心电图讲座--第1讲--心向量图与心电图的关系.pdf

1、心 电 图 讲 座第 1讲 心 向 量 图 与 心 电 图 的 关 系张 新 民(东 南 大 学 附 属 中 大 医 院 ,江 苏 南 京 210009)中 图 分 类 号 : R54 文 献 标 识 码 : C 文 章 编 号 : 1008 - 1089 (2011) 02 - 0027 - 05doi: 10. 3969 / j. issn. 1008 - 1089. 2011. 02. 011心 向 量 图 与 心 电 图 从 不 同 方 面 解 读 心 脏 的电 活 动 ,但 它 们 有 着 相 同 的 原 理 。 确 切 地 说 ,心向 量 知 识 是 心 电 图 的 基 础 ,要

2、说 心 电 产 生 原 理 ,就 要 说 到 心 向 量 的 概 念 。 因 此 ,要 学 好 心 电 图 ,理 解 心 电 图 波 形 的 产 生 机 制 ,就 要 掌 握 一 定 的 心向 量 知 识 。1 心 向 量 环 的 由 来1. 1 静 息 电 位 心 肌 细 胞 在 未 受 刺 激 情 况 下 ,存 在于 细 胞 膜 内 外 的 电 位 差 称 为 静 息 电 位 (图 1、 图 2) ,此 刻 细 胞 膜 内 外 电 位 处 于 内 负 外 正 状 态 ,称 为 极 化状 态 。 心 肌 细 胞 的 静 息 电 位 约 为 - 90mV。1. 2 动 作 电 位 当 细 胞

3、受 到 一 定 强 度 的 刺 激 时 ,细胞 内 电 位 则 会 升 高 。 当 达 到 某 一 高 度 (阈 值 或 阈 电位 )时 ,细 胞 内 电 位 就 会 急 剧 升 高 并 超 过 细 胞 外 ,膜内 外 电 位 由 内 负 外 正 转 变 为 内 正 外 负 (图 3) ,此 过程 称 为 除 极 化 。 随 后 细 胞 内 电 位 很 快 下 降 ,再 恢 复到 极 化 状 态 。 此 过 程 称 为 复 极 化 。当 心 肌 细 胞 受 到 刺 激 时 ,细 胞 内 电 位 产 生 的 这一 短 暂 而 具 有 特 征 性 的 电 位 波 动 ,称 为 动 作 电 位(图

4、4)。 根 据 动 作 电 位 曲 线 的 变 化 ,将 动 作 电 位 分为 5个 相 : 0相 、 1相 、 2相 、 3相 、 4相 。 动 作 电 位 的产 生 即 是 心 肌 细 胞 兴 奋 的 标 志 。72中 国 临 床 医 生 2011年 第 39卷 第 2期 (总 107) 讲 座 1. 3 电 偶 及 向 量 的 概 念1. 3. 1 电 偶 电 偶 是 指 两 个 距 离 很 近 且 电 量 相 等 的 正负 电 荷 。 其 正 电 荷 称 为 “ 电 源 ” ,负 电 荷 称 为 “ 电 穴 ” 。1. 3. 2 向 量 向 量 是 指 既 有 数 量 大 小 ,又 有

5、 方 向 性的 物 理 量 。 通 常 用 一 带 箭 头 的 线 段 来 表 示 ,箭 头 代表 向 量 的 方 向 ,线 段 的 长 度 代 表 向 量 的 大 小 。心 向 量 则 是 指 心 脏 在 除 极 与 复 极 过 程 中 所 产 生的 有 方 向 与 大 小 的 心 电 向 量 。 当 细 胞 膜 处 于 极 化 状态 或 全 部 处 于 去 极 化 状 态 时 ,膜 表 面 各 处 电 位 相 等 ,没 有 电 偶 也 无 向 量 ;当 细 胞 受 刺 激 而 兴 奋 时 ,膜 表 面已 除 极 部 分 与 邻 近 未 除 极 部 分 的 交 界 处 ,就 形 成 了电 位

6、 差 ,一 端 电 位 高 相 对 为 正 ,一 端 电 位 低 相 对 为 负(图 5)。 交 界 面 上 形 成 的 一 对 对 正 负 电 荷 ,有 如 一对 对 电 偶 。 电 偶 有 方 向 、 有 电 量 ,因 此 我 们 可 以 把 一对 电 偶 看 作 是 一 个 单 位 的 心 电 向 量 。 其 方 向 由 电 穴指 向 电 源 ,与 激 动 扩 布 方 向 一 致 。1. 4 空 间 向 量 环 无 论 是 心 房 还 是 心 室 ,其 除 极 时间 都 很 短 ,一 般 只 有 0. 06 0. 10秒 。 但 如 果 用 瞬 间去 划 分 ,则 可 以 分 为 无 数

