1、附录一 尿失禁护理评估表医院： 住院号： 姓名： 性别：年龄： 科室： 床号： 日期：个人状况婚姻状况： 单身 已婚 寡妇鳏夫 离婚 分居体重：B.社会背景居住情况：职业：教育背景：厕所位置： 室内 室外入厕通道 没有问题 太远 厕所坐位太低 无隐私C身体评估移动能力： 活动自如 行走需要帮助 部分 卧床洗澡 穿衣 如厕 转移功能性活动的依赖 大小便的控制 进食发病前的状况： ：精神状况： 正常 损害沟通：视力： 正常 弱视（左右） 失明听力 正常 听力差（左右） 失聪 言语： 清晰 含糊不清 缺损 哑： 本次入院诊断：既往史疾病史：手术史：孕产史孕次： 产次： 超重儿（磅）： 绝经年龄：.
2、现在所服用的药物：G泌尿系症状现存的问题：症状持续时间：泌尿系的症状和体征：排尿次数 白天： 夜间：排尿量 ml/分钟 最大 ml失禁频率： 次/白天 次/每夜次/每周 次/月几滴 湿透尿片 湿透内裤失禁量：持续滴尿 湿透衣服能够忍耐的时间（分钟） 0 1 5 10：尿急： 有 无排尿困难： 有 无排尿迟缓： 有 无血尿： 有 无尿异味： 有 无尿道感染： 有 无膀胱意识： 有 无尿流： 好 弱 间断咳嗽 喷嚏 大笑 提举重物漏尿的因素：站起 弯身 其它使用的失禁用具：H：排便症状频率： 规律 不规律正常的模式：性状： 柔软 成形 腹泻 坚硬便秘： 有 无经直肠出血： 有 无控制情况： 随意
3、不随意I液体摄入 每天摄水量（杯）：J对失禁的态度窘迫 否认 焦虑 矛盾愤怒 积极的态度 消极的态度K体格检查腹部：皮肤情况：直肠肌力 有 无直肠：大便阻塞 有 无支撑感觉; 有 无脱垂 萎缩性阴道炎 正常阴道：骨盆底肌评级： 0 1 2 3 4 5鉴别诊断：L管理计划排尿记录表膀胱再训练骨盆底肌训练间歇导尿留置尿管用具帮助饮食液体摄入大便护理皮肤护理转介做其它治疗药物其它:评估者： 签名：附 录 二 膀 胱 排 尿 记 录 表 日 期 日 期 日 期 时 间 遗 小 便 干 爽 容 量 备 注 遗 小 便 干 爽 容 量 备 注 遗 小 便 干 爽 容 量 备 注 凌晨 12时 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 下午 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 总结 指 引 1此 表 格 用 作 记 录 24小 时 之 小 便 情 况 2 如 遗 小 便 ： 量 小 （ 湿 内 裤 ， 湿 片 ） ： 量 中 等 （ 湿 裤 子 ） ： 量 多 （ 湿 床 单 ， 地 面 ） 干 爽 使 用 （ /） 3 有 关 失 禁 之 特 别 原 因 请 列 明 于 备 注 栏 内
