1、肝性脑病抢救程序一、概述：肝性脑病，又称肝性昏迷，是 严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。有急性与慢性脑病之分。二、病因：引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、 药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期，而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占 70%。诱发肝性脑病的因素很多，如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水，使用安眠、镇静、麻醉药，便秘、尿毒症、感染或手 术创伤等。这些因素大体都是通过：1.使神经毒质产生增多或提高神经毒质的毒性效应。
2、2.提高脑组织对各种毒性物质的敏感性。3.增加血-脑脊液屏障的通透性而诱发脑病。三、临床表现与分期：1.临床表现 (1)起病：可急可缓。急性肝性脑病起病急骤，前 驱期极为短暂，可迅速 进入昏迷，多在 黄疸出现后发生昏迷，也有在黄疸出现前出 现意识障碍而被误诊为精神病者。慢性肝性脑病起病 隐匿或渐起，起初常不易发现，易 误诊和漏诊。(2)性格改变：常是本病最早出现的症状，主要是原属外向型性格者表现为抑郁，而原属内向型性格者表现为欣快多语。(3)行为改变：最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为，如乱写乱画，乱洒水，乱吐痰，乱扔纸屑、烟 头，乱摸乱寻，随地便溺，房 间内的桌椅随意乱拖乱放等毫无意义的动
3、作。(4)睡眠习惯改变：常表现为睡眠倒错，也有人称为近迫性昏迷，此现象有人发现与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关，提示病人中枢神经系统的兴奋与抑制处于紊乱状态，常预示肝性脑病即将来临。(5)肝臭的出现：是由于肝功能衰竭，机体内含硫氨基酸代谢中间产物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)经肺呼出或经皮肤散发出的一种特征性气味。此气味有学者称烂苹果味、大蒜味、鱼腥味等。(6)扑翼样震颤：是肝性脑病最具特征性的神经系统体征，具有早期诊断意义。但遗 憾的是并非所有病人均可出现扑翼样震颤。方法是：嘱病人伸出前臂，展开五指，或腕部过度伸展并固定不动时，病人掌 -指及腕关节可出现快速的屈曲及伸展运动，每秒钟常可
4、出 现 12 次，也有达每秒钟 59 次者，且常伴有手指的侧位动作。此时病人可同 时伴有整个上肢、舌、下腭、颌部的细微震颤及步态的 共济失调。或发于单侧，也可出现于双侧。这种震 颤不具有特征性，也可见于心衰、肾 衰、肺衰等病人。震 颤常于病人睡眠及昏迷后消失， 苏醒后仍可出现。(7)视力障碍：并不常见。但近年来国内外文献报道逐渐增多，肝性脑病发生时病人可出现视力障碍、失明 为主要临床表现， 这种 视力障碍是短暂的，功能性的，可随着肝性脑病的加深而加重，也可随着肝性 脑 病的恢复而复明。其 发病机制不明，多数认为与肝性脑 病一样复杂， 为多种因素 综合作用的结果。此种 视力障碍现象，目前命名尚未
