1、细菌性痢疾,高 蕾,Bacillary dysentery,长春中医药大学附属医院肝脾胃病科 ,何谓痢疾？,痢疾是一种古老传染病 黄帝内经素问和伤寒论已有相关记载 明代的景岳全书说之甚详：“痢疾即经所谓肠澼，古今方书因其闭滞下利，故又称为滞下，其所下者，或赤或白，或脓或血，有痛者，有不痛者，有里急后重者，有呕吐者，有呕恶胀满者，有噤口不食者，有寒热往来者，态度多端。”,国外Hippocrates (公元前4世纪)将腹痛、腹泻及脓血便患者称为“痢疾”。Shiga在1897年分离出志贺痢疾杆菌历史上，“痢疾”一词曾包括现在的“阿米巴痢疾”和“细菌性痢疾”。直至19世纪末到20世纪初，溶组织内阿米巴
2、和志贺菌相继被发现，才使这两种疾病得以彻底分开。2001年，我国科学家在国际上率先完成福氏志贺菌全基因组精细测序，对促进相关疾病致病机制的认识及药物疫苗的研发意义重大。,概 述,简称菌痢 由志贺菌属（Genus Shigellare 痢疾杆菌）引起的肠道传染病。 主要通过消化道传播，终年散发，夏秋季可引起流行。 临床表现：以畏寒发热、腹痛、腹泻、里急后重感及排粘液脓血便为特征。 严重者可发生休克和（或）中毒性脑病。 病理变化：直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主。 仅次于病毒性肝炎和结核病的重要的法定传染病。属乙类传染病。,由于痢疾杆菌各组及各血清型之间无交叉免疫，且病后免疫力差，故可反复感染。一般
3、为急性，少数迁延成慢性。,病原学,痢疾杆菌对抗药物产生耐药性 ，耐药性产生是与染色体基因突变和R质粒（亦称R因子）在同属种间、异属种间不断相互传递有关。,R质粒使细菌特异酶 抗菌药物失效 。当微量诱导物（少量抗菌药物）存在时即可产生大量特异酶，增加细菌耐药性，为此，临床应用抗生素必须足量，切忌少量或局部使用抗菌药物，以防耐药菌株产生。,病原分型,重要毒素,流行病学,病从口入,苍蝇污染食品,我国痢疾往年疫情,痢疾与季节,发病机制,痢疾杆菌致病必须具备3个条件：1.吸附： 介导细菌吸附的光滑型脂多糖O抗原2.繁殖： 侵袭上皮细胞并在其中繁殖的能力3.毒素：侵袭、繁殖后可产生毒素,细菌侵入,志贺菌进
4、入机体后是否发病，取决于,病理解剖,临床表现,潜伏期多数为1-4天；短者可为数小时，长者可达7天。潜伏期长短和临床表现轻重的决定因素：1）被感染者的年龄、免疫抵抗力2）感染志贺菌数量、菌型和毒力A群：引起者症状重，表现典型；D群：引起者症状较轻，不典型；B群：感染排菌时间长，易转变为慢性。,急性菌痢临床表现,中毒性菌痢分型,慢性菌痢,实验室检查,并发症和后遗症都少见。 1、菌血症 多发生于营养不良儿童，症状重，病死率高。2、溶血性尿毒综合征一种严重的并发症。原因不明，可能与内毒血症、细胞毒素、免疫复合物沉积等因素有关。常因突然出现血红蛋白尿（尿呈酱油色）而被发现，表现为进行性溶血性贫血及DIC
5、；急性肾功能衰竭；皮质激素治疗有效。 3、关节炎急性期或恢复期偶尔并发大关节的渗出性关节炎，变态反应所致，激素治疗有效。4、瑞特(Reiter )综合征5、神经系统后遗症：耳聋、失语及肢体瘫痪等症状。外毒素是志贺菌毒素基因的编码蛋白，它能不可逆性抑制蛋白质合成，从而导致上皮细胞损伤，可引起出血性结肠炎和溶血性尿毒综合征。,诊 断,夏秋季发病 不洁饮食史 菌痢病人接触史 临床表现 急性期表现：发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便，左下腹有明显压痛。 慢性菌痢：有急性菌痢史，病程超过2个月未愈。 中毒性菌痢：以儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍、及呼吸、循环衰竭。胃肠道症状轻微，甚至无腹痛、腹泻，
