1、心 身 疾 病 患 者 的 护 理,心身疾病患者的护理,陈述心身疾病的定义复述心身疾病的发病机制列举常见的心身疾病运用护理程序对心身疾病患者进行护理运用有关心身疾病的知识对个体、家庭进行健康教育,一、心身疾病的概念,（一）心身疾病的定义：又称心理生理疾病是一组与心理社会因素密切相关，但以躯体症状表现为主的疾病，是器质性疾病。 （二）心身疾病的发展历史：,2000年以前，我国医学家已经提出了“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”在疾病发生中的作用 同一时期，西方医学的鼻祖Hippocrates也作了关于心身密切联系的论述 “心身的”一词最早见于德国哲学家和精神病学家Heinroth（1818）的文章中
2、1920年美国著名生理学家卡侬（Cannon）经实验证明了化学物质在情绪与器官功能的系上担任了媒介 Selye提出了著名的应激学说:,Selye将生理应激分为三个阶段： 警觉反应期: 机体在受到刺激的初期首先出现休克时相，其次出现抗休克时相； 阻抗耐受期: 垂体促肾上腺皮质激素和肾上腺皮质激素分泌增 加，机体对各种刺激的抵抗力增加； 衰 竭 期: 抵抗时间过长，出现各种慢性疾病而最终导致死亡,“心身医学”最早由Deutsch（1922）提出 本世纪30年代，美国精神科医生Dunbar创立了世界上第一个“心身医学会” Engel提出的“生物一心理一社会医学”模式 美国有的学者把“心身疾病”改称为
3、“心理生理疾病”，还创立了“联络、会诊精神病学”,（三）心身疾病的分布趋势： 在综合性医院的初诊病人中，高于1/3为躯体疾病，不到1/3为神经官能症，其余1/3为心身疾病 性别分布：女性一般高于男性 年龄分布：65岁以上的老人和15岁以下的少年患病率较低，青年人略高，患病率高峰为更年期 心身疾病的分布：城市高于农村，脑力劳动者高于体力劳动者，工业化的社会高于工业不发达的社会 近年来心身疾病的患病率有逐年增高的趋势,（四）心身疾病的特征美国KAPLAN在其主编的精神疾病百科全书中对心身疾病 的特征规定如下： 发病原因是社会-心理因素或主要是社会-心理因素，这些因素与其躯体疾病的发生或加剧有联系
4、患者躯体上可以检查出器质性的疾病或具有已知病理生理过程，如呕吐、偏头痛等 疾病的开始不是由躯体的病变引起的，但症状往往从躯体上表现出来 心身性疾病通常发生在植物性神经支配的系统或器官,二、心身疾病的发病机制,（一）心理动力理论 Alexander 认为潜意识动力特征，决定了心理冲突引起特定的心身疾病。例如, 哮喘的发作被解释成是试图消除被压抑的矛盾情绪(如与母亲隔离引起的焦虑)或避开危险物,（二）情绪与躯体功能 情绪可分为愉快的或积极的情绪，不愉快的或消极的情绪两大类 消极情绪如愤怒、怨恨、恐惧、焦虑、忧郁和痛苦等 如果强度过度或持续过久，可导致神经活动功能失调，对机体器官功能产生不利的影响,
5、无所适从的狗： 内心矛盾的猫：,（三）性格与心身疾病 1935年Dunbar提出了某些疾病与性格特点密切相关的理论。她认为至少有8种疾病是和性格特征有联系的，例如：冠状动脉梗塞、心律不齐、风湿性关节炎、糖尿病等 Friedman等提出了A型行为模式的理论，认为A型性格与冠心病有密切联系,高血压： 好高骛远、愤怒被压抑 冠心病：竞争力强、时间紧迫感、急躁、敌意 偏头痛：追求尽善尽美、死板、嫉妒、好争 溃疡病：敌意被压抑、挫折、雄心大、有干劲 结肠炎：强迫性、抑郁、矛盾、吝啬 哮喘：过分依赖、幼稚、渴求照顾、对人对己感情上模棱两可 荨麻疹：渴求感情、自罪、自我惩罚 背痛：性的矛盾、被压抑的愿望失去
