1、心电图学 （Electrocardiogram,ECG),心电图,是利用心电图机从体表记录心 脏每一心动周期所产生电活动变化 的曲线图形,第一节 临床心电学的基本知识,一、心电图产生原理,单个心肌细胞的除极和复极过程以及所产生的电偶变化,单个心肌细胞检测电极方位与除极、复极波形方向的关系,图中箭头示除极与复极的方向,检测电极方位与心肌除极波形方向的关系,二、心电图各波段组成与命名,心脏特殊传导系统示意图,心电信号传递三站,第一站：窦房结第二站：房室结第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞,心 房,束 支,心 室,心电图各波段组成与命名,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波：R波之前的负向波
2、 S波：R波之后的第一个负向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称为q、r、s、r、s,QRS波群命名原则,QRS波群命名示意图,三、导联体系,导联：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法,标准十二导联系统,肢体导联系统双极肢体导联： 加压单极肢体导联： avR avL avF胸前导联系统包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,胸前导联 -电路连接方式,第二节心电图的测量 和正常数据,（一）各波段时程的检测,RR间期 P波时限 PR（PQ）间期 QRS时限 QT（QTc）间期,心电
3、图时程测量注意,心电图是电压随时间变化的曲线 心电图记录在坐标线上，横坐标为时间，通常采用25mm/s纸速记录 时间：横坐标，1小格=1mm=0.04秒 电压: 纵坐标，1小格=1mm=0.1毫伏 测量应从波形起点内缘到终点内缘,心电图测量,标准的定标信号,心电图测量,当节律整齐、走纸速度为标准的 25 mm/s时，只需要测定一个R-R或P-P间期的秒数并被60除，即心率60/ R-R或P-P间期（秒）如R-R间期为0.8s，则心率为60/0.875bpm（beat per-minute bpm）,心率检测,心率检测,常用两种方法： 测量15CM长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以
4、10 测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分种的心率,节 律,为了准确地估计心脏节律，应该记录某个导联较长时间的心电图，II导联P波较清楚，是最常被用来记录心律变化的导联。窦性心律的基本特征： 导联I和II的P波通常直立 每一个P波后面通常跟随一个QRS波 心率为60-100 次分,常规心电图波形和测量示意图,（二）平均心电轴的检测,概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合 测定方法： 查表法：分别测出导联和导联QRS波群电压差值(R波电压减Q波及S波)，查心电轴表 作图法 目测法,平均心电轴目测法,平均心电轴,平均心电轴临床意义1,心脏
5、解剖位置 横位心电轴可左偏，-30 垂位心电轴可右偏，+120 左右心室的对比 左室肥大，电轴偏左 右室肥大，电轴偏右 婴幼儿右室比例大，电轴右偏,平均心电轴临床意义2,心室内除极顺序 下列除极顺序异常会导致心电轴方向改变： 激动起源于心室 室性心动过速 心室起搏心律 室内阻滞 心肌局灶纤维化，心肌梗死,（三）心脏沿长轴转位,自心尖朝心底部方向观察 顺钟向转位： V3、V4波形出现在V5、V6导联 逆钟向转位： V3、V4波形出现在V1、V2导联,心脏沿长轴转位,心脏沿长轴转位临床意义,顺钟向转位：可见于右心室肥大逆钟向转位：可见于左心室肥大顺钟向转位也可见于正常人,正常心电图波形特点 与正常
6、值,心电图波形组成： P波 P-R间期 QRS波群 J点 ST段和T波 QT间期 U波,P波,时限：0.12秒 振幅：0.25mV（肢导联）0.2mV（胸导联） 方向：窦性心律、avF, V4-V6导联 直立 avR导联 倒置其它导联直立、倒置、或双相,P-R间期,PR正常值0.120.20秒 代表了房室传导时间 年龄越大，心率越慢，P-R间期越长 年龄越小，心率越快，P-R间期越短,QRS波群1,时限： 0.06 0.10秒，0.12秒 波形：根据主波方向和有无Q（q）波 I、II、V4 V6导联主波:向上 avR、V1导联主波：向下 V1至V6 R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大
7、Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波,QRS波群2,电压： 至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV 至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mV RI1.5mV， RavR0.5mV RavL1.2mV，RavF2.0mV Rv5 2.5mv Rv5+Sv13.5（女）Rv5+Sv1 4.0mV（男） Rv11.0mV， Rv1+Sv51.2mV,QRS波群3,R峰时间（室壁激动时间）： 概念： QRS起点到R波顶端垂直线的间距 时限：0.04s(在V1、V2) 0.05s(在V5、V6),ST段,ST段一般位于等电线上，无明显偏移 偏移正常范围： 所有导联ST段下移0.05mV 所有肢导
