1、住 院 资 料查房时间:2006-09-12 19:33:25 姓 名:黄小英年 龄:48 性 别:女入院时间:2005-04-06 主治医师:陈刚毅诊 断:虚劳病住 院 病 历姓名:黄小英 科室:三内科 病 区:三内科 床号:00 ID 号:184858 住院号:184858姓 名：黄小英 职 业：干部 性 别：女 工作单位：广西北海市湖南环中色十六冶北海公司年 龄：48 常住地址：广西北海市湖南环中色十六冶北海公司婚 否：已婚 入院日期：2005-04-06 20:46:14民 族：汉族 采史日期：2005-04-06 20:46:14出 生 地：广西北海 病史陈述者：患者本人发病节气：
2、清明 可靠程度： 可靠主 诉:主诉： 纳差、乏力伴浮肿 2 年，加重 2 月。现病史:缘患者 03 年 1 月份无明显诱因下出现纳差、乏力，前往南宁医科大学就诊，诊断为“慢性肾功能不全，轻度尿毒症” ，经过治疗（具体不祥）好转出院。于 04 年无明显诱因下又出现水肿，开始从脚踝部，起病缓慢，最后眼帘也出现水肿，遂于 05 年 3 月 7 日入住我科治疗。经治疗后患者病情稳定，没有胸闷、气喘、双下肢浮肿不明显，遂于 3 月 12 日出院等待合适肾移植。日为患者找到合适移今植的肾脏，遂于今日入院行异体肾脏移植手术。入院症见：乏力，偶有头晕，无咳嗽气促，无明显心悸，轻度浮肿，纳眠稍差，少尿，大便正常
3、。既往史:有高血压病史约 2 年，平时最高达 170/90mmHg ，平时服用倍他乐克降压药。否认肝炎、结核等传染病史；否认心脏病、糖尿病等内科病史，否认手术及外伤史。过敏史:否认药物及食物过敏史。经带胎产史:月经初潮 15 岁，经期正常，末次月经本月 3 日尚未干净，经量少。孕 2 产 2，无难产及大出血史。其他情况:无特殊。体格检查:体格检查:T 36.5，P 90 次/分，R 20 次/分，BP 150/90mmHg；患者神清，精神疲倦，面色萎黄，营养一般，步行入院，语言清晰，对答切题，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，双下眼睑苍白，唇甲色白无紫绀，浅表淋巴结未扪及肿大。头发及
4、眉毛全脱，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音稍清，双肺未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率 90 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝脾肾区无叩击痛。移动性浊音（） 。前后二阴未查，脊柱四肢无畸形。双下肢轻度浮肿。生理反射存，病理反射未引出。舌淡苔薄白，脉细滑。实验室检查:暂缺。入院诊断:中医诊断:虚劳病 脾肾亏虚、湿浊内蕴证 西医诊断:慢性肾小球肾炎 慢性肾功能衰竭,尿毒症期 肾性高血压 住院医师:陈刚毅主治医师:陈刚毅首 次 病 程 记 录姓名:黄小英 病区
5、:三内科 床号:00 住院号:1848582005-04-06 21:01黄小英 女 48 岁 入院日期：2005-04-06 20:46主诉：纳差、乏力伴浮肿 2 年，加重 2 月。现病史：缘患者 03 年 1 月份无明显诱因下出现纳差、乏力，前往南宁医科大学就诊，诊断为“慢性肾功能不全，轻度尿毒症” ，经过治疗（具体不祥）好转出院。于 04 年无明显诱因下又出现水肿，开始从脚踝部，起病缓慢，最后眼帘也出现水肿，遂于 05 年 3 月 7 日入住我科治疗。经治疗后患者病情稳定，没有胸闷、气喘、双下肢浮肿不明显，遂于 3 月 12 日出院等待合适肾移植。今日为患者找到合适移植的肾脏，遂于今日入
6、院行异体肾脏移植手术。入院症见：乏力，偶有头晕，无咳嗽气促，无明显心悸，轻度浮肿，纳眠稍差，少尿，大便正常。既往史：有高血压病史约 2 年，平时最高达 170/90mmHg ，平时服用倍他乐克降压药。否认肝炎、结核等传染病史；否认心脏病、糖尿病等内科病史，否认手术及外伤史。过敏史：否认药物及食物过敏史。经带胎产史：月经初潮 15 岁，经期正常，末次月经本月 3 日尚未干净，经量少。孕 2 产 2，无难产及大出血史。其他情况：无特殊。体格检查：T 36.5，P 90 次/分， R 20 次/分，BP 150/90mmHg；患者神清，精神疲倦，面色萎黄，营养一般，步行入院，语言清晰，对答切题，查体
7、合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，双下眼睑苍白，唇甲色白无紫绀，浅表淋巴结未扪及肿大。头发及眉毛全脱，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音稍清，双肺未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率 90 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝脾肾区无叩击痛。移动性浊音（） 。前后二阴未查，脊柱四肢无畸形。双下肢轻度浮肿。生理反射存，病理反射未引出。舌淡苔薄白，脉细滑。实验室检查：暂缺。辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“虚劳”范畴，属“脾肾亏虚,湿浊内蕴” 。缘患
