27、您的饮食速度是 A、快 B、较快 C、细嚼慢咽28、睡眠情况A 易睡 B 睡着 C 睡得不舒服，易醒； D 失眠； 29、您的睡眠时间是A、9 10 点 B、10-11 点 C、11 12 点 D、其他30、您有中午午休的习惯吗？A、有 B、没有 C、偶尔有 D、其他31、您的睡眠时间规律吗？ A、规律 B、不规律32、您日常中表现最多的情绪是A、开心 B、思考 C、发脾气 D、忧郁 E、哭泣 D、其他33、您每天看电视或手机的时间一般多久？A、0 1 小时 B、1-2 小时 C、23 小时 D、其他34、您所感觉有兴趣的其他问题
