1、学习并掌握双心医学 心内科医生责无旁贷,河北医科大学第一医院 刘坤申,医学模式转变,生物 心理 社会医学模式,生物医学模式,关注双心疾病,19世纪60年代美国南北战争期间，战事紧张，形势瞬息万变，人心浮动。著名医生Da Costa在军队战士中发现了一组患者表现为心悸、胸痛、呼吸困难、头痛、倦怠、不安。根据300余例的观察，Da Costa将其命名为“易激惹的心脏”。 第一次世界大战期间，Lewis等人报道英国士兵中存在相同症状的临床综合征，命名为“士兵心”。海湾战争期间命名为“海湾综合征”。,关注双心疾病,患者表现心脏病症状，用各种技术手段都不能证实患者有心脏病或治疗无效或不能解释。 实际上，
2、这就是神经症，属于躯体症状或躯体化症状。用焦虑和抑郁量表评价，却符合焦虑和抑郁症的诊断标准。 根据CCMD-3的分类，符合神经症中的躯体形式障碍或相关临床情况；而符合躯体形式障碍的诊断标准，更严重、持续时间更长（2年）可称为躯体化障碍。,关注双心疾病,精神科以外的非专科医师对精神-心理障碍的识别率为1525。 心内科对精神-心理障碍的误诊和漏诊率非常高。国内对1673例心血管病患者研究显示，识别率仅仅为15。 预防误诊、漏诊应着重筛查焦虑/抑郁的核心症状。多种心血管疾病可以合并精神-心理问题；而神经症等精神-心理障碍患者多表现躯体化症状。,关注双心疾病,心内科患者中，超过半数表现为胸闷、胸痛、
3、憋气、叹气、噫气、呼吸困难等“精神-心理”障碍，单纯治疗躯体疾病不能获得满意疗效。 其中多数患者属于或并发CCMD-3神经症分类中的“躯体形式自主神经紊乱”。 我们将此统称为“心脏神经症”，并把主要表现焦虑或抑郁状态的“精神-心理”障碍分别称为“焦虑性神经症”（70%-80%）或”抑郁性神经症”（20%-30%）。采用Hamilton焦虑量表（HAMA）和Hamilton抑郁量表（HAMD）进行评价。,抑郁症的特征,核心症状：情绪低落，缺乏兴趣； 抑郁症群：焦虑、自责、幻觉或妄想、 认知障碍、自杀观念，自知力完好； 躯体症群：睡眠障碍、食欲障碍、性功 能障碍、乏力、精力缺乏、晨重夜轻、 非特异
4、躯体化症状。,焦虑症的特征,临床上以紧张、焦虑、不安为特征。 情绪症状：紧张、焦虑、烦恼、害怕；运动性不安：坐卧不宁、屁股扎着针；自主神经症状：心悸、胸闷、气短等；高度警觉：常感觉心惊肉跳，易激惹。 焦虑症与抑郁症常常并存。两者都常常伴有躯体症状或躯体化症状。,Hamilton焦虑量表（HAMA）,1焦虑心境（担心、害怕、易激惹）； 2紧张；3害怕；4失眠；5认知功能（记忆和注意力障碍）；6抑郁心境；7肌肉系统症状；8感觉系统症状；9心血管系统症状；10呼吸系统症状；11胃肠系统症状；12泌尿生殖系统症状；13植物神经系统症状；14会谈时的表现：A.一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、
5、紧紧握拳等；B.生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快等。 根据轻重每项1-4分，14分为肯定焦虑；7分可能焦虑；6分无焦虑。,Hamilton抑郁量表（HAMD）,1抑郁情绪；2负罪感；3自杀；4入睡困难；5睡眠不深；6早醒；7工作兴趣下降；8迟缓（无力、反应迟钝）；9激越；10精神性焦虑；11躯体性焦虑；12胃肠症状；13全身症状；14性症状；15疑病；16体重减轻；17自知力：A.知道有病，表现为抑郁（0）；B.知道有病，归因与其他疾病（1）；C.完全否认有（2）。 每项以0-4评分，总分17分有肯定抑郁；多数门诊病人为17-23分；住院病人多数24分。,Lipowski：患者有表达
6、躯体体验和症状的倾向，这些躯体症状医学上无法解释，并常常归咎为躯体疾病就诊于各科。实际它是社会心理应激反应（精神心理障碍）的躯体化表现形式。,躯体化的概念,Lipowski ZJ. Somatization: the concept and its clinical application. Am J Psychiatry, 1988; 145: 1358-1368,Somatic symptoms,Anxiety,Core symptoms,许多焦虑抑郁症病人 以躯体症状作为求医主诉,抑郁症、焦虑症与躯体化表现,患病率,WHO以躯体症状指数（Somatic Symptom Index, SS