5、完全 统一。 为全面反映这种肝、脑、眼之间的关系，作者曾将此类表现称为“肝-脑-眼综合征”。(8)智能障碍：随着病情的进展，病人的智能发生改变，表现为对时间、空 间概念不清，人物概念模糊，吐字不清，颠三倒四，书写困难，计算、计数能力下降，数字连接错误，也是早期鉴别 肝性脑病简单、可靠的方法。(9)意识障碍：继智能障碍后即出现比较明显的意识障碍，由嗜睡、昏睡逐渐进入昏迷状态，各种反应、反射均消失。也有由躁狂状态逐渐进入昏迷者。2.临床分期：根据其临床表现把肝性脑病分为前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期 4 期。但各期之间并无明确的界线。期(前驱期)：出现轻度性格改变和行为失常。表现为：性格改变出现
6、抑郁或欣快，行为改变出现无意 识动作，睡眠 时间改变出 现睡眠颠倒。扑翼 样震颤(-)，正常反射存在，病理反射(-) ，脑电图多正常。期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，表 现为定向力障碍，定时障碍， 计算力下降，书写缭乱，语言断续不清，人物概念模糊，扑翼样震颤( )，正常反射存在，病理反射( )，常见膝腱反射亢进，踝 阵挛( )，肌张力可增强。可出现不随意运动及运动失调， 脑电图出现对称性 波(每秒 47 次)。期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，表现为病人大部分时间处于昏睡状态，反应 存在(可被唤醒)，或狂躁扰动，扑翼样震颤 ( )，肌张力明显增强。脑电图同期。期(昏迷期)
7、：此期病人神志完全丧失，不能被唤醒。浅昏迷时， 对痛觉刺激(如压眶反射阳性)和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤由于病人查体不能合作而无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌 张力降低，瞳孔常散大，可表现为阵发性抽搐，踝阵挛，换气过度， 脑电图上出现极慢 波(1.53 次/s)。3.临床分型临床上根据肝性脑病发生发展的急缓常分为急性型和慢性型。急性型：是由于急性或亚急性重型病毒性肝炎或药物、毒物等造成的暴发性肝衰竭所致的肝性脑病。由于肝细胞大量或大块坏死，残存的肝细胞不能维持机体正常代谢所需，造成代谢失衡，体内代 谢毒物不能被有效清除而积聚， 导致中枢神经系统功能紊乱。又称为内源性
8、肝性脑病或非氨性肝性脑病。临床表现：常无诱因，起病急骤，病程短，前驱期短或无，病人常于短期内急 剧进入昏迷，消化道及全身症状明显。体征：早期肝 脏可肿大，触、 压、叩痛，逐渐肝脏浊音界缩小，多无门脉高压表现，扑翼震 颤偶见。化验肝功黄疸明显上升，转氨酶可有明显增高，严重者可出现酶胆分离， 凝血酶原时间延长，血胆固醇降低。本型病情危重，预后极差，病死率极高，多于短期内死亡，幸存者可发展为坏死性肝硬化。慢性型：系由于各种原因的慢性肝病、肝硬化或门体分流术后引起，常有肝细胞变性坏死，同时又有肝 细胞再生修复，但再生的肝细胞功能不全，而致代谢失衡，体内毒性物质不能被有效清除，或门体分流毒性物质直接进入
9、体循环造成中枢神经系统功能紊乱。此型病人脑组织常有病理改变如星状细胞肥大、增多，大脑皮质变薄，有灶性坏死。此型属于外源性肝性脑 病，又称氨性或 门体分流性脑病。临床表现：常有诱因，起病缓慢，病情 轻重不一，也可反复发作，可有消化道及全身症状，但较轻，神经精神症状时有时无，经反复发 作可逐渐出现不可逆的神经精神症状。查体可有肝硬化及门静脉高压症表现， 发作时常有扑翼样震颤。化 验肝功能改变可不严重，晚期可加重。本型经祛除诱因，积极治疗可恢复，预后较好，但疾病晚期常或因其他并发症死亡四、诊断：1.早期诊断试验(智力检测试验) 对于肝性脑病早期 临床表现不典型者，除需认真检查、密切观察病情外，尚需行