6、控制 癌肿：神经质、压抑的愤怒、抑郁、紧张,（四）生活事件与心身疾病 美国Holmes等制定了社会重新适应评定量表，并列出43项常见的生活变化事件，如丧偶、离婚、失业、退休、被盗等，各给予一定的分值 1年内累积分数超过300单位，则来年患病的可能为70,（五）个体易感性与心身疾病 Mirsky曾在加拿大对伞兵做过一次调查。他根据伞兵的胃蛋白酶原的含量多少，把他们分为两组，一组伞兵的胃蛋白酶原较高，而另一组则偏低。经过16个星期的紧张军事训练后，通过X线检查，在63例分泌胃蛋白酶原较高的对象中，有9例发现了十二指肠溃疡；而低分泌的一组中，无一例出现胃肠道的损害。他认为高胃蛋白酶原就是消化性溃疡的
7、生理始基,（六）应对方式与社会支持系统 当人们受到突然发生的强烈情绪刺激或长期慢性情绪刺激时，易产生一种情感发泄的冲动，如果不能通过心理调节会影响健康 社会支持程度可减少因生活事件引起的心理压力,（七）心身疾病的中介机制一切心理应激主要通过中枢神经系统再影响到植物神经系统、内分泌系统和免疫功能作为中介机制并影响内脏器官 内分泌系统在维持机体内环境的稳定中起着重要作用 现代研究表明，各种情绪状态的改变，除了伴有植物神经功能和内分泌腺活动的变化外，同时也伴有神经递质的改变,三、常见的心身疾病 经典的7种心身疾病,溃疡病 甲状腺机能亢进 类风湿性关节炎 支气管哮喘,溃疡性结肠炎 神经性皮炎 原发性高
8、血压,肌肉骨骼系统：腰背痛、肌肉酸痛、痉挛性斜颈 皮肤系统：神经性皮炎、瘙痒症、斑秃、牛皮癣等 呼吸系统：支气管哮喘、神经性咳嗽 心血管系统：冠心病、高血压、偏头痛、雷诺病 消化系统：消化性溃疡、神经性厌食、溃疡性界常炎等 泌尿生殖系统：月经紊乱、经前期紧张症、尿频等 内分泌系统：甲亢、糖尿病 神经系统：紧张性头痛、睡眠障碍、植物神经功能失调 其他：美尼尔综合症、弱视、口腔溃疡、癌症、肥胖,原发性高血压,是最早确立的心身疾病 心理社会和行为因素在发病学中有重要的作用,. 社会和环境应激因素 城市居民高血压发病率高于农村，1980年普查城市与农村高血压患病率分别为7.23和3.47 发达国家高血
9、压高于发展中国家，如美国发病率为18 二战期间，被围困在列宁格勒达3年之久的人，高血压患病率从战前上升到64 使动物长期处于应激状态，例如让猫或白鼠在取食时都遭受电击，动物可因此患上高血压,.不良行为因素 高血压发病率与高盐饮食、超重、肥胖、缺少运动、大量吸烟及饮酒等因素有关 .人格因素 高血压病人具有趋向好斗和过分谨慎、急躁易怒、好奇任性、要求过高过急、敌意、好斗、型行为等特点焦虑情绪反应和心理矛盾的压抑，即抑制性敌意是高 血压发病的重要心理原因（Buell JC，1980),（三）高血压的心理行为治疗 1松弛疗法 排除杂念、全身放松、深慢呼吸等 姜乾金等（1985）使用音乐松弛训练观察高血
