1、腹水,(Ascites),解放军第180医院药学科消化学习小组 张 海（制）,授课人：张 海,,定义,正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml)，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200m1时称为腹水，为常见的临床体征。当积液超过1000ml时，临床上叩诊有移动性浊音，有重要诊断意义。少量腹水可借助B超或CT检出,?,临床诊断指南300ml为腹水 诊断学7版浆膜腔积液，腹腔液200ml为腹水,,腹水流行病学,腹水是多种疾病的临床表现之一，常见的病因有肝病、肿瘤和腹膜炎等。美国有资料统计约80%的腹水患者由肝硬化引起，北京协和医院总结1981-19
2、90年10年内科住院腹水病人中肝硬化占42.4%，肿瘤占25.9%，结核性腹膜炎占21.8%，其它原因者占9.8%。,,按病理及发病机理可分为,非肝硬化性 腹水,肝硬化性 腹水,腹水分类,?,,门脉高压与水钠潴留：单纯门脉高压很 少形成腹水，肝硬化时形成腹水与水钠潴留 有关。传统的“灌流不足（underfill）”学 说认为腹水的形成造成有效血容量不足，使 肾脏保钠作用增强，引起水钠潴留,低蛋白血症：肝硬化患者肝功能损害 使合成白蛋白的能力降低，血浆白蛋白 是维持血浆胶体渗透压的主要因素。,醛固酮灭活不足,肝硬化性腹水,发病机理,,恶性肿瘤：许多肿瘤都 可出现腹水，腹水的形 成与肿瘤发生部位有
3、关。,心力衰竭：高排血量和低排血量心衰都可引起有效血容量减低 ，继之引起抗利尿激素、肾素-醛固酮及交感神经系统活性增加， 使肾脏水钠重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水。,化学性腹膜炎：创伤、炎症 及肿瘤等病因致血液、胆汁、 胰液和肠液漏入腹腔形成腹水。,结核性腹膜炎：其腹水形 成原因是腹膜炎性渗出及结 核结节压迫血管、淋巴管。,其它：可引起腹水的疾病还 有慢性肾病、自身免疫病、腹 膜寄生虫、霉菌性感染、粘液 性水肿等。,发病机理,非肝硬化性腹水,,腹水常见症状有腹胀、纳差、恶心等,合并感染时可出现发热、腹痛,大量腹水常出现腹部 压迫感、呼吸困难,还可并发腹壁疝、胸水 （最常见于右侧）,临床表现,
4、,特殊检查,诊断性腹水穿刺,体格检查,诊断方法,,体格检查,根据病史、体征是确定腹水简单有效的方法，移动性浊音是腹水的特征性表现，表明腹水量达1500ml以上，大量腹水还可出现腹部液波震颤。如腹水量少，患者膝胸位，用搔弹音检查“水坑征”，如果体格检查不能检出，可行B超检查，能检出约100ml的腹水，同时还能发现腹腔其它病变。另外，应注意肠道积气、积液、卵巢肿物、腹壁脂肪较厚等也可表现为腹部膨隆，应予鉴别。,,诊断性腹水穿刺,腹腔穿刺和腹水分析 是腹水病因诊断最快速有效的方法,,诊断性腹穿对腹水的诊断非常必要，有时甚至需反复进行。该方法安全，肝硬化患者凝血功能减低并不是禁忌症。腹穿的主要并发症是
