1、1,心 身 疾 病 （psychosomatic disease),同济心理卫生研究中心 王礼桂,2,第一节 心身疾病概述,一、定义: 又称心理生理疾患 狭义：指心理社会因素在疾病发生、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病。 广义：指心理社会因素在疾病发生、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性疾病。,3,经典七类：holy seven,亚历山大（F. Alexander）: 消化性溃疡 溃疡性结肠炎 甲状腺功能亢进 * 类风湿性关节炎 * 原发性高血压 支气管哮喘 神经性皮炎,4,心身疾病定义范畴示意图,5,特征（Characteristics）,都是以心理社会因素为主诱发的疾病。
2、,1、诊断与治疗是以涉及躯体和社会两方面因素为基础； 2、从生物、心理、社会三方面来探讨躯体疾病的发生、发展及其治疗 ； 3、以心理治疗为主要手段。,6,二、心身疾病的流行病学,USA 9种死亡原因分布(Mc Vinnis, Foege,1993),7,8,徐俊冕（1983）：1060%门诊与住院病人中1/3患有身心疾病；内 分 泌：75.4%心 血 管：60.3%呼 吸：55.6%普通内科：30.8%皮 肤 科：26.6%WHO（1999）：24.2%（China）：9.7%,9,心身疾病概念一直在变化,传统的医学对心身疾病的认识,10,1 中医思想体系,中医学用“形神合一论”精辟描述了心身
3、相关思想，构成中医整体观的核心和基本内容。 形与神是相互依附、不可分割的统一体，形是神的物质基础，神是形的主宰(黄帝内经)。 形衰则神无主，神乱则形有所伤，形神统一是健康的象征，形神失调是患病的依据。,11,2 西方医学体系(分3个阶段)：,西方医学对心身关系的认识最早被置于哲学领域，认为疾病是由于某种精神力量造成的。 “医学所有方面都是心身的”，“没有灵魂就不能治愈躯体”、“要治愈人的躯体(疾病)，必须有关于事物整体的知识”。 公元前100年至公元400年间，身心一体化的疾病观曾经占据统治地位。,第一阶段,12,第二阶段,中世纪则是宗教神学统治医学的时期。从文艺复兴时期(15-17世纪)一直
4、到18世纪，西方医学逐渐抛弃了心身整体观。,13,第三阶段,19世纪由于各学科的全面发展，心身同一论又成为心身相关认识的主流。“心身疾病”得到亚力山大(F. Alexander)的大力提倡。自20世纪2030年代开始，弗洛伊德(S. Freud)的精神分析学说被引入心身疾病领域。,14,3. 临床心身疾病概念的演变1,临床医学中的心身疾病概念直有所变化，从权威的美国精神疾病诊断治疗手册(DSM)来看，DSM-I (1952)设有“心身疾病”一类；DSM-II(1968)更名为“心理生理性植物神经与内脏反应”，定义为“由情绪因素引起的单一器官系统的躯体症状”；分类则按累及器官，如哮喘为“心理生理
5、性呼吸系统反应”。,15,3. 临床心身疾病概念的演变2,DSM-III(1980)及DSM-III-R(1987)均用“影响身体状况的心理因素”分类。DSM-又将与心身疾病有关的内容列入“影响医学情况的心理因素”中，它是指对医学疾患起不良影响的心理或行为因素。,16,3. 临床心身疾病概念的演变3,DSM从 I to IV 分类变迁的意义 过去的分类使精神病学家忽视躯体障碍，而其它专科的医生又无视心理障碍。现在DSM-的诊断分类反映了心身相互作用的关系，是“心身的设计”，要求人们同时兼顾心、身两个方面。,17,3. 临床心身疾病概念的演变4,WHO制订的ICD也曾有过“心理生理障碍”及“精神
6、因素引起生理功能”的分类。目前ICD-10将传统的“心身疾病”分别纳入不同分类，归为“神经症性、应激相关的及躯体形式障碍”(F4)，还有一些内容分散在“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征”(F5)及其它分类中。,18,3. 临床心身疾病概念的演变5,我国1958年制定的精神疾病分类中无心身疾病。 反复修订的中华医学会精神病分类-1981将精神性疾病分为13类，“心身疾病”列最后。 1995年的中国精神疾病分类第2版修订版(CCMD-2-R)取消心身疾病分类，但把相关内容放进“与心理因素有关的生理障碍”(分类5)和“神经症及与心理因素有关的精神障碍”(分类4)中，另有一些放在“儿童少年期精神障碍