10、压病人的即时降压效应 2运动疗法 轻型高血压特别是缺乏运动的患者，可进行耐力性运动训练如快走、跑步、骑自行车、游泳、滑雪等 患有中、重型高血压者应避免竞争性体育项目,3气功疗法 根据全国气功防治高血压30余年疗效观察，气功疗法具有降压，稳定疗效，减少用药，改善症状等效果 上海市高血压研究所对204例原发性高血压患者随机分组长期前瞻性对照研究发现，气功组在随访各阶段（5年、10年、15年、20年），降压总有效率稳定在8590.2，显效率达4862.8 4其它非药物疗法 减轻体重、限盐、戒烟和控制饮酒 美国的一个群体研究结果指出，控制体重可使黑人高血压的发病率下降，白人下降,冠状动脉硬化性心脏病
11、（一）心理社会因素与冠心病病因学,行为类型 Friedman M等(1959)把人的行为特征分为A、B两型。A型行为的特点：（1）为取得成就而努力奋斗；（2）富有极大的竞争性；（3）很易引起不耐烦；（4）有时间紧迫感；（5）语言和举止粗鲁；（6）对工作和职务提出过多的保证；（7）有旺盛的精力和过度的敌意 西方协作组研究在60年代对3000多名中年健康男性雇员进行了近十年的追踪观察。结果发现A型行为者冠心病总发生率的出现率二倍于B型行为者 有人将A型行为类型称为“冠心病个性” 世界心肺和血液研究协会于1978年确认A型行为属于一种独立的冠心病危险因素,人格特点 调查显示，神经质、过分的担忧和疑病
12、、在社会上更具独立性和对别人的怀疑性、以及有内部紧张性等人格特点似乎与冠心病有关 社会环境因素 社会生活中的应激因素如亲人死亡、环境变化等常被认为是冠心病的重要病因之一 国外回顾性调查显示，心肌梗塞病人出现症状前的6个月内，其生活事件明显增多 国内邹之光等(1984)调查也发现，心肌梗塞前的6个月内病人生活事件明显高于对照组 行为危险因素 除了A型行为，冠心病的行为危险因素还包括吸烟、缺乏运动、过食与肥胖，以及对社会压力的适应不良等,（二）冠心病的心理防治1A型行为的矫正 常用的模式有：冠心病知识和A型行为知识教育、松弛训练、认知疗法，社会支持和运动锻炼等 Powell等使用集体定期咨询的方法
13、对1012名病人进行2年期的综合行为矫正对照研究，证明患者的A型行为得到了明显改变 2危险行为的矫正 吸烟、酗酒、过食和肥胖、缺少运动，以及A型行为反应等“行为危险因素”的改变需要一定时间和毅力,支气管哮喘,许多哮喘病人有明显的过敏性或感染性的基础，但由于强烈的情绪或其他精神刺激而引起发作 另一个与哮喘有关的心理因素是家庭关系，特别是母子关系,溃 疡 病 个性与行为因素 病人往往有如下特点：争强好胜，不能松弛。独立和依赖之间的冲突。Alexander认为患者具有典型的矛盾状态，病人因求依赖和求助的愿望和心情受到意外的挫折，不得不相反表现爱挑衅、自信、坚持独立和负责的态度。情绪易波动但又惯于克制
14、。过分关注自己，不好交往。 心理分析学派特别强调儿童早年个性发展在发病中的作用。他们认为婴儿期饥饿哭泣喂乳满足睡眠饥饿的回路是婴儿的情绪紧张发泄满足的一类表现。如果婴儿的口部需要较高而母亲未能给予满足，以后便可以产生包括吮指、咬指甲、咬铅笔、抽烟和喜嚼口香糖等方式的行为，以“补充”口部需要，而过强的未能满足的“口部需要”常导致溃疡病,生活事件因素 严重的精神创伤，特别在毫无思想准备的情况下，遇到重大生活事件和社会的重大改变。如失业、丧偶、失子、离异、自然灾害和战争等 持久不良的情绪反应，如长期的家庭不和、人际关系紧张、事业上不如意等 长期的紧张剌激，如不良的工作环境、缺乏休息等,案例 ，女，4