8、者患病日久，加上年事渐高，脾肾亏虚，脾主运化水湿，湿邪内困，水液代谢失调，肾失开合温化，则见尿少，脾失健运则纳差，神疲乏力。舌淡苔薄白，脉沉细，均为脾肾亏虚，湿浊内蕴之象。中医鉴别诊断：本病需与肺痨鉴别，两者可有乏力、纳呆，但后者为痨虫感染，多有盗汗，消瘦等病，胸片可进一步鉴别。西医诊断依据：1、病史：纳差、乏力伴浮肿 2 年，加重 2 月。2、症状体征：乏力，偶有头晕，无咳嗽气促，无明显心悸，轻度浮肿，纳眠稍差，少尿。双肺呼吸音稍清，双肺未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率 90 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢轻度浮肿。3、辅助检查：暂缺。西医鉴别诊断：本病需与急性肾衰相
9、鉴别，急性肾衰病程短，起病急，发展快，根据贫血程度、肾影像学可予鉴别。入院诊断:中医诊断:虚劳病 脾肾亏虚、湿浊内蕴证 西医诊断:慢性肾小球肾炎 慢性肾功能衰竭,尿毒症期 肾性高血压 诊疗计划：1、尽快完善各项入院检查，如心电图、胸片、血常规、生化、凝血四项等检查。2、待透析治疗完成后马上送手术室行异体肾脏移植手术，做好术前准备。3、中药暂不开。病 程 记 录姓名:黄小英 病区:三内科 床号:00 住院号:184858 ID 号:1848582005-04-07 04:13 术后病程记录患者于今日凌晨在腰硬联合麻醉下行异体肾移植术，供肾为左肾，供肾下极有一枝迷走动脉，直径约 3mm，修肾时与自
10、体腹主动脉瓣端侧吻合。术中将供肾置于右侧髂窝。将供肾静脉与受者右侧髂外静脉端侧吻合，供肾动脉与受者右髂外动脉端侧吻合。供肾输尿管与受者膀胱粘膜吻合，并常规行隧道包埋。术中开放血流后供肾输尿管即刻见尿液流出。术中尿量约 300ml。术后患者安返病房，行防治感染、抗排斥、对症支持等治疗。医生 2005-04-07 10:08 主治医师查房今日查房，患者神志清楚，精神疲倦，乏力，微觉头晕，无诉伤口疼痛，无咳嗽气促，无明显胸闷心悸，无恶心呕吐，小便量多，大便未解。床边心电监护示 BP126-159/63-76mmHg，HR76-88 次/分，R14-20 次/分，SpO298%-99%，7AMT36.
11、6x 查体：神清乏力，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，双下眼睑苍白，唇甲色白无紫绀，浅表淋巴结未扪及肿大。头发及眉毛全脱，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率 85 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢轻度浮肿。舌淡苔薄白，脉细滑。实验室回报：血常规示 NEU%96.3% HGB53.5g/L；胸片示左心室扩大；凝血四项PT16.85 秒 PT_INR1.37；生化示 BUN13.09mmol/L CREA551umol/L GLU7.56mmol/L
12、 曾主治查房后指示：同意目前诊断及治疗，患者刚在腰硬联合麻醉下行异体肾移植术，术后情况尚可，需密切观察，继续防治感染、抗排斥、对症支持等治疗。医生 2005-04-08 10:34 主任查房今日查房，患者神志清，精神疲倦，乏力,无诉伤口疼痛，无咳嗽气促，无明显胸闷心悸，无恶心呕吐，小便量多，大便未解，床边心电监护示 BP145-159/68-82mmHg，HR75-91 次/分，R10-18 次/分，SpO297-99%，3PMT36.8x查体：神清乏力，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，双下眼睑苍白，唇甲色白无紫绀，浅表淋巴结未扪及肿大。头发及眉毛全脱，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约
13、 2.5mm，对光反射灵敏。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音稍清，双肺未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率 88 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢轻度浮肿。舌淡苔薄白，脉细滑。血分析回报：WBC16.7 10e9/L NEU%95.6% HGB59.7g/L PLT95.8 10e9/L 汤主任查房后指示：一.诊断：同意目前诊断，中医:虚劳病 脾肾亏虚 湿浊内蕴，西医:1.慢性肾小球肾炎 2.慢性肾功能衰竭 尿毒症期 3.肾性高血压；4.肾移植术后；二.检查：进一步完善入院相关检查，监测术后情况；三.治疗:同意目前治疗方案，已行异体肾移植术，术后行防治感