6、需盐水灌肠或肛拭子行粪便检查。 辅助检查 粪便镜检可见大量白细胞、脓细胞及红细胞。确诊有赖于粪便培养出志贺菌。,乙状结肠镜检查：a、急性期可见肠粘膜明显充血、高度水肿、点片状出血、糜烂、溃疡，大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变。b、慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，血管纹理不清，呈苍白肥厚状，有时可见息肉或瘢痕等改变。,鉴别诊断,急性菌痢（普通型）与细菌性食物中毒(胃肠型) 后者主要特点：表现为急性胃肠炎， 潜伏期短，同进食者短期内集体发病。,急性菌痢（普通型）与小儿肠套叠后者四大主要表现：1、腹痛（阵发性哭闹）2、呕吐3、腹部包块4、血便（果酱样）,中毒型菌痢与流行性乙型脑炎相同点：多发于夏秋
7、季，且有高热、惊厥、昏迷 后者特点：有更严格的季节性和流行性;起病不如前者急骤，进展相对较缓;休克极少见，以意识障碍为主；脑脊液异常，蛋白与白细胞增加；脑脊液中乙型脑炎的特异性IgM阳性;大便无异常。,中毒性菌痢：（一）高热惊厥 此症多见婴幼儿，既往多有高热惊厥且反复发作史，一经退热处理后惊厥即随之消退。 （二）中毒性肺炎 多有受凉史，多伴感染性休克肺炎症状与体征，出现较早，胸部X光片提示肺部感染证据。粪便（包括肛试）检查无特殊发现。 （三）脑型疟疾 来自疫区，结合发病季节，以间歇性突发性发冷、发热、出汗后退热的临床特征，血片或骨髓片中找到疟原虫可确诊。 （四）脱水性休克 主要因频繁吐泻史所致
8、低血容量性休克。先有脱水，后发生休克。 （五）重度中暑 有高温接触史。肛温超高热，皮肤灼热无汗，可伴抽搐、昏迷等神经系统症状，但无定位体征。外周血象、粪便与脑脊液检查无异常。,3.慢性菌痢 需与以下疾病鉴别。（）结肠癌及直肠癌 此类病人继发肠道感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便，但常伴进行性消瘦。肛诊、乙状结肠镜、纤维结肠镜等有助于鉴别。（）慢性血吸虫病 亦可有腹泻及脓血便。但有血吸虫疫水接触史，肝脾肿大，大便孵化沉淀检查或直肠粘膜活检可有阳性发现。（）克罗恩病 为自身免疫性疾病，病程长，粪便培养无致病菌生长，抗菌治疗无效。乙状结肠镜或纤维结肠镜检查可见肠粘膜脆弱易出血，有散在溃疡。,极少数危重患
9、者因脑组织损伤严重，可发生中毒性脑病，与此同时遗不同程度的神经精神症状。,菌痢治疗,治疗原则：应根据临床类型制定 （1）普通型：积极抗菌治疗，做好一般对症治疗 （2）中毒性：积极对症治疗，兼顾病原治疗 （3）慢 性：一般治疗与抗菌治疗并重,一、一般疗法 消化道隔离至临床症状消失，大便培养连续2次阴性。 毒血症状重者必卧床休息。 饮食以流食为主，少渣易消化饮食。,二、抗菌治疗 轻型菌痢患者休息、对症、和医学观察的条件下可不用抗菌药物 严重病例如出血性腹泻等则需应用抗生素 应根据当地流行菌株药敏试验或大便培养的结果进行选择 抗生素的疗程3-5天,由于耐药菌株，最好应用2种抗菌药物，可酌情选用下列各
10、种药物：1）喹诺酮类：组织渗透性强，少有耐药产生。首选。疗程35日。作用于细菌DNA旋转酶，干扰DNA合成。较强杀菌活性，抗菌谱广；口服吸收完全，体内分布广；副作用轻微，成人菌痢的首选。孕妇、儿童及哺乳期妇女不宜使用。,第三代头孢菌素类 对革兰氏阴性菌有更强大的抗菌活性；对-内酰胺酶高度稳定；副作用少，基本无肾毒性；主要经静脉使用，可发生过敏反应。,复方磺胺甲基异恶唑叶酸代谢双重遭到阻断； 抗菌谱广，对痢疾杆菌有良好抗菌活性； 口服吸收完全，血浓度高； 有严重肝病、肾病、磺胺过敏及白细胞减少症者忌用。 近年来耐药菌已见增多。其他：庆大霉素、黄连素、阿奇霉素、匹美西林等。,三、对症治疗 口服补液
11、ORS静脉补液高热以物理降温为主，必要时使用退热药 毒血症状严重者，在强有力抗菌治疗基础上，可以给予小剂量肾上腺皮质激素。 腹痛剧烈者可用颠茄片或者阿托品。,采用全身与局部治疗相结合的治疗原则。,1、一般治疗：注意生活节律，避免劳累、着凉。饮食：选用易消化吸收的食物，忌食生冷、油腻及刺激性食物，不暴饮暴食。积极治疗并存的慢性消化道疾病和肠道寄生虫病。 2、病原治疗：根据粪便培养药敏结果选用抗菌药物，联合或交替用药23疗程，每疗程1014天。久治不愈者可作保留灌肠治疗，可选用5%10%大蒜液，0.5%1%阿米卡星溶液，1%新霉素等，灌肠液200ml，加泼尼松20mg，0.25%普鲁卡因10ml，