7、 个 瞬 间 。 在 心 房 或 心 室 除极 的 同 一 瞬 间 里 ,由 于 参 加 除 极 的 心 肌 细 胞 可 位 于心 脏 的 不 同 部 位 ,数 量 也 不 一 样 ,故 产 生 的 心 电 向 量的 方 向 和 大 小 各 不 一 致 。 其 相 互 影 响 的 结 果 是 :方向 相 同 的 ,向 量 得 到 增 强 ;方 向 相 反 的 ,向 量 相 抵 减 ;方 向 成 夹 角 的 ,其 平 行 四 边 形 的 对 角 线 即 是 两 者 的综 合 向 量 或 称 为 平 均 向 量 (图 6)。 那 么 ,这 一 瞬 间所 有 的 心 电 向 量 相 互 作 用 ,其

8、 总 的 结 果 即 是 这 一 瞬间 的 瞬 间 综 合 心 电 向 量 (图 7)。以 心 室 除 极 为 例 ,正 常 人 心 室 除 极 总 时 间 多 在0. 08秒 左 右 。 在 心 室 除 极 的 不 同 瞬 间 ,由 于 参 加 除极 的 心 室 部 位 和 心 肌 细 胞 数 量 在 不 断 改 变 ,因 而 产生 的 各 瞬 间 综 合 心 电 向 量 的 大 小 和 方 向 也 随 之 变化 。 把 心 室 除 极 每 一 瞬 间 产 生 的 瞬 间 综 合 心 电 向 量的 尖 端 依 次 连 接 起 来 (图 7) ,或 把 它 们 变 化 的 轨 迹记 录 出 来

9、 ,则 是 一 条 连 续 的 曲 线 ,一 个 占 有 三 维 空 间的 环 空 间 向 量 环 (QRS向 量 环 ) (图 8)。同 理 ,心 房 除 极 可 产 生 P向 量 环 ,心 室 复 极 可得 到 T向 量 环 (图 9)。82 讲 座 (总 108) 中 国 临 床 医 生 2011年 第 39卷 第 2期2 心 电 图 导 联 与 导 联 轴2. 1 心 电 图 导 联 目 前 临 床 上 应 用 的 常 规 12导 联系 统 由 3个 双 极 肢 体 导 联 、 3个 加 压 单 极 肢 体 导 联及 6个 胸 导 联 组 成 。心 电 图 常 规 12导 联肢 体 导

10、 联 (6个 ) 双 极 肢 体 导 联 : 、 、 加 压 单 极 肢 体 导 联 : aVR、 aVL、 aVF胸 导 联 (6个 ) : V1、 V2、 V3、 V4、 V5、 V62. 2 导 联 轴 某 一 导 联 正 负 极 间 的 连 线 称 为 导 联轴 。 导 联 轴 具 有 方 向 ,由 该 导 联 的 负 极 指 向 正 极 。由 于 肢 体 导 联 的 电 极 都 连 接 于 人 体 四 肢 ,因 此6个 肢 体 导 联 导 联 轴 都 平 行 于 人 体 额 面 。 组 合 在 一起 被 称 为 六 轴 系 统 ,其 构 成 的 平 面 因 平 行 于 人 体 额面

11、,故 被 称 为 额 面 六 轴 系 统 (图 10)。 在 这 个 平 面上 ,可 以 观 察 心 电 活 动 在 人 体 额 面 上 (上 下 、 左 右 )的 变 化 情 况 。胸 导 联 6个 导 联 的 正 极 都 接 于 心 脏 的 前 侧 方 ,负 极 接 于 “ 中 心 电 端 ” 。 因 此 6个 胸 导 联 导 联 轴 几乎 平 行 于 人 体 横 面 ,由 胸 导 联 6根 导 联 轴 组 成 的 平面 亦 近 似 于 人 体 的 横 面 (图 11)。 在 此 平 面 上 ,可 以观 察 心 电 活 动 在 心 脏 横 面 上 (前 后 、 左 右 )的 变 化情 况

12、。3 心 向 量 图 与 心 电 图 的 关 系心 电 图 与 心 向 量 环 都 是 心 脏 除 极 与 复 极 过 程 中电 位 变 化 的 反 映 ,两 者 之 间 有 着 必 然 的 联 系 。3. 1 心 向 量 图 如 前 所 述 ,空 间 向 量 环 是 一 个 占 有92中 国 临 床 医 生 2011年 第 39卷 第 2期 (总 109) 讲 座 三 维 空 间 的 环 形 结 构 。 如 果 将 空 间 向 量 环 向 某 一 平面 做 垂 直 投 影 ,就 可 得 到 这 个 平 面 的 平 面 向 量 环 。以 心 室 除 极 所 产 生 的 QRS空 间 向 量 环