5、出血和肠穿孔，操作熟练可减少并发症的发生。穿刺部位应选腹部叩诊浊音区，可在超声引导下进行定位穿刺。,腹腔穿刺,,腹水检查腹水外观：腹水中白细胞计数少、蛋白含量低时为无色或淡黄色清亮透明的液体，随白细胞数增多和蛋白含量增加，腹水变混浊；红细胞计数在10109/L时为粉红色，达20109/L时为红色，即所谓血性腹水 细胞计数：未出现并发症的肝硬化腹水白细胞计数一般低于0.5109/L。在0.25109/L以下。PMN0.25109/L，且没有腹腔内感染源存在的证据，则可诊断自发性腹膜炎（SBP）。肿瘤性腹水或结核性腹膜炎时，白细胞数升高的同时淋巴细胞占优势。 蛋白定量：传统的腹水常规检测包括比重、
6、蛋白定性定量、细胞计数和分类，并据此将腹水分为渗出液和漏出液。漏出液一般淡黄清亮，比重小于1.018，Rivalta反应阴性，蛋白定量低于25g/L，细胞计数小于0.1109/L，多见于肝硬化和心肾功能不全性腹水。渗出液常混浊或脓性，比重大于1.018，Rivalta反应阳性，蛋白定量高于25g/L，细胞计数在0.5109/L以上，多见于感染和肿瘤所致腹水。,,腹水检查Hoefs提出血清-腹水蛋白浓度梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient，SAAG）的概念，即同时检测血清白蛋白与腹水白蛋白之间的差值。SAAG与门脉压力呈正相关，当SAAG11g/L时，诊断门脉高压的
7、准确率达97%，SAAG将腹水分为以肝硬化为主的高蛋白浓度梯度腹水和以恶性肿瘤为主的低蛋白浓度梯度腹水。SAAG对腹水病因诊断准确性远远优于传统渗漏概念。 血清葡萄糖与腹水葡萄糖含量应相等。当细菌感染时，由于白细胞和细菌的消耗，可使腹水葡萄糖含量下降。 LDH：无并发症时肝硬化腹水LDH浓度仅为血清的一半，当并发原发性腹膜炎时，腹水与血清的LDH比值可达1.0左右。在继发性腹膜炎的腹水中LDH水平更高，其腹水具有2项以下特征：总蛋白含量10g/L；葡萄糖含量50mg/dl(2.8mmol/L)；腹水LDH高于血清正常高限 淀粉酶：通常腹水淀粉酶含量仅为血清的一半，而胰性腹水淀粉酶水平可显著升高
8、 60%,,腹水检查甘油三脂：乳糜腹水外观多数白色浑浊，乳糜试验阳性，甘油三脂浓度大于2.26mmol/L，有的甚至高达11.3mmol/L胆红素：深棕色腹水检测胆红素浓度，如浓度高于6mg/dl或高于血清浓度，提示胆汁性腹水腹水培养：腹水培养阳性对感染性腹膜炎有确诊意义并能指导治疗。SBP为单微生物性和低病菌浓度，故敏感性较低。对结核性腹膜炎腹水直接涂片查分枝杆菌极少有阳性发现，腹水培养可获半数阳性结果。DNA探针技术很有发展前途革兰氏染色：只有当细菌浓度达10000/ml以上时才能检出，对继发性腹膜炎可有帮助细胞学检查：对恶性腹水做肿瘤脱落细胞检查非常经济、快速、可靠，诊断敏感性为60%,
9、,经典的漏出液与渗出液的比较,,根据血清-腹水蛋白浓度梯度的腹水分类,,超声：不仅可确定有无腹水，B 超引导下穿刺，还可了解腹腔和盆 腔病变,CT/MRI：对于恶性腹水患者可 了解肿瘤病变的部位、大小,腹腔镜：对鉴别诊断困难者可行 腹腔镜检查，直接了解病变部位， 同时可行活检进行病理学检查,淋巴显像：判定淋巴液回流受 阻和渗漏的部位及淋巴结功能破坏 的情况,特殊检查,,腹水的治疗原则,病因治疗：腹水的治疗首先是针对病因治疗原发病，如肝硬化腹水应改善肝功能，缓解门脉高压等；恶性肿瘤引起的腹水应尽可能手术根治肿瘤或积极化疗；结核性腹膜炎应给予有效的抗痨治疗。一般治疗：注意休息，补充营养，限制钠盐摄