12、每晚一次，1014天一疗程。 3、对症治疗：肠功能紊乱用镇静或解痉药物，如异丙嗪、复方苯乙哌啶等。有菌群失调者可用微生态制剂。,中毒型菌痢,一、对症治疗1、降温止惊2、休克型治疗扩容纠酸 血管活性药（改善微循环） 保护重要脏器短期使用肾上腺皮质激素3、脑型的治疗降颅压改善微循环 皮质激素防治呼衰二、抗菌治疗：选用有效药物静脉滴注，联合用药。儿童选用头孢曲松、头孢噻肟等三代头孢菌素，成人可选用喹诺酮类。,菌痢的预防,患者，男，19岁。因腹痛、腹泻、粘液脓血便1天就诊。 患者急性起病，发病前2天曾在外吃海虾等食物。1天前突然畏寒、高热、继之出现腹痛、腹泻，初为稀便，后转为粘液脓血便，大便已解十余次
13、，每次量不多，腹泻前均有腹痛。病后感头晕、乏力、食欲下降、恶心、欲吐。 体格检查：T:39.4，血压、脉搏正常、无明显脱水貌，神志清，心肺无异常发现，左下腹有压痛。肠鸣音亢进。 实验室检查：血常规：WBC13.6109/L，N 0.92，粪便检查：外观粘液血便，镜检见脓细胞（）、白细胞（ ）、红细胞（）。,问题 1.该患者诊断是什么病？临床类型属于哪一型？ 2.为确诊还要进行什么检查？标本的采集有什么要求？ 3.该患者应如何进行治疗？,病例,1.该患者发病前2天曾在外吃海虾等食物。 2.起病急，畏寒、高热伴腹痛、腹泻，解粘液脓血便，有里急后重，腹部一痛即泻，大便次数多而量少。 3. T:39.
14、4，血压、脉搏正常，左下腹有压痛。肠鸣音亢进。 4.血常规：WBC13.6109/L，N 0.92，粪便检查：外观粘液血便，镜检见脓细胞（）、白细胞（ ）、红细胞（）。 初步诊断：急性细菌性痢疾普通型，进一步粪便培养后可确诊。标本采集要在用抗菌药物之前，取新鲜脓血部分及时送检。,患者，男，30岁，建筑工人。 入院前2h进中餐，进食后约半小时，患者出现头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、面色及指甲发绀，2h后来我院，询问病史，特别强调近期饮食情况，患者否认有不洁饮食史，且自述发病前在家里进食面条3两。患者平素体健，从事体力劳动。,入院查体:急性危重病容，全身严重青紫，皮肤湿冷、神清合作;T36.
15、2，P118次/min，R24次/min，BP45/30mmHg，全身皮肤、粘膜无瘀点、瘀癍，皮肤弹性减弱，双瞳等大、等圆，对光反射灵敏。颈软、双肺呼吸音清晰，心率88次/min，心律整齐，心音有力，各瓣膜区无杂音，腹部平坦、柔软，右下腹有压痛，肝脾未扪及，肠鸣活跃，紫绀表现为全身性，以唇及指（趾）端极明显，肢端冷，生理反射存在，病理反射未引出。 血常规Hb145g/L，白细胞15.410 9 /L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14，大便检验发现脓血便粘液（+），白细胞（+）、脓细胞（+）、红细胞（+）。,当时根据上述检查结果及表现诊断为中毒性菌痢并感染性休克。 故立即给予扩张血容量，纠正
16、酸中毒，抗感染，使用血管活性药，并给氧气吸入等综合治疗 患者病情不见好转，全身紫绀逐渐加重，血压下降为38/15mmHg，神智不清，呼吸困难，病情危重。后经再次追问病史，其家属告知，在吃面条的同时，进食腌菜。,诊断考虑为亚硝酸盐中毒。故立即加用了亚甲蓝及维生素C治疗，半小时后，患者上述症状缓解，后仍予抗感染等治疗1周后，患者痊愈出院。,临床上对于某些病例能确诊为某一疾病，而治疗又无效时，应考虑是否有合并其他疾病，同时，该并发症是现阶段的主要矛盾；对于有严重紫绀与呼吸困难不相吻合时，要考虑亚硝酸盐中毒的可能，详细询问饮食情况，以免误诊；要对患者加强食品卫生“五四制”方面的宣传，尽量避免食物中毒事件的发生，确保群众生命安全。,