8、联及V4-V6导联ST抬高0.1mV V1-V2导联ST段抬高0.3mV V3导联ST段抬高0.5mV,T波,形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡 方向：I、II、V3-V6导联直立，avR倒置其余可直立、平坦、倒置、双相 振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过 同一导联R波的十分之一,QT间期,正常范围：约0.32-0.44秒 校正Q-T间期（QTc） 临床意义：代表心室除极、复极的时间总和,U波,心室除极后电位，心室后继电位，机制不清 异常U波为心室复极异常 正常人可无U波 如有应较低小，一般 V3V4导联较明显 电压、时间应显著小于T波 U波必须直立 明显增高，见于血钾过低,低钾血
9、症患者V1V3 明显的U波,*正常窦性心律示例*,第三节 心房与心室肥大,一、心房肥大（ Atrial Hypertrophy ）（一）右房肥大（二）左房肥大（三）双房肥大二、心室肥大（Ventricular Hypertrophy ）（一）左室肥大（二）右室肥大（三）双室肥大,第三节 心房与心室肥大,（一）右房扩大,、aVF导联中P波高尖 电压0.25mV,“肺型P波” V1、 V2导联P波多高尖耸立 少数低平或倒置 P波直立时，电压0.15mV P波双向，电压算术和0.20mV P波时间正常，0.12s,*右房扩大*,（二）左房扩大,、aVR、aVL导联P波增宽，0.12秒 P波多呈双峰型
10、，第二峰常较第一峰大 峰间距大于0.04秒；“二尖瓣型P波” V1导联中P波电压算术和0.2mV，呈双向波 终末负向部分明显增宽 V1导联中P波终末电势(Ptfv1), 绝对值 0.04mm.s,PtfV1测量方法,*左房扩大*,二、心室肥大示意图,（一）左心室肥大1,QRS波群电压的改变 RV5或RV6 2.5mV RV5+SV1 4.0mV（M）(注，F 3.5mV) R1.5mV R+S 2.5mV RaVL 1.2mV或RaVF 2.5mV QRS间期变化 QRS间期0.10秒,左心室肥大2,ST-T改变-继发改变，或复极异常 V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移0.05mV T波
11、低平、双向或倒置 TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/10 V1导联ST段上移，T波多高耸或直立 电轴偏转 常电轴左偏，大多在-10以上 逆钟转向,*左心室肥大1*,*左心室肥大2*,（二）右室肥大,QRS波群电压的改变 RV1 1.0mV； RV1+SV5 1.2mV； V1呈qR形 RaVR 0.5mV； aVR导联R/S 1 V1 R/S1，V5 R/S 1 QRS间期 QRS间期多正常 右室壁显著肥厚者，QRS间期0.10秒,右室肥大2,ST-T改变 V1V3导联中ST段下移0.05mV，T波倒置 、导联出现ST段下移及T波低平或倒置 V5导联ST段上移及T波高耸直立 电轴偏转 常
12、电轴右偏，大多在+90以上 顺钟转向,*右室肥大*,第五节心肌缺血和ST-T改变,心肌缺血,心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常 ST-T改变还可见于 其他器质性心脏病 心肌梗死 电解质紊乱及药物的影响 正常人 所以： 在心肌缺血心电图判断时一定要结合临床，强调动态改变,心肌缺血心电图表现,ST段下移：心内膜损伤ST段抬高：心外膜损伤 T波异常： 倒置心外膜缺血 高耸心内膜缺血,*T波异常*,*ST段下移*,变异性心绞痛,病因：短暂冠状动脉痉挛心电图表现： 1、暂时性ST段抬高，伴高耸T波 2、对应导联的ST段下移,*变异性心绞痛*,第六节 心肌梗塞,心肌梗死,诊断心肌梗塞依据： 典型临
13、床症状、心肌标记物、心电图改变 通常根据心电图表现分为： Q波心肌梗塞 无Q波心肌梗塞 ST段抬高的心肌梗塞 ST段不抬高的心肌梗塞 疑诊心肌梗死时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联,心肌梗死基本心电图表现,坏死性改变的病理性Q波在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型 损伤性改变 ST段弓背向上抬高 缺血性改变 T波倒置或高直，“冠状T”,坏死性Q波,病理性Q波： Q波时间0.04s 大小 同导联R波 出现部位：面向坏死区的部位,心肌梗死不同时期演变,心脏冠状动脉供血和室壁,左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数） 左室