10、入，一般应少于2g/天利尿剂应用：治疗腹水的重要措施，但利尿同时应注意适当补钾，维持水电解质平衡。口服安体舒通100mg/日加速尿40mg/日，按此比例应用利尿剂通常可保持血钾正常。补充白蛋白：提高血浆渗透压，在放腹水后尤其应注意补充。约10%的肝硬化腹水为难治性腹水，可采用以下治疗,,大量放腹水：大量腹水可引起患者呼吸困难，也容易引起各种并发症，对难治性腹水和张力性腹水，大量放腹水（每日放腹水4-6 L）可迅速缓解患者症状，且不像过去认为会对血流动力学造成不利影响，对肝硬化患者同样适用腹水回输：抽出腹水经超滤后回输，一方面可以减轻腹压，减少蛋白丢失，另一方面，腹水中含有利钠激素，回输体循环可
11、产生生理效应。经颈静脉肝内门体分流（Tansjugular Intrahapatic Portasystemic Shunt，TIPS）：近期疗效较好，能迅速有效降低门静脉压力，但对TIPS治疗难治性腹水的价值及地位尚需进行观察。肝移植：肝硬化性难治性腹水最有效的治疗是肝移植。难治性腹水内科治疗1年生存率仅为25%，肝移植可使生存率提高3倍。,腹水的治疗原则,,尿钠排泄低于20mmol/ 24h,肌酐清除率下降到 2050ml/mi n,对醛固酮和襻利尿剂的利尿、利钠作用产生耐受,经限制水钠摄入、应用大剂量利尿剂等严格内科治疗后腹水无明显减少,关于难治性腹水,顽固性腹水,（抗利尿性腹水）,肝硬
12、化腹水患者,,顽固性腹水的合并症,未严格限制水钠摄入和/或利尿剂使用不当所造成的水电解质紊乱 自发性细菌性腹膜炎可达10-25% 临床不典型 腹水介于渗出液与漏出液之间 腹水培养阳性 大剂量强效抗G-杆菌药可恢复对利尿剂反应 原发性肝癌,,顽固性腹水的治疗,治疗目的：缓慢逐渐体重下降、不伴副反应 治疗目标：体重下降1 磅/日，伴有周围水肿的腹水病人，可耐受体重下降近3 磅/ 日而无副作用 治疗方法 绝对卧床休息：腹水患者卧位时增加肾钠排泄和利尿作用，有效血容量、尿钠量及肌酐清除率均明显增加，血浆肾素-血管紧张素-醛固酮均下降 良好营养及禁酒、低钠饮食：强调良好营养及禁酒、低钠饮食（2g/d）的
13、重要性，有严重低钠血症（血清钠125mEq/l）的患者不必限水，对多数限钠治疗体重仍继续增长的患者才考虑用利尿剂 胰高糖素和胰岛素：胰高糖素和胰岛素具有营养肝脏，促进肝组织再生的作用。胰高糖素增加肝脏及门脉系统血流量还可以明显增加肾小球滤过率 补充白蛋白和支链氨基酸：支链氨基酸在肌肉内进行分解供给能量，促进人体蛋白合成及抑制分解，增加血浆渗透压，有利于腹水重吸收,,顽固性腹水的治疗,扩容加利尿：扩容提高胶体渗透压，增加有效血浆容量，改善肾血流量与肾小球滤过率，恢复对利尿剂治疗的敏感性，使腹水暂时缓解。给予白蛋白20-60g或血浆200-400ml，在扩容基础上同时应用利尿剂 对利尿剂治疗无效的腹水处理方法 10-20%的病人对卧床、限钠及利尿治疗无效，这些病人适用于以下侵入性方法 穿刺大量放腹水（LVP）：目前认为放腹水是治疗肝硬化腹水快速、安全有效的方法。腹腔穿刺放腹水法比用利尿药更安全、经济，不增加SBP近期或远期发病率 腹水超滤回输：腹水体外超滤浓缩后再输入与LVP并补白蛋白比较研究证实，前者成本-效益较高而安全性、效果及存活率相似 腹腔静脉分流（PVS） 经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 肝移植,,Thank You !,