14、染、抗排斥、对症支持等治疗；四.预后:患者年纪不大，术后继续配合防治感染、抗排斥治疗，有望延长生存期。医生 2005-04-09 10:59 主治医师查房患者神志情，无恶寒发热，无胸闷气促，无咳嗽，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，未诉肛门排气。术区无明显疼痛不适。舌淡红苔白，脉弦。生命体征平稳，尿量约 6595ml/24h，引流液逐步减少，色淡红。查双肺叩诊清，听诊呼吸音清，未闻干湿罗音。心率 85 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。移植肾区无肿胀膨胧，无压痛，术口对合良好，无活动性出血。辅助检查：BUN7.8mmol/L，CR128umol/L。李医生查房后指出：（1）患者术后诊断明确，为慢性肾
15、炎，慢性肾功能不全，肾移植术后。（2）术后患者脾肾亏虚仍然存在，但并有淤血内阻，考虑到肾移植术后容易出血，暂不宜补益气血及活血治疗。（3）目前患者移植肾功能恢复良好，进一步观察尿量、血压。（4）仍继续用 MP 抗排斥治疗，明天改用口服强的松抗排斥。（5）继续密切观察生命体征、术口情况，复查血液分析、肾功能情况等。医生 2005-04-12 15:22 主治医师查房今日查房，患者神志清，精神一般，无恶寒发热，无胸闷气促，无咳嗽，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，未诉伤口疼痛，夜间睡眠较差。生命体征平稳，尿量约 5600ml/24h，引流液逐步减少，色淡红。查 T37.0 BP175/85mmHg 双肺叩诊
16、清，听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率 80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。移植肾区无肿胀膨胧，无压痛，术口对合良好，无活动性出血。舌淡红苔白，脉弦。生化十二项复查基本正常，TP55.4g/L 血液分析复查示:NEU%80.6% HGB65.8g/L 曾医师查房后指示：患者术后病情尚稳定，血压控制欠佳，可加用特拉唑嗪，另予舒乐安定改善睡眠，继续密切观察生命体征、术口情况。遵执，继观。医生 2005-04-15 15:47 主任查房今日查房，患者神志清，精神欠佳，低热，无诉伤口疼痛，无咳嗽气促，无明显胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，小便量 2500ml/24h,引流袋已取除。查体：T37
17、.8BP160/70mmHg P90 次/分 神清乏力，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，双下眼睑苍白，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率 90 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢不肿。移植肾区无肿胀膨胧，无压痛，术口对合良好，无活动性出血。舌淡苔薄白，脉细滑。复查血常规示：WBC11.0 10e9/L NEU%77.7% HGB67.2g/L，尿液分析及大便常规正常，汤主任查房后指示：患者目前低热，血象偏高，疑有感染，医嘱已用抗生素，继续观察再考虑加药或改药，移植肾功能尚可，继续前治疗。医生 2005-04-17 16:16 病程记录今日查房，患者神志清
18、，精神一般，低热，无胸闷气促，无咳嗽，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，未诉伤口疼痛，睡眠较前好转。生命体征平稳，尿量约 3300ml/24h。查 T37.5BP150/80mmHg P90 次/分双肺叩诊清，听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率 80 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。移植肾区无肿胀膨隆，无压痛，术口对合良好，无活动性出血。舌淡红苔白，脉弦。复查血分析示：WBC11.2 10e9/L NEU%83.6% HGB61.0g/L 凝血组合示：FB4.31g/L Cyclo 152.1ug/L 考虑血象仍高，今日加用舒普深、甲硝唑抗感染，余治疗不变，继观。医生 2005-04-20 16:
