家庭健康状况调查表 编号： 年 月 日代系与本人关系家庭成员健康情况家庭故去成员情况年龄是否健康患病年龄病名去世年龄患病年龄帮去原因（病名）祖代父系祖父祖母母系外祖父外祖母父代父系父亲叔伯姑叔伯姑叔伯姑叔伯姑叔伯姑叔伯姑母系母亲舅姨舅姨舅姨舅姨舅姨舅姨本代父系堂兄妹堂兄妹堂兄妹堂兄妹母系表兄妹表兄妹表兄妹表兄妹本代兄弟姐妹兄弟姐妹兄弟姐妹兄弟姐妹子代儿女儿女儿女儿女
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