1、神经性吞咽障碍,喉咽部的解剖,正常吞咽的分期,1.口腔前期2.口腔准备期3.口腔期4.咽期5.食管期吞咽各期可以相互重叠或序列发生,一、吞咽障碍定义,吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。,二、吞咽障碍的评估,1.与吞咽有关的临床评估2.与吞咽有关的口颜面的评估3.吞咽功能的评估4.摄食吞咽过程的评估5.吞咽障碍的辅助的检查,正位,侧位,吞咽X线荧光透视检查 (VFSS),电视荧光放射吞咽功能检查是目前公认最全面、可靠、有价值的吞咽功能检查方法被认为是吞咽障碍诊断的“金标准”,准备期、口腔期吞咽困难共同
2、特征： 流涎、食物在患侧面颊堆积或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不当、梗噎或咳嗽伴发征象： 食物经鼻返流、构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失影响因素： 一般影响流质吞咽，或纤维较多的食物（牛肉）半流质和黏稠性食物较易控制，对该期患者较适合,三、吞咽各期的障碍,舌肌无力,舌肌无力，不能将造影剂送入咽部启动吞咽，口内及会厌谷滞留,咽期吞咽困难 最常见的症状:呛咳伴发征象： 食物经鼻返流、误咽、气喘、吞咽启动延迟，咽喉感觉减退或丧失、音质沙哑、呕吐反射减退或消，可伴有构音障碍或弛缓不能。病人主诉： 吞咽时食物堵塞，并能指出颈上部堵塞的部位影响因素： 该期病人进食半流质较易控制，进食流质困难；
3、单纯弛缓不能病人，流质最易控制,喉上抬差，吞咽启动困难，造影剂滞留并穿透，误吸。,食管期吞咽困难病人常主诉吞咽时感觉固体食物被卡住了，并指出部位，但进食流质食物无问题 食管上端括约肌无力，食物粘滞在食道壁上甚至 返流，病人表现为：自觉胸闷不适，烧心。 食管下端括约肌关闭不全会出现胃内容物返流， 可返流至喉部或咽部，出现声音嘶哑，甚至喉痉 挛。少量胃内酸性物质剌激可诱发支气管痉挛， 哮喘。胃内容物返流吸入可致支气管炎、肺炎。,环咽肌失弛缓 -环咽肌开放不全/不能食物梗阻感用力吞咽咽部滞留重复吞咽吞咽不能误吸,环咽肌打开不全，造影剂滞留于咽部。,四、吞咽障碍的治疗,1、代偿方法2、基础训练下颌面部
4、及腮部治疗唇部练习舌部训练腭咽闭合训练咽和喉部功能的训练呼吸训练,软腭的提升 学习吸吮和喉抬高 (吞咽意识强化训练) 冰剌激 咳嗽训练 Mendelsohn手法 Pushing手法 改进吞咽方式,3、吞咽手法治疗, 冰剌激腭弓、软腭、咽后壁及舌后部，同时让患者作空吞咽动作，诱发和强化吞咽反射 练习吞咽12g冰,冰剌激,门德尔松手法 (Mendelsohn Maneuver) 目的:促进喉上抬和改善食管入口和环状咽肌的紧张 适应症:吞咽时喉上抬无力者 方法:治疗师用拇指和食指置 于患者环状软骨下方， 嘱患者作吞咽动作， 同时帮助其喉上抬 并保持数秒,Pushing手法 适应症:声门闭锁不良的患者
5、 方法:患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动或用双手推墙壁（或桌子），同时作发音训练，诱发声门闭锁,声门上吞咽 (Supraglottic Swallow)目的：增加病人气管的保护步骤：1.吸一口气及维持着2.进食一口食物3.吞咽4.呼出口气及咳嗽5.再吞一次6.呼吸,进食的环境患者应在一个安静、明亮的房间中进食，食物放在患者前面的桌面上，食物的颜色和味道可增加食欲。 正确的进食姿势仰卧位：患者取躯干30仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩用枕头垫起，护理人员位于患者的健侧，食物最好可放在一个横过床上的可调节桌子上。坐位：患者端坐于桌前，躯干伸直，头颈部处于竖直位，患侧手放于前面的桌子上。,4、直接训