19、36 主治医师查房今日查房，患者神志清，精神一般，低热，无诉伤口疼痛，无咳嗽气促，无明显胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，小便量 2800ml/24h,查体：T37.4 BP150/75mmHg P88 次/分 双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率 88 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢不肿。移植肾区无肿胀膨胧，无压痛，术口对合良好，无活动性出血。舌淡苔薄白，脉细滑。生化复查示：TCO2 20.7mmol/L BUN8.8mmol/L 血分析复查：WBC14.4 10e9/L NEU%86.7% HGB70.1g/LCMV-G 示 180.9AU/ml 移
20、植肾彩超示移植肾大小结构正常，血流信号丰富，阻力不高。曾医师查房后指示：目前患者无明显排斥现象，移植肾功能恢复可，血象仍高，抗生素已加量，注意密切观察，治疗不变。医生 2005-04-22 15:25 主任查房今日查房，患者神志清，精神可，晨起无发热，未诉伤口疼痛，无咳嗽气促，无明显胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，夜寐欠安。小便量 3000ml/24h,大便可。查体：T36.9BP160/90mmHg P85 次/分 双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率 85 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢不肿。移植肾区无肿胀膨胧，无压痛，术口对合良好，无活动性出血。
21、舌淡苔薄白，脉细滑。Cyclo 示 218.6g/L; 免疫五项示：IgM3.19g/L C3 0.78g/L C4 0.14g/L；尿液分析示：PRO0.75g/L ERY25/ul；大便常规及肝功能无异常。汤主任查房后指示：患者术后恢复情况尚可，继续维持原治疗不变，密切观察各项相关指标。遵执，继观。医生 2005-04-25 11:10 病程记录今日查房，患者神志清，精神可，晨起无发热，未诉伤口疼痛，无咳嗽气促，无明显胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，夜寐欠安。昨日小便量 2800ml/24h,大便可。查体：T36.9BP140/85mmHg P85 次/分 双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿
22、罗音。心界无扩大，心率 85 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢不肿。患者目前病情稳定，需要复查肝肾功能情况及环孢霉素 A 浓度。医生 2005-04-28 11:46 病程记录今日查房，患者精神尚好，无发热，无诉伤口疼痛，无咳嗽气促，无明显胸闷心悸，大小正常。体查心肺无异常，双下肢不肿，移植肾区无肿胀膨隆，无压痛，术口愈合良好，昨天尿量2480ml,复查血象已正常，移植肾彩超示移植肾大小结构正常，血流信号丰富，阻力不高。复查环孢霉素 A 浓度偏低，加大赛斯平用量，目前病情稳定，今天带药出院，具体见医嘱。医生 手 术 前 讨 论科别:三内科 病区:三内科 床号:00 住院号
23、:184858姓名:黄小英 性别:女 年龄:48 婚姻:已婚 籍贯:广西 职业:干部 拟行手术:异体肾移植术 术前诊断:慢性肾小球肾炎;慢性肾功能衰竭,尿毒症期;肾性高血压;时间： 2005-04-06 地点： 医生办公室主持人：汤水福参加人员姓名及职称： 汤水福副教授、邱云桥主治医师、陈铭副教授、陈刚毅医师、孟磊医师手术指征： 1、肾功能衰竭不可逆。 2、患者无手术禁忌症。手术方式： 异体肾移植术术前准备情况： 1、已经向患者及家属交代术前、术中、术后注意事项。 2、已经与手术室、相关科室联系。 3、已经约血。 4、完善术前检查和术前准备。可能出现的意外及防范措施： 1.麻醉意外-积极抢救。
24、 2.损伤周围组织、神经-仔细操作。 3.术中移植肾自发性破裂、超急性排斥反应-必要时切除移植肾。 4.出血-仔细操作，输血、止血。 5.术后排斥反应-抗排斥治疗。 6.术后移植肾功能延迟恢复-必要时血透维持 7术后感染- 抗感染治疗。 8.术后尿漏、淋巴漏-加强引流，必要时手术治疗。 9术后消化道出血-制酸、止血。 10.因手术创伤、术后可出现心脏停搏、呼吸衰竭、水电解质紊乱、血栓或脂肪栓塞、术后大出血、脑血管意外、术后严重感染、肺炎、败血症、糖尿病恶化等，均可危及生命。 11.腹部手术后，可出现腹膜炎、肠瘘、尿瘘、肠麻痹、肠梗阻、切口愈合不全、切口疝、血栓静脉炎等。因此，术前积极准备，术中