15、6岁，性格争强好胜，自我要求严格。其父患肺癌住院，母病（甲状腺功能低下）在家，其夫胆囊炎住院手术，其子适值高考。本人工作重担在肩，不能脱身，每日除完成大量艰巨工作外，还奔波于两院所医院，照顾父亲和丈夫。回家后还要关心和照顾儿子的高考复习，持续地高度紧张、忧虑导致突发性的应激性消化溃疡,糖尿病对糖尿病心理社会因素研究开展得最早的是对生活事件与糖尿病起病关系的调查Stein等对38名青少年糖尿病患者与38名患其他慢性疾病的病人进行对照研究，结果发现糖尿病组双亲去世和严重的家庭破裂的生活事件者远较对照组多，且77发生在糖尿病发病前 Holmes调查发现，离婚与糖尿病的发生有关 有资料表明，在美国的贫
16、困人中糖尿病是常见的，美国黑人死于糖尿病者比白人高一倍 临床研究资料表明，生活事件与糖尿病的代谢控制也密切相关,脑血管病 情绪因素 负性情绪（不良情绪）是脑血管病的危险因素 但大笑，狂喜也可导致中风发生 紧张性生活事件 日常生活中的失恋、离婚、被盗、失业、晋升、亲人死亡、环境变化等生活事件也可引起过强的反应 不良生活方式 吸烟和饮酒是脑血管病的重要危险因素。饮酒者在近3年发生中风的机率是不饮酒者的1倍以上 缺乏体育锻炼，喜咸食等不良生活方式（行为）对脑血管病发生产生不良的影响 人格特征 脑血管病人的型行为类型明显高于正常人，其比例为4:1,四、护理评估身体：全身的体格检查及实验室检查；完整的病
17、史 情绪：心理测验、性格评定 认知：通常心身疾病对个人的智力、认知并无直接影响，但是仍然有必要评估患者对疾病的了解、对疾病的认识、做决定的过程及调适时的认知过程。 社会：了解工作、家庭、朋友、社区中的压力 精神：个人的信仰及价值观影响生活形态、生活需求的先后次序及选择。通常信仰、神、命运或其他更高的权威能维持希望并带给生命意义，然而当个人无法修正自己的行为符合价值体系，或别人的要求不同于自己认为的对与措时，个人的信念便成为压力源。,五、护理诊断 六、计划与实施 心理治疗 目前常用的有心理分析、行为治疗、认知疗法、森田疗法、音乐治疗等 生物反馈 药物治疗 适用抗焦虑及抗抑郁药物 护理干预主要涉及
18、：咨询、改善患者周围环境、促进患者自我护理活动、配合和协调各种治疗、健康教育、健康促进,临床心理治疗 心理咨询 （1）工作对象：主要心理障碍患者 健康人、正在康复中的精神病人 （2）适应症： 神经症、人格障碍、 健康人遇到的各类问题，主要为日常 性心理行为障碍、药物成瘾、 生活中的人际交往、职业选择、教育 心身疾病等 学习问题、婚恋问题、发展问题 （3）时程：费时较长，治疗十几几十次， 较短，一般为1次几次几个月、半年、几年,七、心身疾病的防制 第一级预防: 防止社会-心理因素长时期反复刺激并导致心理失衡 培养完整的健康心理素质 从儿童时期开始 第二级预防: 防止社会-心理因素导致的心理失衡阶段发展成为功能失调阶段 早期诊断、早期治疗是核心 第三级预防: 防止病情恶化 依靠有效的药物、心理咨询和心理治疗,弗洛伊德在他的著作梦的解析中，认为“梦乃是做梦者潜意识冲突欲望的象征，做梦的人为了避免被人家察觉，所以用象征性的方式以避免焦虑的产生”，“分析者对梦的内容加以分析，以期以发现这些象征的真谛”。所以发掘潜意识中心理资料的另一技术就是要求病人在会谈中也谈谈他作的梦，并把梦中不同内容自由地加以联想，以便治疗者能理解梦的外显内容（又称显梦，即梦的表面故事）和潜在内容（又称隐梦，即故事的象征意义）。,