6、练,仰卧位的正确进食姿势,躯干30仰卧位，头部前屈,食物的选择食物的密度应均一，有适当的粘性，不易松散且容易变形，开始以半流质为宜，还应兼顾其色香味。可用凝固粉或藕粉来将食物和水调成不同粘稠度。,食物的量及进食的速度减少每次吞咽的量，刚开始时约35ml,以后酌情增加；并减慢进食的速度。口腔卫生应特别注意口腔卫生，每次进食后应清洁牙齿和口腔，教会或帮助患者刷牙。观察患者有无发热、呼吸、咳痰、夜间咳嗽等情况，并记录患者经口摄取食物的次数和总量。,改进吞咽方式具体根据吞咽造影等检查来确定,1、用力吞咽及干吞多次干吞，可清净少量剩余在咽喉的食物2、交互吞咽：剌激诱发吞咽反射，去除咽部残留食物，每次进食
7、吞咽后饮极少量的水(12ml)。3、仰头吞咽: 适用于口内传输失效的患者，利用重力使之移动。,4、转头吞咽： 适用于环咽段功能紊乱的患者，头旋转，牵拉环状软骨自后咽壁向外，减少环咽段的静止压。 吞咽时，头部转向患侧适用于一侧咽轻瘫的患者，头部转向患侧向甲状软骨施压，促使声带接近，可消除病侧的食团通道，使食团移向较强侧 5、点头式吞咽 去除残留在会厌谷的食物 每次吞咽食物后，先颈部后屈，然后颈部尽量前屈，同时作空吞咽动作。,颈部后屈使会厌谷变小，残留食物被挤出,6.侧方吞咽 去除残留在梨状隐窝的食物每次吞咽食物后，头颈部向两侧作侧屈或转动,颈部侧屈或转动，会使同侧梨状隐窝变窄，挤出残留食物；同时
8、另一侧梨状隐窝变浅，咽部产生高效的蠕动式运动，去除残留物。,呛咳的处理 腰、颈弯曲，身体前倾，下颌低向前胸,并咳嗽 治疗师在患者肩胛骨之间快速连续拍击,海姆利克 （ Heimlich ）操作法: 患者弯腰低头，治疗师站在患者背后，将双臂绕过其胸廓下，双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生的一股气流经过会厌，可“吹”出阻塞物,5、咽部肌肉电刺激6、球囊扩张7、针灸治疗8、药物治疗9、手术治疗,病例分析,病史： 患者许振林，男，48岁，因“脑出血后言语不能，吞咽功能障碍4月余”入院，患者于2011年10月22日无明显诱因突发意识障碍，无呕吐，无大小便失禁，立即被家人送入医院，头CT示：
9、左侧脑出血，给予对症治疗（具体用药不详），约10天左右清醒，出现吞咽障碍，言语不能，饮水呛咳，给予康复治疗，针灸治疗五月有余仍有吞咽障碍，言语不能，为进一步治疗来我科康复查体： 左侧肌力3级，右侧肌力4级，左上肢肌张力较高，其余肢体肌张力正常，腱反射减弱，病理征未引出，皮肤感觉无明显异常。神清，言语不能，张口受限，伸舌困难，吞咽不能，左侧肌力3级，右侧肌力4级，左上肢肌张力较高，其余肢体肌张力正常，腱反射减弱，病理征未引出； 确定诊断：脑出血恢复期，言语障碍，吞咽障碍，左侧偏病情分析：患者脑出血面积较大，由于2008年曾患脑出血，以致双侧基底节损伤， 言语障碍及吞咽障碍完全，而且患病时间较长，预后较差，目前给予吞咽功能训练，物理治疗，营养神经，对症治疗。诊疗计划：1、完善相关检查 2、言语训练，吞咽功能训练 3、营养神经，对症治疗,