25、仔细操作，术后密切观察病情变化并及时处理。记录者签名：手 术 前 小 结科别:三内科 病区:三内科 床号:00 住院号:184858姓名:黄小英 性别:女 年龄:48 婚姻:已婚 籍贯:广西 职业:干部 拟行手术:异体肾移植术拟行手术者:汤水福 拟行手术日期:2005-04-06术前诊断:慢性肾小球肾炎;慢性肾功能衰竭,尿毒症期;肾性高血压; 拟行麻醉方法:简要病情（简要病史、主要体征、辅助检查）： 黄小英 女 48 岁 入院日期：2005-04-06 20:46 主诉：纳差、乏力伴浮肿 2 年，加重 2 月。 手术指征： 诊断明确，双肾功能不可逆。注意事项： 1.可能发生麻醉意外-积极抢救。
26、 2.术中可能损伤周围组织、神经-仔细操作。 3.术中移植肾可能自发性破裂、超急性排斥反应-必要时切除移植肾。 4.术中、术后可能发生出血 -仔细操作，输血、止血。 5.术后可能发生排斥反应-抗排斥治疗。 6.术后移植肾功能可能延迟恢复 -必要时血透维持 7术后可能发生感染-抗感染治疗。 8.术后可能发生尿漏、淋巴漏 -加强引流，必要时手术治疗。 9术后可能出现消化道出血-制酸、止血、输血等处理。 10.因手术创伤、术后可出现心脏停搏、呼吸衰竭、水电解质紊乱、血栓或脂肪栓塞、术后大出血、脑血管意外、术后严重感染、肺炎、败血症、糖尿病恶化等，均可危及生命。 11.腹部手术后，可出现腹膜炎、肠瘘、
27、尿瘘、肠麻痹、肠梗阻、切口愈合不全、切口疝、血栓静脉炎等。因此，术前积极准备，术中仔细操作，术后密切观察病情变化并及时处理。主管医师：备注： 手 术 记 录科别:三内科 病区:三内科 床号:00 住院号:184858姓名:黄小英 性别:女 年龄:48 婚姻:已婚 籍贯:广西 职业:干部 手术名称:异体肾移植术 手术日期:2005-04-06手术者:汤水福 麻醉方法:术前诊断:慢性肾小球肾炎;慢性肾功能衰竭,尿毒症期;肾性高血压;术后诊断：同上第 I 助手： 孟磊第 II 助手：陈刚毅麻醉医师：蔡诚毅、罗汉平护士： 邓明艳、陈素冰手术所见： 供肾为左肾，热缺血时间 3 分钟，冷缺血时间为 14
28、小时。供肾下极有一枝迷走动脉，直径约3mm，修肾时与自体腹主动脉瓣端侧吻合。右侧髂外动脉未见明显粥样硬化斑块。术中开放血流后供肾下极充盈不良，其余区域迅速充盈，输尿管即刻见尿液流出。 手术步骤： 1.麻醉完善后，患者取仰卧位，停留导尿管后常规消毒铺巾。 2.取右下腹 L 形切口，长约 16cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌鞘，钳夹、剪断并分别用 7 号、4 号丝线双重结扎右腹壁下动静脉，用 7 号丝线结扎右侧子宫圆韧带。锐钝性结合分离腹横筋膜，向内、向上推开腹膜，暴露右侧髂血管床。 3.钝性结合锐性分离右侧髂外动脉、静脉。仔细结扎右髂外静脉属支。先阻断右髂外静脉，切开长约 2cm，分离外膜。
29、并用肝素生理盐水冲净管腔.将供肾用冰袋保存移至术区。用 5-0Prolene 无损伤血管缝合线行供肾静脉与受者右侧髂外静脉两定点连续端侧缝合。用心耳钳阻断右侧髂外动脉,同法端侧吻合供肾动脉与右侧髂外动脉。 4.试漏检查吻合口及供肾血管,发现移植肾动脉中段有喷射性出血点，予以用 50 无损伤血管缝合线 8 字缝合，确认无漏血后,开放血流。并立即用热盐水将供肾复温。手术所见同上。 5.从导尿管向膀胱内注入生理盐水将之充盈。分离膀胱肌层,暴露膀胱粘膜.处理供肾输尿管残端,结扎输尿管残端血管。供肾输尿管内置 6F 双 J 管 1 根，将输尿管全层与膀胱粘膜吻合,常规行隧道包埋。 6.清理伤口,再次检查
30、吻合口,确认伤口内无活动性出血后,于伤口内留置引流管两条，另戳孔引出体外。 7.逐层关闭切口，无菌敷料覆盖切口。 8.术中出血约 200ml。术中尿量共 300ml。 9.术毕,患者安返病房。 出院记录科别:三内科姓名:黄小英 性别:女 年龄:49 职业:干部 床号:00 病案号:184858入院:2005-04-06 20:46:14 出院:2005-04-28 16:00:00 共住院：22入院时情况:黄小英 女 48 岁 入院日期：2005-04-06 20:46 主诉：纳差、乏力伴浮肿 2 年，加重 2 月。现病史：缘患者 03 年 1 月份无明显诱因下出现纳差、乏力，前往南宁医科大学
31、就，诊断为“慢性肾功能不全，轻度尿毒症” ，经过治疗（具体不祥）好转出院。于 04 年无明显诱因下又出现水肿，开始从脚踝部，起病缓慢，最后眼帘也出现水肿，遂于 05 年 3 月 7 日入住我科治疗。经治疗后患者病情稳定，没有胸闷、气喘、双下肢浮肿不明显，遂于 3 月 12 日出院等待合适肾移植。今日为患者找到合适移植的肾脏，遂于今日入院行异体肾脏移植手术。入院症见：乏力，偶有头晕，无咳嗽气促，无明显心悸，轻度浮肿，纳眠稍差，少尿，大便正常。既往史：有高血压病史约 2 年，平时最高达 170/90mmHg ，平时服用倍他乐克降压药。否认肝炎、结核等传染病史；否认心脏病、糖尿病等内科病史，否认手术