7、”中。,19,心身疾病概念一直在变化,DSM-：心身疾病 DSM-：心理生理自主神经与内脏反应 DSM-：影响身体状况的心理因素 DSM-：影响医学情况的心理因素 ICD ：心理生理障碍精神因素引起生理功能神经症性、应激相关的及躯体形式障碍（ICD-10）,现代医学对心身疾病的认识小结,20,三、各系统心身疾病,1、消化系统：胃、十二指肠溃疡，过敏性结肠炎，慢性胃炎，神经性厌食，神经性呕吐，心因性多食或贪食症，慢性胰腺炎等。 2、呼吸系统：支气管哮喘，神经性咳嗽等。 3、循环系统：原发性高血压、冠心病等。 4、神经系统：肌肉紧张性头痛，偏头痛等。 5、内分泌、代谢系统：糖尿病，肥胖症等 6、骨
8、骼肌肉系统：全身肌痛症，书写痉挛等。 7、泌尿生殖系统：神经性多尿、阳痿等。,21,8、皮肤科：慢性寻麻疹、湿疹、神经性皮炎、多汗症等。 9：耳鼻喉科：美尼尔综合征、口吃、晕动症等。 10、眼科：原发性青光眼，弱视等。 11、儿科：遗尿（粪）症、胃肠功能紊乱、周期性呕吐等。 12、妇产科：功能性子宫出血、更年期综合征、月经不调、心因性不孕等。 13、某些癌症。,22,四、发病机制,1、心理动力学机制theory of psychodynamic F. Alexander: (1)未解决的心理冲突 (2)身体器官的脆弱易感倾向 (3)自主神经系统的过度活动性 心理冲突多出现于童年时代，常常被潜抑
9、到潜意识之中，在个体成长的生活过程中，受到许多生活变故或社会因素的刺激，这些冲突会重新出现。,23,潜意识心理 冲突,神经系统功能 改变,脆弱器官 病变,24,心理冲突,迷 走 N 功 能 亢 进,哮喘、消化溃疡等,交 感 N 功 能 亢 进,原发性高血压、甲亢等,25,2、心理生理学机制,theory of mental physiology H.G.Wolf、J.W.Mason、G.L.Engel 恩格尔（Engel）: 应激-或战或逃反应：交感肾上腺髓质轴的生理变化 应激-保存退缩反应：下丘脑垂体肾上腺皮质轴的变化、免疫系统变化,26,心理社会刺激,应激反应,神经内分泌、 免疫变化,疾病
10、发生,27,3、行为学习理论 theory of behaviorism and learning,社会环境 刺激,习得性心理、 生理反应,情绪紧张、呼吸 加快、血压升高,个体素质,环境强化,巩 固,症状、疾病,28,五、产生过程 模式图,心理中介因素：认知评价、 应对方式、人格特征等,致病因子 物理化学 生物遗传,器官 脆弱性,心理生 理反应,心理 应激,应激源 躯体 心理 社会 职业,躯体中介因素：遗传素质、生理特征 环境因素：社会支持体系,心身反应 心身紊乱 心身疾病,29,六、诊断、预防和治疗原则,1、诊断原则 （1）疾病的发生与心理社会因素有关 （2）躯体症状有明确的器质性病理改变
11、（3）排除神经症和精神病,30,2、诊断程序 （1）采集病史（心理社会方面）：个体心理发展特点、个性或行为特点、生活事件、人际关系、家庭或社会支持资源、个体认知评价模式等； （2）体格检查：注意观察病人的心理行为反应方式、情绪反应等； （3）心理行为检查：晤谈、行为观察、心理测量等； （4）综合分析：,31,3、治疗与预防 （1）心理干预目标：消除心理社会刺激因素，改善情绪状态，提高治疗遵从性和生活质量，帮助建立有效的社会支持系统。 （2）心、身同治急性发病、躯体症状严重者以躯体对症治疗为主，心理干预为辅（情绪控制）；以心理症状为主、辅以躯体症状的疾病以及以躯体症状为主但已呈慢性经过的心身疾病
12、在躯体治疗的同时，侧重心理治疗。,32,第二节 常见的心身疾病 （the typical psychosomatic disease),33,一、原发性高血病 essential hypertension,高血压病人的90%，成年人10%左右 流行特点：工业化国家高于发展中国家；城市高于农村；男性高于女性；脑力劳动者高于体力劳动者；随年龄增长而增高。,34,影响因素：,1、生物因素：遗传：双亲之一患HP，子女28%偏高；双亲均患HP，子女45%偏高。家庭聚集性，存在易感基因。摄盐量：摄盐量越高，HP发生率越高肥胖：HP发生率是正常人的26倍。,35,2、社会心理因素： （1）社会因素： 战争、
13、社会动荡、自然灾害等 （2）心理因素： 情绪因素: white coat syndrome Henry(1971,1976): 隔离鼠HP群养鼠 工作压力： Cobb and Ross(1973):空中交通管制人员HP发生率比其他空勤人员高4倍。 人格特征：A型行为、敌意、焦虑与抑郁等。,36,二、冠心病（CHD） coronary heart disease,1、A型行为（type A behavior pattern,TABP) Williamosler(20世纪初，英国） 典型CHD患者是敏锐、有雄心的人，引擎指示器总是处在“全速前进”上。 Friedman,Rosenman (1950
