1、NO： 食品经营许可证延续申请书经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 敬 告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章） 。4.提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或黑色） 。6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填 报 说 明1. 请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要
2、求填写。2. 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。3. “原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。4. 在对应分类及备注栏勾选相应的项目。5. 食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。6. 如因内容过多，表内无法填写，可后续页。7. 人员证件类型和证件号一般指居民身份证及身份证号。附申报资料资 料 名 称1. 食品经营许可证延续申请书；2. 食品经营许可证正本、副本；3. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；4. 经营条件是否发生变化的申明；5. 与延续食品经营许可事
3、项有关的其他材料。 食 品 经 营 许 可 证 延 续 申 请 表许可证编号社会信用代码(身份证号码)经营者名称住 所经营场所仓库地址主体业态1.食品销售经营者：食品贸易商 商场超市 便利店 食杂店 药店 网络食品销售商 食品自动售货销售商中央厨房经营者2.餐饮服务经营者：餐馆经营者：特大型 大型 中型 小型 微型中央厨房经营者集体用餐配送经营者3.单位食堂：按单位性质：学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 机关食堂企事业单位食堂 工地食堂 其他单位食堂按规模大小：特大型 大型 中型 小型 微型备注：是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是 否。原核准内容经营项目1.预
4、包装食品销售不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售不含冷藏冷冻食品 不含直接入口食品3.特殊食品销售不含保健食品 不含特殊医学用途配方食品 不含婴幼儿配方乳粉不含婴幼儿配方食品4.其他类食品销售 5.热食类食品制售6.冷食类食品制售不含肉类冷食 不含植物类冷食7.生食类食品制售（特指生食海产品）8.糕点类食品制售不含裱花糕点9.自制饮品制售不含鲜榨饮品 不含生鲜乳饮品 不含自制配制酒不含自酿酒10.食品半成品加工（限中央厨房经营项目，按制售类项目半成品填写）： 11.其他类食品制售 有效期至 年 月 日发证机关经济性质 企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数(人)应体检人数（人）邮政编码 E
5、-mail食品经营者基本信息布局流程、设施设备等内容有无变化无有（另附变化情况说明材料）延续信息许可证延续期限保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法 定 代 表 人 （ 负 责 人 ） 情 况 登 记 表姓 名 性 别民 族 职 务户籍登记住址证件类型 证件号固定电话 移动电话法定代表人（负责人）签字： 年 月 日备注：食品
6、经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明)，并签字加盖单位公章。本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主 管 人 员 和 食 品 安 全管 理 人 员 所 在 的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许 可 证 的 情 形 。 同 时 ， 本 单 位 将 严 格 遵 守 食 品 安 全 法 的 规 定 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （ 盖 章 ） 确 认 。签 字 （ 盖 章 ） ：年 月 日（身份证件复印件粘贴处）食 品 安 全 管 理 人 员 情 况 登 记 表姓名 性
7、别 民族 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明） ，并签字加盖单位公章。本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主 管 人 员 和 食 品 安 全 管 理 人 员 所 在 的 食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许 可 证 的 情 形 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （ 盖 章 ） 确 认 。签 字 （ 盖 章 ） ： 年 月 日接触直接入口食品从业人员情况登记表序号 姓名 性别 民族 证件类型 证件号 工种 健康证明编号健康证明发放单位食品安全设施设备登记表序号 设备名称 数量 位置 备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主） （签名）：年 月 日注：食品安全设施设备指相应的更衣、盥洗、防腐（冷藏冷冻） 、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、消毒、保洁、通风、排水、照明以及存放垃圾和废弃物的设备或者设施。