10、下述几种方法进行检查，有助于早期 诊断。由于此检查不需特殊设备因而成为实用简便快速的最具价值的诊断检测方法，适于基层医院。(1)数字连接试验：随意地把 25 位阿拉伯数字印在纸上，嘱病人用笔按自然大小用线连结起来，记录连 接的时间， 检查连接错误 的频率。方法 简便，能发现早期患者，其异常甚至可能早于脑电图改变，并可作为疗效判断的指标。(2)签名试验：可让患者每天签写自己名字，如笔迹不整，可发现早期脑病。(3)搭积木试验：如用火柴搭五角星，或画简图，或做简单的加法或减法。2.诊断 本病的诊断以临床诊断为主，结合实验室检查进行综合分析。主要根据患者：(1)有严重的肝病和(或)广泛的门-体分流(门
11、静脉高压症或门体分流术后)的病史、临床表现及肝功能 检查异常。(2)出现一系列神经、精神症状。(3)并常伴有血氨升高和(或)支/芳氨基酸比例下降或倒置。(4)脑电图或视觉诱发电位的异常并排除其他原因。(5)脑脊液压力及常规检查正常;即可做出诊断。(6)如能找到引起肝性脑病的诱因者更有利于诊断。3、实验室检查：(1)肝功能、凝血功能异常：酶疸分离、高胆 红素、低血蛋白血症、 胆碱酯酶活性降低以及血清胆固醇降低等。肾功能、 电解质分析等。(2)血氨测定 约 75%HE 病人血氨浓度呈不同程度增加，在慢性型病人增高者较多，急性型病人增高者 较少。(3)血浆氨基酸测定 若支链氨基酸浓度降低，芳香族氨基
12、酸(特别是色氨酸)浓度增高，两者比例倒置1，在慢性型更明显。(4)脑电图检查 脑电图变化对本病诊断与预后均有一定意义。正常脑电图波幅较低，频率较快，波型为 波。随着病情的 变 化和发展，频率减慢，波幅逐渐增高，波型由 波变为每秒 47 次的 波则提示为昏迷前期，如变为对称的、高波幅，每秒 1.53 次的 波则为昏迷期表现。 对可疑的脑电图改变，可在进食高蛋白及肌注小剂量吗啡后脑电图改变加剧而加以明确。肝性脑病时的脑电图改变也可见于尿毒症、肺功能衰竭及低血糖等，应加以区别。(5)脑脊液检查 常规、 压力及生化均可正常，如同时测定其氨、谷氨酸、色氨酸、谷氨酰胺浓度可增高。在并发脑 水肿时压力可升高
13、。4、脑 水肿的诊断 脑水肿通常根据颅内压升高的征象来判断。但病人处于期肝性脑病(深昏迷)时颅内高压特点常不明显，易把此期各种表现都归因于肝性脑病而忽略脑水肿的存在，以致不少患者生前漏掉了脑水肿的诊断。如果肝性脑病患者昏迷程度加深、血 压升高、脉 缓而洪、呼吸深快、球结合膜明显水肿，用甘露醇等脱水剂治疗可迅速见效，脑水肿的诊断即可成立。此外， 头部 CT 和磁共振成像检查对诊断脑水肿都有帮助。用颅内压监护器监测颅内压是当前应用的重要技术。六、治疗中医治疗：1、热毒伤肝，阴虚风动。治则：育阴熄风，泻热解毒。方药：三甲复脉汤合黄连解毒汤加减。羚羊角粉 0.3 克、生地 12 克、白芍 12 克、麦