32、及外伤史。过敏史：否认药物及食物过敏史。入院诊断:中医：虚劳病脾肾亏虚、湿浊内蕴证西医：慢性肾小球肾炎慢性肾功能衰竭,尿毒症期肾性高血压治疗经过及结果，主要检查阳性结果:住院期间，积极完善相关检查，于 2005 年 4 月 7 日行异体肾移植术，术后行防治感染、抗排斥、对症支持等治疗，目前患者神志清，无发热，无伤口疼痛，无胸闷气促，查体心肺无异常，双下肢不肿，移植肾区无肿胀膨隆，无压痛，术口愈合良好，昨天尿量 2480ml,复查血象已正常，移植肾彩超示移植肾大小结构正常，血流信号丰富，阻力不高。临床症状好转出院。出院诊断:中医：虚劳病脾肾亏虚、湿浊内蕴证西医：慢性肾小球肾炎慢性肾功能衰竭,尿毒
33、症期肾性高血压肾移植术后出院医嘱:赛斯平胶囊(50MG) 150 mg Q12h 口服 赛斯平胶囊(25MG) 150 mg Q12h 口服 骁悉胶囊(麦考酚酸酯) 0.75 g Q12h 口服 强的松片 30 mg qd 口服 肝泰乐片(葡醛内酯) 2 片 tid 口服 合心爽片 30 mg tid 口服 百令胶囊 4 粒 tid 口服 特拉唑嗪胶囊 2 mg Qn 口服 硫糖铝片 2 片 tid 口服 定期门诊复查。 医师:陈刚毅书写时间：2004-12-03 22:08 主治医师:陈刚毅资军 男 岁 入院日期：2006-09-12 08:36主诉：反复发作双眼睑浮肿 2 年余，伴全身乏力
34、一年。现病史：患者缘于 2004 年开春无明显诱因出现双眼睑浮肿，当时无尿频、尿急、尿痛，无头晕头痛，无恶心、呕吐。患者未予重视。之后每次饮酒后第二日晨起即出现双眼睑浮肿。2004 年 11 月份，患者体检时发现血压 160/100mmHg ，查尿常规PRO2+，Cr170umol/L，B 超：双肾大小正常。遂于 12 月初入住当地人民医院，以“慢性肾功能不全”给予降压等对症治疗，血压控制一般，疗效不佳。出院后继续服中草药治疗，效果也不太明显。去年 8 月份病情加重，于当地医院查血 Cr430umol/L，尿 PRO3+，9 月份查血 Cr561umol/L。并于 11 月份到京东中美医院治疗
35、，具体治疗不详，经治疗后病情好转出院。今年 2 月份病情又出现反复，于当地人民医院查血 Cr1117umol/L，开始予血液透析治疗，治疗后查 Cr756umol/L。出院后继续门诊血透及中药治疗，病情保持稳定。 6 月份，由于患者外出办公劳累，病情再次反复，出现颜面双下肢浮肿，于当地人民医院治疗，并等待肾源做肾移植手术，因无合适肾源而出院。现患者入住我科，准备行肾移植手术。入科时症见：头晕，全身乏力，无眼睑及双下肢浮肿，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，胃纳可，睡眠一般，无尿，大便尚调。既往史：既往身体健康，无慢性病史，无外伤、手术及输血史，无肝炎及结核病史，无糖尿病史。过敏史：无青霉素及其
36、他药物过敏史，无特殊食物过敏史。其他情况：住地无潮湿之弊，个人无特殊嗜好，家族中无遗传病及遗传倾向病史。体格检查：T 36.7 P 70 次 /分 R 20 次/ 分 BP 151/95mmHg 神志清楚，精神尚可，发育中等，形体适中，查体合作，言语清晰，对答合理，步行入院。全身皮肤巩膜未见黄染或出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直经约 3mm,对光反射灵敏，眼动正常，颜面无水肿。耳鼻无异常。鼻唇沟对称，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征（-） ，颈动脉未闻及杂音。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干、
37、湿罗音。心界不大，心率 70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。双肾区未见叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理性反射未引出。舌红，苔黄腻，脉弦滑。实验室检查：待回四诊合参，本病当属祖国医学之“虚劳”范畴，证属“脾肾亏虚，湿热内蕴” 。缘患者久病,伤及脾肾,脾为后天之本，脾虚日久，气血生化无源，可见头晕,全身乏力；脾肾亏虚，水液代谢失常，蒸腾气化无力，则少尿无尿。脾肾亏虚，运化失司，酿湿生热，舌质红苔黄腻，脉弦滑，为脾肾亏虚，湿热浊毒内蕴之象。证属本虚标实，积
38、极治疗，预后一般。当与内科其他疾病的虚证证型相鉴别。如眩晕，头痛等，但皆以本症为主，且预后尚可。而本病五脏皆亏损，湿浊明显，本虚标实，病程长，预后差。1.反复发作双眼睑浮肿 2 年余，伴全身乏力一年。2.入科时症见：头晕，全身乏力，无眼睑及双下肢浮肿，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，胃纳可，睡眠一般，无尿，大便尚调。本病需与急性肾衰相鉴别，急性肾衰病程短，起病急，发展快，根据贫血程度、肾影像学可予鉴别。1、内科护理常规 I 级护理，低盐低钠优质蛋白饮食。2、完善各种相关检查，血分析、尿分析、生化常规等。3、予拜新同、美托洛尔、特拉唑嗪降血压，黄葵胶囊清热利湿，银杏达膜针活血化淤改善微循环。4