7、I）为标准，在15个不同国家地区研究发现，躯体形式障碍在基层医疗保健病人中的总的患病率为19.7（ 7.636.8 ） 以国际疾病分类-10（ICD-10）为标准，躯体形式障碍的患病率为22.3（1436） 中国上海：应用SSI对综合性医院的门诊病人调查发现躯体形式障碍患病率为18.3 北京、天津、哈尔滨应用ICD-10发现躯体形式障碍约占门诊病人的18.2,治疗,抑郁症治疗三大疗法： 心理治疗 抗抑郁药物治疗 电休克治疗：用于重症患者。,治疗,焦虑症和抑郁症的治疗强调生活规律化，积极参加文体运动，解除精神负担和生活压力，“寡欲心长泰、无求身自安”。 辅助应用治疗躯体疾病的药物，如-受体阻滞剂
8、、抗心律失常药物、改善食欲药、胃复安、维生素B1.B6等。,治疗,应用抗抑郁药物：选择性羟色胺再摄取抑制剂（SSRI类）：舍曲林（左洛复）初次25mg或50mg日1次，最大量250mg/d;氟西汀（百忧解）20mg/d,可用至40mg/d;西酞普兰（喜普妙） 20mg/d,可用至40mg/d;帕罗西汀（赛乐特）初次10mg日1次，最大量40mg/d 传统药物：三环类抗抑郁药物：阿米替林、多虑平等，主要不良反应QT间期延长，有诱发心律失常的可能性。,治疗,抗焦虑药物：苯二氮卓类（阿普唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮、安定、舒乐安定）。 帕罗西汀（赛乐特）初次10mg日1次，最大量40mg/d。 氟哌噻吨
9、美利曲辛：早午各1-2片 下面介绍氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）,抑郁症发病机理研究最新进展,5-HT缺乏不是抑郁症发病的唯一因素，抑郁症发作时5-HT、NE、DA三种神经递质都可能有含量和功能的改变，而在具体患者身上不同神经递质的影响，可能不同，同时影响三种神经递质的药物可能取得更满意疗效。,协同作用 黛力新同时提高突触间隙DA、NE及5-HT的含量，抗焦虑抗抑郁。 氟哌噻吨和美利曲新的合剂比各自单用时有更强的NE再摄取抑制作用。,拮抗作用,美利曲新可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状副作用。 氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用。,【适应症】1、神经症2、植物神经功能紊乱3、多种焦虑
10、、抑郁状态4、多种顽固性和慢性疼痛,治疗,中医中药治疗神经症有独特优势。 中医认为神经症属于中医“心悸”“怔忡”“胸痹”“不寐”“脏燥”“郁症”“虚痨”等范畴。 心脏神经症多属于中医内伤七情所致，过度情志刺激则致过怒伤肝，过喜伤心，过思伤脾，过悲伤肺。多数属于过怒伤肝、过喜伤心、忧思伤脾、过度惊恐伤肾。,治疗,神经症与心、肝、脾、肾密切相关，可用逍遥散、丹栀逍遥散、柴胡加龙牡汤、桂枝加龙牡汤、炙甘草汤等治疗。 根据我们观察，大多数患者表现肝郁气滞、营卫不和。气滞则血淤，血淤则营卫不和，表现胸闷胸痛、心神不安、心烦心悸、 失眠多梦、心悸易惊，治疗重在条达肝气、抑胃气、平衡阴阳。重用我院的柴胡安心
11、胶囊 。,治疗,对于重症头晕、目眩、失眠、多梦、大汗、恐惧、心悸亢进、胸闷胸痛、呼吸窘迫和高度濒死感的患者，重用柴胡安心胶囊，并合用黛力新等抗焦虑抑郁药物有非常显著的疗效。 所有患者必须注意生活规律化、制度化，并积极参与文体活动，通过中医中药和健康促进措施可使绝大多数患者早日康复。,典型病例1,某女，38岁，于交通事故后发生胸闷、心悸、胸痛已5年余，多于紧张劳力时发作，约10余分钟，伴有出汗和极度恐惧感，近1月加重。 查体：血压120/70mmHg,心率90/分，伴频发室性早搏，2-D心脏超声显示左室大小正常，心电图运动负荷试验ST段呈缺血性水平压低，冠状动脉造影正常。诊断为冠心病“微血管心绞