14、冬 12 克、阿胶 9 克、龟版 12 克、鳖甲 12 克、牡蛎 30 克、麻仁 9 克、黄芩 9 克、黄 连 3 克、栀子 9 克、生大黄 9 克、甘草 6 克。加减：有 扑翼样震颤者，加天麻 6 克、 钩藤 12 克，以平肝熄风;鼻衄齿衄者，加白茅根 30 克、白及、侧柏叶各 9 克，以止血 ;便秘 者，加芒硝 30 克，以泄热通便。2、瘀血痰浊，闭阻清窍治则：祛瘀导滞，豁痰开窍。方药：涤痰汤加减送服 苏合香丸。半夏 9 克、胆南星 12 克、陈皮 6 克、枳壳 12 克、茯苓 9 克、甘草 6 克、石菖蒲 12 克、桃仁 9 克、红花 6 克、赤芍 9 克、川芎 6 克、 苏合香丸 1
15、粒(吞)。 加减：有呕血者，加白及 9 克、参三七粉 3 克、花蕊石 15 克，以止血;腹大筋露者，加陈葫芦、虫笋各 9 克，以利水消 肿;见黄疸 者，加茵陈 12 克、黄芩、栀子各 9 克，以清热利湿退黄。3、脏腑虚极，肝肾阴绝治则：育阴潜阳，熄风开窍。方药：大定风珠加减送服安宫牛黄九。鸡子黄(生)2 枚、阿胶 9 克、枸杞子 12 克、白芍 9 克、五味子 6 克、生地 30克、麦冬 15 克、麻仁 9 克、 龟版 12 克、 鳖甲 12 克、生牡蛎 30 克、石菖蒲 12 克、安宫牛黄九 1 粒(吞)、甘草 6 克。加减：肢体强直，手足痉挛者，加葛根 12 克、天麻 6 克、钩藤 IZ
16、克，以平肝熄风；喉中痰涎鸣响，肝臭 ，便 结者，加黄 连 3 克、半夏 9 克、生大黄 9 克，以清热化痰通便；尿少者，加车前子 15 克(包煎。 泽泻 15 克，以淡渗利水。西医治疗：(一)、及早纠正或去除诱因大多数肝性脑病的发病都是有诱因的，所以纠正或去除诱因是肝性脑病的治疗前提。有些患者仅通过去除诱因而不用采取其他措施，就可以使病情得到改善。在肝性脑病的治疗中比较常用的清除肝性脑病诱因的措施有：1、及时控制消化道出血和清除肠道积血；2、 预防或纠正水、电解质和酸碱平衡失调；3、积极控制感染；4、慎用或禁用 镇静药，如患者出现躁狂，应以异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药代替镇静药。5 、如有睡眠节
17、奏紊乱者可在睡前口服褪黑素以纠正其生物钟的紊乱；6、注意防治 顽固性便秘等。（二）、营养支持治疗、改善肝细胞功能：肝性脑病患者往往食欲不振，或已 处于昏迷状态，不能进食，仅靠一般的静脉输液远远不能满足机体的需要。1、饮食：应以碳水化合物为主，禁蛋白 质，至少 3 天。每天给予 5022.6-6696.8kJ(12001600 千卡)热量，15002000ml 液体量，可通过饮食、胃管给予，也可静脉补充，以维持机体的基本 营养代谢所需，对维持正氮平衡极为重要。在保证 足够热量的同时补充维生素、微量元素等。要 严格限制蛋白质的摄入，旨在减少氨等其他毒性代谢产物的来源。昏迷期应禁用蛋白。主要通过给予
18、葡萄糖、肝用氨基酸输液(支链氨基酸)、新鲜血及少量脂肪等维持。患者苏醒后即应逐渐恢复蛋白质饮食，开始时先给予每天 20g 蛋白质，以后逐步增加蛋白质至每天 4060g。蛋白质以植物蛋白为主，辅以乳制品。可按下述 顺序给予饮食：葡萄糖液口服。 米汤加葡萄糖。米粥加葡萄糖。米粥。低蛋白半流质。 普通半流质。饮 食的改质、增量速度不宜过快，约需 2 周。给水量应以前一天尿量加 5001000ml 为宜，可酌情调整。并发 脑水肿者应严格限制入水量，每天一般不宜超过 1500ml。2、维持水、电解质和酸碱平衡。3、维生素和能量合剂：宜给予各种维生素，如维生素 B、C、K。此外，可给ATP，辅酶 A。4、