39、、中药以健脾益肾，清热利湿为法，暂不开。黎文贵 男 27 岁 入院日期：2006-08-24 11:34主诉: 反复尿黄 4 月余，颜面苍白、浮肿 2 月。 现病史: 患者于今年 4 月出现尿黄，未曾留意；5 月中旬无明显诱因下自觉眼睑不适，渐至浮肿，于 6 月 1 日在我科住院治疗，诊断为“慢性肾功能衰竭，尿毒症期” ，予以控制血压、血液透析等对症处理后症状好转出院。出院后继续门诊血液透析治疗，每周 2 次，病情稳定。现为行左前臂动静脉内瘘成形术由门诊收入科。入院症见：神清，精神一般，自觉疲乏，颜面浮肿，平卧时时有咳嗽、胸闷气短，双下肢轻度浮肿，无骨关节疼痛，纳眠可，小便色黄，大便调。 既往
40、史: 有慢性肾功能衰竭病史两月余；发现血压升高 2 月余，服硝苯地平等降压药后血压控制可，4 天前停用降压药，血压升高；否认糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、肺结核等传染病病史。 过敏史: 否认食物及药物过敏史。 其他情况: 无特殊。 体格检查:T36.8 P 80 次/分,R 21 次/ 分,BP 190/120mmHg 。神志清楚，精神可，形体适中，发育正常，自动体位，体查合作，对答合理，言语清晰。全身皮肤粘膜无黄染，睑结膜苍白，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颜面浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，双甲状腺不大，颈静脉无怒
41、张，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。肝区无叩击痛，左肾区有轻微叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度浮肿，四肢肌力肌张力正常，神经生理反射存在，病理反射未引出。前后二阴未查，排泄物未见。舌淡红苔白厚，脉细滑。专科检查：睑结膜苍白，巩膜无黄染，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。肝区无叩击痛，左肾区有轻微叩击痛，肠鸣音正常，双下肢轻度浮肿。实验室检查: 待回复。综合脉症，四诊合参，本病当属祖国医学“水肿病-阴水证”范畴，证属脾肾气虚，水湿内蕴。
42、缘患者素体不强，又不能养慎，渐伤脾肾。脾居中焦，为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微，肾居下焦，为先天之本，主藏精，主水，主膀胱气化。脾肾亏虚，则气血生化、水液运化失常，故水湿内蕴，气血亏虚。水湿内蕴，通利气化失常，外溢肌肤而发为水肿。脾肾气虚，气血不足，又气机不利，则平卧时胸闷气短。舌脉亦为脾肾气虚，水湿内蕴之征。本病本于脾肾，但与五脏俱相关，虚实夹杂，积极对症治疗，预后一般。本病当与阳水鉴别，后者一般水肿自眼睑颜面肿起，且起病前一般有外感病史，且肿势皮紧光亮，按之凹陷易起。两者不难鉴别。1.主诉： 反复尿黄 4 月余，颜面苍白、浮肿 2 月。2.入院症见：神清，精神一般，自觉疲乏，颜面
43、浮肿，平卧时时有咳嗽、胸闷，双下肢轻度浮肿，无骨关节疼痛，纳眠可，小便色黄，大便调。 3.既往史：有慢性肾功能衰竭病史两月余；发现血压升高 2 月余，服硝苯地平等降压药后血压控制可，4 天前停用降压药，血压升高；否认糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、肺结核等传染病病史。 4.PE:腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。肝区无叩击痛，左肾区有轻微叩击痛，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。本病需与急性肾衰相鉴别，急性肾衰病程短，起病急，发展快，一般不引起贫血，而慢性肾衰呈缓慢进行性，多伴有贫血，肾影像学可予鉴别。1、内科常规护理 1 级护理，低盐低优蛋白饮食，监测血压。2、完善各项检查，如生化全
44、套，胸片，双肾 B 超等。3、治疗上静滴香丹针活血化淤，口服硝苯地平降血压，益比奥、力蜚能促进血液生成，小苏打纠正酸中毒。3、中医以补脾益肾、利湿化浊为法，方药暂不开。陈惠彬 男 24 岁 入院日期：2006-08-23 14:46主诉：腰酸乏力 2 年，加重伴双下肢浮肿 2 月余。现病史：缘患者于 2004 年 10 自觉腰酸、乏力，在中山医入院行肾穿刺活检结果为“IgA肾病” （具体不详） ，当时给予对症治疗症状有所缓解后出院，在当地门诊治疗一年半后效果不佳，今年 5 月始到我院门诊继续治疗。两月前无明显诱因下出现双下肢浮肿，呈进行性加重，为求系统治疗收入我科。入院症见：神志清，精神可，贫
