1、 申请号：申请日期：母婴保健技术服务执业许可延续申请书申请单位（公章）填表日期 年 月 日云南省卫生和计划生育委员会制- 2 -填 表 说 明1 、 本 申请表用于母婴保健技术服务执业许可延续申请；2、 本 申请表可从云南卫生监督信息网上下载使用；网址：http：/ 3、 填 写 本 表 前 ， 请 认 真 阅 读 有 关 法 规 、 申 报 指 南 与 受 理 规定 ， 未 按 要 求 提 供 申 报 材 料 的 ， 将 不 予 受 理 ；4、 本 表 封 面 “申 请 单 位 ”处 须 加 盖 单 位 公 章 ；5、“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门（省卫生厅直属医疗保健机构此栏
2、可不填写）；6、 填 写 本 表 须 用 钢 笔 、 碳 素 笔 或 电 脑 打 印 ， 要 求 书 写 工 整 、清 楚 ， 文 字 要 完 整 、 简 练 ， 不 得 涂 改 ， 空 格 处 以 “无 ”字 填写 ； 7、 本 表 一 式 一 份 ， 下 载 时 双面打印。- 3 -医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级： 级 等登记号 机构性质所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ）隶属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇
3、）属（8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员 （ ）机构地址电话 传真 邮政编码 姓 名 性别 男女 姓 名 性 别 男女出生年月 专业 出生年月 专 业职 务 职称 职 务 职 称法定代表人最高学历主要负责人最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床 位 数开展项目： 婚前医学检查 助产 产前诊断 遗传病诊断 终止妊娠 结扎手术- 4 -人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 妇女保健科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 儿童保健科主任
4、医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 婚检专科女 男 女 男 女 男 女 男 女 男主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士妇产科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 儿科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 遗传科室主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 泌尿专科主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验员检验科主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员医技科室主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护士 护理员护理专业- 5 -母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有（数）（1）妇科
5、检查台、检查床 （1）型超声诊断仪 （2）男、女婚检常规器械 （2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计 （3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和光机辅助设备 （4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它 （5）自动纯水蒸镏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备 有（数） （6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜 （7）大容量普通、台式高速离心机 （2）负压吸引器、冲洗设备 （8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯 （9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂 （10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品 （11）普通天平、分析天平（6）手术包 （12）热循
6、环仪、液体混合器（7）供备、配血、输血设备 （13）磁力加热搅拌器、酚蒸镏器（8）供氧、抢救监护设备 （14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅） （15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施 （16）酶标仪、同位素检测仪设备项目名称（11）转送危、重病人设备 （17）其它 注：栏目不够请另附页。- 6 -提交资料和上级主管部门意见申请需提供资料清单申请需附资料（请在所提供资料的内打“” ） 1母婴保健技术服务执业许可延续申请书； 2.医疗机构执业许可证正、副本复印件； 母婴保健技术服务执业许可证正、副本原件； 4. 母婴保健专项技术服务医务人员名单（姓名、性别、年龄、学历
7、、职称、科室、从事专业时间） ； 5. 母婴保健专项技术服务人员的母婴保健技术考核合格证复印件） ； 6. 未按期延续须提交情况说明； 7. 母婴保健专项技术服务现场审查表。以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。保 证 书本医疗机构所提供的申报材料均真实、合法。如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。法定代表人（签名） 医疗机构（公章）年 月 日 年 月 日 上 级主 管部 门签 署意 见（公章）年 月 日 - 7 -核准登记事项登记号（医疗机构）：发证日期：有效期： 年 月 日 至 年 月 日医疗保健机构类别： 名 称：地 址： 邮 编：法定代表人（主要负责人）： 所有制形式：服务对象：服务方式：核准专项技术服务许可项目：- 8 -