19、血浆 白蛋白：胃 肠道大出血或放腹水引起肝性脑病时，可静滴血浆白蛋白，2550g/次，可维持胶渗压。 补充白蛋白对肝细胞的修复也有利。（三）、减少或拮抗氨及其他有害物质，改善 脑细胞功能。1减少 肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收。（1）导泻或灌 肠。（ 2）改变肠道的 pH，减少 NH3 的形成。（3 ）抗生素（青霉素，先锋霉素）。2降低血氨、减少和拮抗假性神经递质。（1）降血氨药 物。抑制肠道菌群 应用肠道不吸收或 难以吸收的抗菌 药物，以抑制 肠道产生氨等毒性物质的细菌。A.新霉素：应用最多，疗效亦较肯定。新霉素可口服，也可用 1%溶液灌肠。B.利福昔明(Rifaxi)：是近年新合成的利
20、福霉素的衍生物，抑制细菌 RNA 的合成。口服给药实际上不吸收，仅作用于胃肠局部。 临床试验证明利福昔明治疗肝性脑病至少与乳果糖和新霉素作用同样有效，同时耐受性更好。在不耐受新霉素和肾功能损害的病人，利福昔明是首选的抗生素。Puxeddu 等用利福昔明200mg，3 次/d 治疗慢性肝性 脑病病人共 15 天，同 时 服乳果糖获得每天 23 次软便，二 药合用能有效控制病人症状、体征，耐受性良好，无副作用发生。在减少产氨菌群方面，二药合用有 协同作用。他 们认为在需接受长时间治疗的肝性脑病病人，利福昔明和双糖联合使用因其有效性和耐受性良好应首先考虑。C.其他：亦可用庆大霉素、卡那霉素、甲硝唑、
21、万古霉素等。有人应用新霉素和甲硝唑联合治疗顽固性慢性复发性肝性脑病效果较好。乳酶生 0.3g，3 次/d 口服也可抑制肠道菌群生长。抗幽门螺杆菌治 疗：Dasani 等研究发现，幽门螺杆菌(Hp)感染在肝性脑病病人中更常见，机制不明，酸化肠道：A.乳果糖：是目前公认的治疗急、慢性肝性脑病有效药物，可使临床症状和脑电图得以改善，对门体分流性脑病的有效率可达 90%。本药可口服或鼻饲给药，开始剂量为 3050ml，3 4 次/d，以后 调整剂量至每天大便 23 次为宜。也可用 15%30%溶液灌肠。副作用有 恶心、 食欲减退、 腹 胀及腹部痉挛性疼痛。B.乳梨醇吡哺半乳糖基葡糖醇(Lactitol
22、)：作为新开发的第三代乳果糖制药，具有与乳果糖相似的疗效，且本品为粉剂，易保存，口味好，又无口服乳果糖常见的 腹胀，适合亚临床型患者 长期治疗。乳梨醇 0.30.5g/kg 1 周 2 次治疗 5个月。C.还可选用乳糖、蜂乳、山梨醇等。口服乳酸杆菌或双歧杆菌制药也有相似功效，不仅可以产生乳酸、酸化肠道，也可抑制 肠道菌群，产生双重作用。尿素酶抑制药：可以特异地、有效地抑制肠道内各种尿素酶，从而有效地减少 NH3 的形成，减少 NH3 在胃肠黏膜的重吸收，阻断氨的肝肠循环。可用乙 酰羟酰胺、辛 酰羟酰胺及抗尿素 酶抗体等。(2)降血氨治疗：谷氨酸盐：谷氨酸可与氨结合生成 谷氨酰胺经肾脏排出，以降
23、低血氨。临床上常用的谷氨酸制药有 28.75%谷氨酸钠 6080ml 或 31.5%谷氨酸钾 20ml 或11.4%谷氨酸钙 2040ml 静滴，但应根据电解质水平选用钠盐或钾盐，多两者混合或交替应用。由于本品系碱性溶液，且不易透过血-脑脊液屏障， 临床疗效尚难以确定，现已很少应用。盐酸精氨酸：可间接清除血氨，单用此药作用不及谷氨酸盐。但肝性脑病合并碱中毒时可选用，每天用 25%盐酸精氨酸 4080ml 加入葡萄糖液中静滴。临床上多与谷氨酸镁合用。严 重肝功能障碍时精氨酸治疗效果并不明显，现也已较少应用。-氨酪酸：有降低血氨和恢复脑细胞功能的作用，但机制不明。可能是本品参与了脑组织的糖代谢，增
