1、1文件编号：南宁市中学生颈椎健康状况调查表尊敬的各位学生朋友：您好！我们想了解一下您的颈椎健康状况和对健康知识的需求，请您认真填写本调查表，以便能客观全面的反映问题的真实情况，从而下一步消除或减轻影响颈椎健康的危险因素，促进大家的身心健康。请在您认为正确的答案前打“” ，填写调查表时请注意调查表上的说明，填完后请检查一遍，以免漏项，谢谢合作！广西中医学院第一附属医院填表日期： 年 月 日A.一般情况A1. 姓名：_ A2. 性别：男 女A3. 出生日期（阳历）： 年 月 日 A4. 就读年级及班级：初中（一年级 二年级 三年级） 高中（一年级 二年级 三年级） A5. 您认为自己的体质如何：非
2、常健康 一般 有点差 很差 不清楚A6. 您去过医院看过病吗：有 无 (如果是“有” ，继续下一选项) 医生认为是什么病：_ _ _B.自觉症状 （请在你认为符合的项目下面打钩）示例 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10去KFC肩背部酸胀不适颈部僵硬 、 不灵活肩背部疼痛上肢麻木或触电感眩 晕感头痛注意力不集中恶 心 、呕 吐心 慌胸 闷走 路 感觉 脚 步不 稳 从 未 偶 然 经 常 持 续说明：偶然-轻 度 或 仅 疲 劳 后 容 易 。经常-姿势稍 长 时 间 即 感 不 适 。持续-每 周 数 次 或 每 天 都 有 ， 影 响 生 活 、 学 习 。症状程度
3、2C.日 常 生 活C1.你 的 枕 头 大 约 有 多 高 ? 没 用 枕 头 12cmC2.你 的 枕 头 软 硬 如 何 ? 柔 软 如 棉 柔 如 海 绵 较 硬 ， 如 沙 袋C3.是 否 曾 经 因 读 书 写 字 或 用 电 脑 而 彻 夜 不 眠 (深 夜 二 点 以 上 )? 从 未 有 很 少 偶 尔 经 常 (每 天 都 是 )C4.你 一 般 习 惯 上 床 睡 眠 的 时 间 ? 晚 上 10 一 11 点 晚 上 11 一 12 点 晚 上 12 点 以 后C5.你 一 般 早 上 习 惯 起 床 的 时 间 ? 6 点 以 前 6 一 7 点 7 一 8 点 8
4、点 以 后C6.你 夏 天 习 惯 吹 着 风 扇 或 空 调 睡 觉 吗 ? 喜 欢 对 着 空 调 或 风 扇 吹 喜 欢 开 着 空 调 或 是 风 扇 ， 但 不 对 着 吹 一 般 不 会 长 时 间 开 空 调 或 吹 风 扇C7.你 睡 眠 质 量 好 吗 ? 容 易 入 睡 不 易 入 睡 易 醒 失 眠C8.你 会 不 会 经 常 感 觉 咽 喉 疼 痛 不 适 ? 从 未 有 感 冒 时 经 常 有 经 常 有 疼 痛 或 不 适 感C9.你 的 生 活 环 境 潮 湿 吗 ? 潮 湿 比 较 潮 湿 不 算 潮 湿 干 燥C10.你 自 觉 学 习 和 生 活 压 力 大
5、 吗 ? 很 大 大 有 点 压 力 没 多 大 压 力 无 压 力 说 不 清 楚D.学 习 习 惯D1.你 平 均 每 天 看 书 的 时 间 多 长 ? 1 一 2 小 时 2 一 4 小 时 4 小 时 以 上D2.每 次 看 书 最 长 持 续 多 长 时 间 不 休 息 ? 1 小 时 以 下 1 一 2 小 时 2 一 3 小 时 3 小 时 以 上D3.你 看 书 时 眼 睛 和 书 本 的 距 离 大 约 是 多 少 ? 15cm 以 下 15 一 25cm 30cm 以 上3D4.你 上 学 的 书 包 重 吗 ？ 不 用 背 包 很 轻 ， 没 感 觉 合 适 稍 重 很
6、 重D5.你 一 般 习 惯 用 哪 种 方 式 背 包 ？ 手 提 手 拉 双 肩 背 包 单 肩 斜 挎 交 换 两 侧 背 包 D6.你 平 均 每 天 用 电 脑 的 时 间 多 长 ? 1 一 2 小 时 2 一 4 小 时 4 小 时 以 上D7.你 的 键 盘 一 般 是 放 在 什 么 地 方 ? 和 显 示 屏 差 不 多 同 一 水 平 与 前 胸 差 不 多 水 平 约 平 腹 水 平D8.你 上 课 ， 看 书 或 是 上 网 时 头 部 姿 态 习 惯 是 怎 样 的 ? 基 本 正 中 扭 向 左 侧 或 右 侧 低 头 仰 头 身 体 扭 转D9.你 上 课 使
7、用 的 课 椅 比 例 感 觉 舒 服 吗 ? 偏 高 偏 低 正 好 合 适 不 清 楚D10.你 近 视 吗 ,戴 多 少 度 的 眼 镜 ? 不 近 视 3OO 度 以 下 300600 度 600 度 以 上E.课 余 活 动E1.你 头 颈 部 有 没 有 受 过 伤 ?如 : 被 直 接 被 击 打 高 处 坠 落 时 头 颈 部 着 地 扭 伤 乘 车 时 曾 一 因 急 刹 车 致 颈 项 疼 痛 、 僵 硬 感 等 不 适 记 不 清 ， 应 该 没 有D2.是 否 常 用 头 球 ， 以 头 顶 撞 足 球 ? 未 有 偶 有 经 常 用D3.你 每 周 大 约 有 多 长 时 间 用 于 体 育 活 动 ? 超 过 10 小 时 5 一 10 小 时 约 每 天 1 小 时 小 于 5 小 时调 查 员 : 日 期 ：