14、下壁（多数）,最新心肌梗死定位,*急性下壁心肌梗塞*,*急性下壁心肌梗死、陈旧前间壁心肌梗死*,*陈旧下壁心肌梗死*,*急性广泛前壁心肌梗死*,第七节 心律失常,窦性心律 P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。II、III、avF导联P波直立， avR导联P波倒置。心率在60-100次/分。,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心律不齐,窦性停搏,几个概念,一.联律间期异位搏动与之前窦性搏动之间的时距房性(P-P),室性(QRS-QRS)二.代偿间歇(P-P)异位搏动后的长间歇不完全-房性完全-交界性,室性,异位激动起源于心房，较常见，心电图特点 提前出现的P波，形态与正常的P波有差异
15、 PR间期0.12s 多数P波后伴有正常的QRS波群 代偿间歇不完全 如果QRS增宽，称为房早伴室内差异性传导,房性期前收缩,房性早搏,房早未下传,交界性早搏,起源于房室结、或结希区，较少见，心电图特点提前出现的QRS波，与正常窦性者相同或略有变异 出现逆行P波（II、III导联P波倒置，aVR直立） P波可出现于QRS波群前、之中或之后，P-R0.12s，R-P0.20s 代偿间歇多数完全,交界性早搏,交界性早搏伴逆传P波,二联律,每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩,三联律,每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩,成对室性期前收缩,连续发生两个室性期前收缩称为成对室性期前收缩,多源室早,心房扑
16、动 1 房波规则，P波消失，代之以“F”波; 2“F”波在II、III、avF导联清晰; 3 频率在240-350 bpm， 4 AV传导比例不定，常合并有不同程度的 房室阻滞,房扑,心房颤动 1 P波消失，代之以“f”波， 2“f”波在V1和II导较易识别， 3“f”波频率在350-600bpm ， 4 RR绝对不等，若合并完全性房室阻 滞时可出现RR间期相等,房颤,阵发性室上性心动过速： 房室折返 房室结折返 突发突止,心率160-250bpm P波规律出现 QRS波形态正常匀齐,阵发性室上性心动过速（PSVT),阵发性室上性心动过速（PSVT),室速,QRS宽大畸形 频率140-200次
17、/分,节律稍不齐 房室分离(P波慢于QRS波) 夺获心室(少数室上性冲动下传) 室性融合波(QRS介于窦性和室性之间),室性心动过速ECG分类单形性室速,室性心动过速ECG,室扑与室颤,室扑心室停搏室颤,室扑与室颤,室扑与室颤,预激综合征ECG典型预激（WPW综合征）解剖基础为Kent束P-R间期0.12sQRS波群增宽0.12s波（QRS起始粗钝）ST-T继发改变，与主波相反,典型预激,窦房阻滞,I度观察不到 II度I型：PP逐渐缩短，漏搏后延长（窦性心律不齐） II度II型：规律PP中出现长间歇，为正常PP间期倍数（窦性停搏） III度窦房阻滞（无法诊断）,房室传导阻滞ECG及电生理 一度
18、A-VB P波后均跟随后QRS波 PR间期0.20s 传导延缓如果发生在房室结QRS正常 传导延缓如果发生在房室结以下QRS异常,房室传导阻滞,一度AVB,房室传导阻滞ECG及电生理 二度A-VB 型 P-R期进行性延长，直至一个P波不能下传 相邻R-R间期进行缩短，直至一个P波不能下传 包含P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍 QRS正常，发生在A-V node QRS异常，发生在A-V node以下,二度I型AVB,房室传导阻滞ECG及电生理 二度A-VB 型 P-R间期恒定P波后突然无QRSP波成比例下传,二度II型AVB,房室传导阻滞ECG及电生理三度A-V B P波均不能下传
19、心室 P波与QRS波群各自独立、互不相关 P波频率QRS频率,三度A-V B,心律失常束支阻滞,左束支阻滞 右束支阻滞 左前分支阻滞 左后分支阻滞,Left Bundle Branch Block,LBBB,药物及电解质,电解质紊乱：高低血钾和血钙 高血钾：QT缩短，T波高尖，基底变窄（5.5）；QRS波增宽，PR间期及QT间期延长（6.5) 低血钾：STT ，U波 药物：洋地黄，延长QT间期的药物等,高钾血症系列改变,其他心电图异常,肾功能衰竭伴高钾血症治疗的系列改变（随血钾浓度下降的心电图改变） 血钾 9.3 mmol/L很宽的QRS 波 (A)； 血钾7.9 mmol/L宽QRS波伴尖的
20、T波和P波消失(B)； 血钾 7.2 mmol/LQRS波进一步变窄和T波减小(C),其他心电图异常,左：低钾血症所致的心电图改变的模式图。 右： 血钾浓度为2.5 mmolL时，心电图显著的U波（A） 血钾浓度为1.6 mmolL时宽大的U波伴ST段下移、平坦的T波（B）,其他心电图异常,心电图诊断程序,基本心律（Rhythm）和心率（Rate） 心电图诊断：标记正确,图形倒置,定标电压,导联错接P波有无,P波形态,P-P,PR间期,与QRS关系QRS形态,振幅,心电轴,R-R,QT间期ST段，T波，U波,谢谢,*陈旧下侧壁心肌梗死、1度AVB*,*急性广泛前壁心肌梗死 伴左前分支阻滞*,左束支传导阻滞,右束支传导阻滞并左前分支,