13、 为 例 ,将 其 向人 体 额 面 、 横 面 及 侧 面 做 垂 直 投 影 ,就 可 得 到 这 三 个面 的 平 面 向 量 环 ,即 :额 面 QRS环 、 横 面 QRS环 和侧 面 QRS环 (图 8)。 心 向 量 图 机 所 描 记 的 心 向 量图 就 是 空 间 向 量 环 在 这 3个 平 面 的 投 影 记 录 。3. 2 平 面 心 向 量 环 与 心 电 图 的 关 系 仍 以 心 室 除极 为 例 。 如 前 所 述 , QRS向 量 环 是 将 心 室 除 极 每 一瞬 间 所 产 生 的 瞬 间 综 合 心 电 向 量 的 尖 端 依 次 连 接 的结 果

14、。 反 过 来 说 ,向 量 环 是 由 许 多 点 组 成 ,向 量 环 上的 每 一 点 和 原 点 的 连 线 ,即 是 每 一 瞬 间 瞬 间 综 合 向量 的 大 小 和 方 向 。将 额 面 QRS向 量 环 上 的 某 一 点 (即 这 一 时 刻 瞬间 综 合 向 量 )向 六 轴 系 统 中 某 一 导 联 轴 垂 直 投 影(图 12) ,若 投 影 的 结 果 (即 投 影 向 量 )指 向 这 个 导联 的 正 极 ,则 得 到 一 个 正 电 位 (在 基 线 的 上 方 ) ,投影 向 量 越 大 ,电 位 数 值 就 越 大 ;若 投 影 向 量 背 向 这 个导

15、 联 正 极 或 者 说 指 向 该 导 联 的 负 极 ,则 得 到 一 个 负电 位 (在 基 线 的 下 方 ) ,投 影 向 量 越 大 ,电 位 数 值 就越 小 。那 么 ,如 果 将 构 成 QRS向 量 环 的 每 一 点 (即 每个 瞬 间 综 合 向 量 ) ,依 次 向 这 一 导 联 轴 垂 直 投 影 ,则可 得 到 一 个 连 续 的 曲 线 ,此 连 续 的 曲 线 就 是 这 个 导联 的 QRS心 电 波 形 (图 13)。 将 额 面 QRS向 量 环 上的 每 一 点 分 别 向 6个 肢 体 导 联 的 每 根 导 联 轴 依 次 垂直 投 影 ,就 可

16、 得 到 6个 肢 体 导 联 的 QRS波 形 。同 理 ,如 将 横 面 QRS向 量 环 上 的 每 一 点 分 别 向6个 胸 导 联 每 根 导 联 轴 依 次 垂 直 投 影 ,就 可 得 到 6个 胸 导 联 的 QRS波 形 (图 14)。 因 此 可 以 说 ,心 电图 是 空 间 心 电 向 量 环 经 过 2次 投 影 所 得 到 的 图 形 :将 空 间 向 量 环 向 人 体 额 面 、 横 面 及 侧 面 分 别 投 影 可得 到 3个 平 面 向 量 环 。 将 额 面 向 量 环 向 6个 肢 体 导联 导 联 轴 分 别 投 影 ,则 可 得 到 6个 肢 体

17、 导 联 的 心 电图 ;将 横 面 向 量 环 向 6个 胸 导 联 导 联 轴 分 别 投 影 ,则可 得 到 6个 胸 导 联 的 心 电 图 。03 讲 座 (总 110) 中 国 临 床 医 生 2011年 第 39卷 第 2期正 确 认 识 银 屑 病第 3讲 银 屑 病 的 主 要 病 因 和 诱 发 因 素杨 雪 琴(解 放 军 空 军 总 医 院 皮 肤 科 , 北 京 100036)中 图 分 类 号 : R589. 6 文 献 标 识 码 : C 文 章 标 号 : 1008 - 1089 (2011) 02 - 0031 - 03doi: 10. 3969 / j. i

18、ssn. 1008 - 1089. 2011. 02. 012银 屑 病 的 病 因 尚 不 完 全 明 确 ,近 年 来 大 多 数 学者 认 为 与 遗 传 、 精 神 神 经 因 素 、 感 染 、 代 谢 障 碍 、 内 分泌 及 免 疫 功 能 紊 乱 等 有 关 。 有 的 患 者 是 由 于 过 度 精神 紧 张 而 发 病 ,有 的 是 上 呼 吸 道 感 染 后 而 发 病 ,而 有的 则 是 食 用 了 某 种 药 物 及 食 物 发 生 过 敏 而 引 起 ,笔者 认 为 银 屑 病 的 发 生 及 复 发 受 以 下 几 种 因 素 影 响 。1 遗 传 因 素根 据

