1、 食 品 经 营 许 可 证 延 续 申 请 书申请者名称（盖章或签字）：临清市 xxx 婴幼儿用品店申请日期： x 年 x 月 x 日 食 品 经 营 许 可 证 延 续 申 请 表许可证编号 JY237158100XXXXX社会信用代码（身份证号码） 92371581XXX经营者名称 临清市 xxx 婴幼儿用品店住 所 X 市 X 县 X 乡（镇/街道） X 路 X 门牌号码经营场所 X 市 X 县 X 乡（镇/街道） X 路 X 门牌号码仓库地址 X 市 X 县 X 乡（镇/街道） X 路 X 门牌号码主体业态食品销售经营者 餐饮服务经营者 单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开
2、展网络经营，请填写：网站地址 ，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2.中央厨房：有，无；3.集体用餐配送单位：是，否；4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。原核准内容经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售 5. 热食类食品制
3、售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 自制饮品制售10. 其他类食品制售 备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是， 否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是，否有效期至 X 年 X 月 X 日发证机关 临清市食品药品监督管理局经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它申请副本数（份） 1职工人数（人） x应体检人数（人） x 邮政编码 252600食品经营者基本信息经营条件有无变化 无有 （另附变化情况说明材料）保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任
4、，并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。申请人签字（盖章）：xxx 指定代表或委托代理人签字：x 年 x 月 x 日 年 月 日法 定 代 表 人 （ 负 责 人 ） 情 况 登 记 表姓 名 xxx 性 别 x民 族 x 职 务 x证件类型 身份证 证件号 371581xxxxxxxxxxxx固定电话 8xxxxxx 移动电话 139xxxxxxxx法定代表人（负责人）签字： x 年 x 月 x 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明） ，并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可
5、机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主 管 人 员 和 食 品 安 全管 理 人 员 所 在 的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许 可 证 的 情 形 。 同 时 ， 本 单 位 将 严 格 遵 守 食 品 安 全 法 的 规 定 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （ 盖 章 ） 确 认 。签 字 （ 盖 章 ） ： xxxx 年 x 月 x 日食 品 安 全 设 施 设 备 登 记 表食品安全设施设备：序号 设备名称 数量 位置 备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：xxx 法定代表人（负责人或业主） （签名）：xxxx 年 x 月 x 日 食 品 经 营 许 可 证 延续审核意见表经营者名 称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）住 所 市 县 乡（镇/街道） 路 门牌号码经营场所 市 县 乡（镇/街道） 路 门牌号码仓库地址（如有） 市 县 乡（镇/街道） 路 门牌号码主体业态经营项目受理意见 同意 不同意 受理人员签字：现场核查是 否核查结论 符合 不符合审批意见 同意 不同意 批准人签字：日常监督管理机构日常监督管理人员