14、):雄心勃勃、竞争性强、易于激动、好争执、敏捷但缺乏耐心、声音洪亮、时间紧迫感。 Time hurry,competition and hostility （敌意） -characteristics of TABP TBBP,37,Western cooperative group study (WCGS,19601969)基线：3524名3659岁男性，113人有CHD，TABP占71% 剔除患者，8年半系统追踪，期间257人患CHD，TABP是TBBP的2.37倍（2.7%和1.1%） 控制年龄、血脂、血压、吸烟等因素，TABP患CHD的危险性是TBBP的2倍。 结论：TABP是CHD的危
15、险因素。 1978年，世界心肺和血液研究学会确认TABP与CHD有关。,38,39,对 策：,TABP矫正：认知行为矫正疗法为主的综合矫正模式。 健康教育，放松训练，行为演练、社会支持、运动锻炼等. 减少敌意：停止对他人动机的不信任；减少愤怒情绪的表达次数；学会友爱和体贴。,40,2、社会、生活因素 CHD 与LCU（Life change unit ）成正比。 3、生活方式吸烟、缺乏运动、过食等。,41,三、糖尿病Diabetes,1、情绪：情绪激动时，血糖、尿糖、酮体增多。 2、生活事件 大多数病人发作前经历灾难性生活事件。一定时间内的LCU与糖尿病发作和严重程度密切相关。 3、人格因素：
16、被动、依赖、不适应、性适应不良、缺乏安全感、优柔寡断等。 4、心理应激：应激强度与血糖水平成正比。5、生活方式,42,四、胃溃疡 peptic ulcer,1、情绪： 抑郁 2、应激：长期应激影响消化系统功能，产生溃疡。 3、工作压力：Rose（1978）5年观察空中交通管制员，其溃疡发生率比其他人高23倍。 4、生活事件：家庭矛盾、经济压力、不良习惯等。 5、人格：Dunbar:工作认真负责、强烈进取心和依赖愿望、易怨恨不满、常常压抑愤怒等； Alp：孤独、自负与焦虑、抑郁等； Piper：内向、神经质。,43,“执行的猴子”-抉择,让两只猴子各坐在自己的约束椅子上，每20秒钟给一次电击。
17、每个猴子都有一个压杆，其中一个若在接近20秒钟时压一下，能使两只猴子避免电击。否则，两只猴子便一起受到同样电击。 因此，这只猴子总是惦记压杠杆，以免被电击；而另一只猴子对是否压杠杆与电击无关。 结果表明，两只猴子被电击的次数和强度虽然一致，但疲于压杆的猴子由于心理上负担沉重而患胃溃疡；另一只猴子却安然无恙。,44,45,五、恶性肿瘤Cancer,1、C型行为 Greer(英国）：癌症易感人格C型行为 童年形成压抑、克制内心的痛苦而对外表达的性格； 行为特点：过分合作、协调、姑息，谦让、自信心不足，过分忍耐、回避冲突，负性情绪控制能力强，追求完美、生活单调等。 具有C型行为者癌症患病率是非C型行
18、为的4倍。,46,2、情绪 祖国医学： 喜伤心、怒伤肝、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾。 Miller(USA):确诊Ca, 尽管积极早期治疗，但病情往往迅速恶化；怀疑Ca阶段常常比确诊前好一些； 长期存活1520年突然复发的Ca，复发前618个月内常有严重应激事件。 Natural kill cell（NK） 抗肿瘤，具有免疫功能，活性受内分泌控制。 消极情绪：NK活性降低 积极情绪：NK活性升高,47,3、生活事件 Miller:1400对夫妻，配偶有一方患癌症或死于癌症，对方也容易患癌症。 Leshan:癌症发病前最常见的心理因素是失去亲人的情感体验。亲人死亡后68个月易发生癌症。,48,六、支
19、气管哮喘 Bronchia asthma,发生率：0.52%(China) 520%由情绪因素引起，特别是剧烈的情绪表达。,49,心理冲突 迷走神经功能亢进 脆弱的呼吸器官 哮喘,反复发作,焦虑抑郁 沮丧,过度关心 呵护,强化,50,挫折：诱发或加重病情 Global initiative for asthma(GINA):剧烈情绪反应（大哭大笑）会引起或加重病情。 家庭不良气氛 情绪变化，导致哮喘 Williams(1975): 促发因素中，外源性过敏30%；呼吸道感染40%，心理因素30%。 心理过敏：（Green) 对向日葵过敏的哮喘病人看到画中向日葵，立即发作。,51,七、神经性厌食症 anorexia nervosa,害怕肥胖， 追求苗条,有意识 限制饮食,心因性纳差,厌食、拒食,52,心理特点： 不成熟的特殊性格：自作聪明、敏感，非常任性自负、固执己见，追求时髦、盲目自信，过于倔强。,53,心身障碍,心身障碍(psychosomatic disorders)用于描述心理社会因素在疾病发病、发展过程中起重要作用的躯体功能性障碍，例如神经性呕吐、偏头痛。,