19、临 床 所 见 ,本 病 常 有 家 族 史 ,并 有 遗 传 倾向 。 国 内 报 道 有 家 族 史 者 为 10% 30%。 全 世 界关 于 银 屑 病 基 因 方 面 的 研 究 ,通 过 流 行 病 家 系 的调 查 和 基 因 组 扫 描 检 测 ,至 今 已 发 现 有 9个 基 因位 点 可 能 是 银 屑 病 的 易 感 基 因 ,但 是 这 些 基 因 没有 一 个 是 所 有 银 屑 病 患 者 共 有 的 。 关 于 遗 传 方式 ,目 前 认 为 银 屑 病 受 多 基 因 的 控 制 ,同 时 也 受 环境 因 素 的 影 响 ,是 一 种 多 基 因 遗 传 病

20、 。 其 遗 传 基因 的 表 达 与 心 理 、 社 会 及 环 境 因 素 有 关 。 因 此 ,控制 不 利 的 诱 发 因 素 ,对 预 防 银 屑 病 的 发 生 极 为重 要 。2 精 神 神 经 因 素精 神 紧 张 焦 虑 及 应 激 刺 激 可 诱 发 或 加 重 银 屑病 ,这 点 是 得 到 公 认 的 。 近 10多 年 来 ,有 许 多 文 献表 明 银 屑 病 是 一 种 心 身 性 疾 病 ,过 度 劳 累 、 熬 夜 、 家庭 纠 纷 、 亲 人 亡 故 、 经 济 问 题 等 使 患 者 精 神 过 度 紧张 、 情 绪 抑 郁 ,可 引 起 一 系 列 心

21、理 反 应 ,导 致 内 分 泌紊 乱 ,免 疫 功 能 下 降 ,从 而 促 进 了 银 屑 病 的 发 生 与 发展 。 患 病 后 ,或 多 或 少 的 自 卑 、 焦 虑 ,甚 至 恐 惧 等 又可 加 重 银 屑 病 。人 们 早 就 认 识 到 ,皮 肤 是 人 类 内 部 心 理 活 动 的表 达 器 官 之 一 ,精 神 过 度 紧 张 是 银 屑 病 发 病 和 病 情恶 化 的 一 个 不 可 忽 视 的 诱 因 ,由 于 过 度 精 神 紧 张 、 性情 急 躁 、 情 绪 郁 闷 、 烦 躁 失 眠 等 精 神 因 素 为 诱 因 ,占其 他 所 有 诱 因 之 首 ,

22、资 料 显 示 ,约 占 18. 6%。 精 神过 度 紧 张 ,产 生 一 系 列 心 理 或 生 理 反 应 ,促 发 内 分 泌紊 乱 ,损 害 机 体 的 免 疫 防 御 系 统 以 及 酶 的 代 谢 紊 乱 ,从 而 促 进 了 银 屑 病 的 发 生 。 临 床 实 践 中 经 常 遇 到 这种 情 况 ,银 屑 病 患 者 已 治 愈 多 年 未 复 发 ,由 于 受 到 巨从 上 述 心 电 图 与 心 向 量 环 的 投 影 关 系 可 以 看出 ,一 次 心 室 除 极 产 生 的 QRS向 量 环 (或 P环 、 或 T环 )向 不 同 导 联 投 影 所 得 到 的

23、心 电 图 ,其 波 形 和 波幅 的 大 小 却 不 一 样 。 其 向 量 环 的 运 行 方 向 (指 向 量环 呈 顺 钟 向 运 行 或 呈 逆 钟 向 运 行 )和 在 坐 标 中 所 处的 方 位 对 投 影 的 波 形 产 生 影 响 ;向 量 环 中 的 最 大 向量 与 导 联 轴 之 间 的 夹 角 对 投 影 的 波 幅 产 生 影 响 。 对于 后 者 ,若 向 量 环 环 体 与 该 导 联 轴 接 近 平 行 ,投 影 在该 导 联 轴 上 的 投 影 向 量 就 大 ,其 投 影 得 到 的 QRS波幅 就 大 ;若 向 量 环 环 体 与 该 导 联 轴 近 乎 垂 直 ,投 影 在该 导 联 轴 上 的 投 影 向 量 就 小 ,其 投 影 得 到 的 QRS波幅 就 小 。 例 如 :在 额 面 QRS环 体 通 常 位 于 左 下 方 ,最 大 向 量 多 与 导 联 轴 接 近 平 行 ,故 导 联 QRS的R波 波 幅 较 高 ;而 与 、 aVL导 联 轴 接 近 垂 直 ,故 其R波 波 幅 常 常 矮 小 。收 稿 日 期 : 2010 - 11 - 1713中 国 临 床 医 生 2011年 第 39卷 第 2期 (总 111) 讲 座