12、痛”。,典型病例1,患者曾在院外给予吸氧、镇静、肠溶阿司匹林、硝酸脂、ACE抑制剂、钙拮抗剂、美西律和倍他洛克等治疗，未见任何改善。除上述治疗外，并给予抗焦虑抗抑郁药黛力新和疏肝敛阴、调和营卫的中药柴胡安心胶囊（柴胡、芍药、桂枝、茯苓、半夏、生姜、大枣、甘草等）。连服15天，患者迅速好转，胸痛、胸闷、心悸完全控制，连多年未愈的失眠、多梦、惊恐完全治好了。,典型病例2,某女，47岁，患者平时或情绪激动时发作胸闷、胸痛伴心悸、 面红、潮热1年余，胸闷、心悸发作时伴有出汗和极度恐惧感，近1个月加重，曾在外院做冠状动脉造影仅有轻度病变，心电图运动负荷试验阳性，外院诊断冠心病心绞痛，经120转诊来我院。
13、查体：血压120/70mmHg,心率66/分， 2-D心脏超声显示左室不大。入院后诊断冠心病和惊恐发作（急性焦虑症）。,典型病例2,入院后立刻给予大剂量柴胡安心胶囊治疗，并给予氟哌噻吨美利曲新，同时给予大剂量柴胡安心胶囊（柴胡、桂枝、芍药、茯苓、半夏、生姜、大枣、甘草）等疏肝理气、活血化滞、调和营卫，第2天患者胸痛、胸闷、心悸、惊恐、多梦完全控制。第2-3天婆婆病了，还能护理婆婆，连续治疗10天，多年未愈的心悸、紧张、焦虑、多梦、失眠也治好了。,典型病例3,某女，65岁，患者于劳力和情绪激动时出现发作胸闷、胸痛2年余，有高血压及糖尿病史。胸闷、心悸每次发作约1-2小时，伴有极度恐惧感，近2个月
14、加重，运动负荷试验阳性，冠状动脉造影显示，冠脉细小，三支严重病变，不适合介入或CABG治疗。心电图呈频发室性早博，伴有ST段压低伴有T波倒置，诊断为冠心病不稳定心绞痛。曾在多家医院治疗无效。,典型病例3,查体：血压130/80mmHg,心率76/分， 2-D心脏超声显示左室大小正常。给予患者肠溶阿司匹林、他汀类降脂药、受体阻滞剂和低分子肝素治疗均疗效不显著。于是，给予抗焦虑抗抑郁药物黛力新、赛乐特等，并给予柴胡安心（柴胡、芍药、桂枝、茯苓、生姜、大枣、甘草等）疏肝理气、活血化淤、调和营卫，服药半月余，胸痛、胸闷完全控制，惊恐、多梦、心悸、失眠、嗳气多年未愈，很快治好了。,典型病例4,某女，68
15、岁，患者发作性胸痛、胸闷、心悸10余年，有高血压和糖尿病史。胸闷、心悸每次发作约10余分钟，伴有出汗和极度恐惧感，近1个月余加重。查体：血压120-158/60-90mmHg,心率60-90/分，伴有频发室性早搏，2-D心脏超声显示左室不大，三支冠状动脉严重细小，弥漫狭窄60%-80% 。入院后诊断冠心病不稳定性心绞痛、高血压III级，很高危和2-型糖尿病。,典型病例4,曾在院外给予吸氧、镇静、肠溶阿司匹林、硝酸脂、低分子肝素、美西律和倍他洛克等治疗，未见任何好转。入院后除上述治疗外，给予阿托伐他汀，并加大倍他洛克200mg/d，并给予给予抗焦虑抗抑郁药物黛力新、赛乐特和柴胡安心胶囊疏肝理气、
16、行血化滞、调和营卫。连服5天后迅速好转，胸痛、心悸完全控制，失眠、多梦、易惊等也治好了。,典型病例5,某女，72岁，因发作性胸背憋闷10余年，高血压30余年，最高达210/110 mmHg，伴有心悸、失眠、无力、头晕、出汗和恐惧感2个月来加重。查体：血压110/70mmHg，心率50/分伴频发房性早搏，2-D心脏超声显示左室不大，冠状动脉造影显示整个冠脉血管床极度细小，弥漫性狭窄钙化，三支冠状动脉狭窄70% 90%；右冠状动脉完全闭塞。入院后诊断冠心病不稳定性心绞痛、高血压III级，很高危。,典型病例5,入院后给予阿托伐他汀，因严重心动过缓，安装DDD起搏器后调至AAI起搏，起搏心率60/分，
17、倍他洛克逐渐加量至150mg/d，并合用地尔硫卓控制心肌缺血，合用科素亚控制血压。患者仍有明显胸闷、心悸，肝郁气滞严重，给予抗焦虑抗抑郁药物黛力新、喜普妙和柴胡安心胶囊等药疏达肝气、活血化滞、调和营卫。连服7天迅速好转，胸背憋闷、心悸、失眠、头晕等完全控制。,关注双心医学,“双心医学”在强调治疗心血管疾病的同时，关注患者的精神-心理问题，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的全面心身健康，即心身健康的全面和谐统一。 遵循生物-心理-社会医学模式，强调综合治疗，对患者进行多层次多角度干预治疗，强调健康的机体和健康的精神-心理状态的和谐统一。,康复秘诀,三分吃药七分养 平衡阴阳 涵养精气 条达神志 强身健体 所有患者必须注意生活规律化、制度化，并积极参与文体活动，通过抗抑郁药、抗焦虑药和中医中药和健康促进措施可使绝大多数患者早日康复。,Thank you,