45、血貌，双下肢轻度浮肿，腰酸乏力，无发热恶寒，平卧时有胸闷心悸，气促，无咳嗽咯痰，纳可，寐可，小便呈泡沫样，大便调。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认肺结核、肝炎等传染病史。过敏史：否认食物、药物过敏史。其他情况：无特殊。体格检查： T：36.7 P：74 次/分 R：20 次/ 分 BP：160/110mmHg 。神志清楚，精神可，发育中等，查体合作，言语清晰，对答合理。全身皮肤巩膜未见黄染或出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。贫血貌，头颅五官端正，颜面无水肿，眼睑无下垂，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径约 3mm，对光反射灵敏。眼动正常。耳鼻无异常。鼻唇沟对称，伸舌居中，咽
46、无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征（-） ，胸廓对称，双肺听诊未闻及干湿罗音。心界不大，心率 74 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及异常包块，肝脾肋下未及，肝、脾、肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音正常存。前后二阴未查、排泄物未见。脊柱、四肢无畸形，双下肢凹陷性水肿。神经系统检查：四肢肌力正常，肌张力正常，生理反射存在，病理性反射未引出。舌质淡，苔黄腻，脉濡细。专科检查：贫血貌，头颅五官端正，颜面无水肿，眼睑无下垂，睑结膜苍白。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及异常包块，肝脾肋下未及，肝、脾、肾区无叩击痛
47、。移动性浊音阴性。实验室检查：7 月 27 日我院门诊检查生化示 BUN21.77mmol/L；CREA701umol/L 。8 月 22日我院门诊检查血分析示 RBC2.4110e12/L；HGB48g/L。其余待回复。四诊合参，本病当属祖国医学之“虚劳”范畴，证属“脾肾亏虚” 。缘患者患病日久，脾肾亏虚，脾为后天之本，脾虚日久，气血生化无源，可见乏力；脾肾亏虚，水液代谢失常，下注于下焦，则双下肢水肿。腰为肾之府，肾虚则腰酸。舌质淡，苔黄腻，脉濡细，为脾肾亏虚，湿浊内蕴之象。当于内科其他疾病的虚证证型相鉴别。如眩晕，头痛等，但皆以本症为主，且预后尚可。而本病病程长，预后差。.患者为 24 岁
48、男性，因“腰酸乏力 2 年，加重伴双下肢浮肿 2 月余”入院；2.入院症见：神清，精神可，双下肢浮肿，腰酸乏力，无发热恶寒，无胸闷心悸，无气促，无咳嗽咯痰，纳可，寐可，小便呈泡沫样，大便调。3.专科检查：贫血貌，头颅五官端正，颜面无水肿，眼睑无下垂，睑结膜苍白。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及异常包块，肝脾肋下未及，肝、脾、肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。4.实验室检查：7 月 27 日我院门诊检查生化示 BUN21.77mmol/L；CREA701umol/L 。8 月22 日我院门诊检查血分析示 RBC2.4110e12/L；HGB48g/L。1、给予内科常规 I 级护理，低盐优蛋白饮食。2
49、、尽快完善相关检查，如三大常规，24 小时尿蛋白定量，生化全套等。3、给予尿毒清益气升清，黄葵胶囊清热利湿，力蜚能补铁，罗钙全补钙，拜新同降压,小苏打碱化尿液等。4、中药以益气升清，通腑泻浊为法，暂予以大黄灌肠液灌肠。陈少俊 男 67 岁 入院日期：2006-07-28 11:51主诉：腰酸痛倦怠 8 月余，纳呆、恶心呕吐半月余，头晕 4 小时。现病史：患者 2005 年 12 月出现腰酸，腰痛未曾到医院诊治。2006 年 4 月因感冒、消瘦明显，到揭阳市人民医院全面检查，尿分析示潜血 2+，尿蛋白 2+，白细胞微量，血常规示HGB106g/L，尿素氮 11.6mmol/L,肌酐 431umol/L,尿酸 462umol/L，双肾超声示双肾实质回声增强，诊断为“慢性肾功能不全” 。2006 年 6 月 25 日检查示尿素氮 15.6mmol/L，肌酐638umol/L,血 HGB77g/L,尿微量白蛋白0.15g/L；血清蛋白电泳 Albumin58.3%,Alpha1 4.2%,Alpha2 11.5%；本周氏蛋白阴性。7 月 5 日BUN18.91mmol/L,Cr844umol/L,UA638umol/L,K5.55mmol/L,CO213.7/mm