24、加乙酰胆碱的生成，有催醒作用。 剂量 12g， 34 次/d 口服，或 24g 静滴。用 药过程中应缓慢，并监测血压，以防 血压下降，引起休克。阿波莫斯：为 L-鸟氨酸-L- 天门冬氨酸，商品名阿波莫斯。12 期肝性脑病，每天 2040g，34 期肝性脑病，每天 100200g ，稀释静滴。溶于 5%葡萄糖液 250ml 中经静脉滴注 4h，连续 7 天。天 门冬酰胺可用 10%天门冬氨酸钾镁1020ml，加入葡萄糖溶液中静滴，12 次/d。4.纠正氨基酸比例失调 慢性肝性脑病多有氨基酸比例失 调，为纠正氨基酸比例失调， 补充足够营养，改善蛋白代谢，恢复支 /芳比值，促进肝细胞再生，重建正氮平
25、衡，可给予氨基酸制 药。常用的有：(1) 肝用氨基酸输液(支链氨基酸注射液)：250ml，12 次/d，静滴。作者 应用本品治疗慢性肝性脑病有一定疗效。(2)六合氨基酸注射液：250ml，12 次/d，静滴。(3)肝安注射液：250ml，12 次/d，静滴。(4)复合氨基酸注射液用法同上。5.纠正假性神经递质(1) 左旋多巴(L-多巴)：为神经介质多巴胺的前体，能通过血-脑脊液屏障，在脑内经脱羧酶的作用形成多巴胺，以补充神经介质，与假神经介质竞争多巴胺受体结合，排除假神经介质，使神 经传导功能恢复。此外 L-多巴可促进肾脏氨的排泄。促进患者清醒。用法及用量：L-多巴每天 24g，分次口服或鼻
26、饲;或200500mg 加入葡萄糖液中静滴。但临床实际疗效尚难定论。副作用有 恶心、 呕吐、失眠、 幻觉、 烦躁不安、 震颤、心慌等。(2)溴隐亭：是一种半合成的麦角生物碱。为多巴胺受体激动药，有激动突触后多巴胺受体的作用，使神经传导加强，并可 扩张血管，加速脑血流量及脑代谢，疗效比 L-多巴好。剂量与用法：开始时口服每天 2.5mg，每 3 天增加 2.5mg/d，最大剂量为每天 15mg，疗程 为 812 周，主要用于慢性肝性脑病。副作用有 恶心、呕吐、 眩 晕、 腹泻 或便秘等，偶可出 现 高血压。6.对症治疗 护肝治疗、抗病毒治疗、促 进肝细胞再生、免疫调控、人胎肝细胞悬液、防治出血、
27、改善微循环等。7.并发症的治疗 肝性脑病常并发上消化道出血、感染、水电解质及酸碱平衡紊乱、 肝肾综合征等。此处仅就其脑水肿的治疗进 行简述。脑水肿发生率很高，据报道急性型肝性脑病患者脑水肿发生率可达 86%，尸检发现率在 80%以上，慢性型肝性脑病并发脑水肿的发生率各家报道不一，一般认为较急性型者少。并发脑水肿死亡者约有 25%30%死于 脑疝。(1)限制水、钠的摄入量：液体量应限制在每天 1000ml 以下，钠每天1020mg。(2)输氧：以防发生组织缺氧，脑细胞水肿、坏死。可用 导管、面罩常规吸氧，甚至高压氧治疗。(3)输血、血浆或人血白蛋白：输新鲜全血、血 浆，不仅可提供凝血因子，防止出
28、血，还可补充血清调理素，预防或控制感染， 红细 胞还可参与组织氧的供应，有利于细胞代谢。血浆中的蛋白质或人血白蛋白可以提高机体血浆胶体渗透压，利于组织间液回吸收，防止或减轻脑组织水肿。但不宜输入库存血，以防加重昏迷。(4)脱水：可给予 25%山梨醇或 20%甘露醇，每次 250ml 快速加压静滴于2030min 滴完，这一点十分重要，以后每 46 小 时重复一次。如神志与 脑水肿体征明显改善可减半量，一般不能延长间隔时间，以防引起反跳。山梨醇的脱水作用稍逊于甘露醇，但无引起 血尿的副作用。也可与 50%葡萄糖或 10%30%甘油交替使用。(5)利尿：常用排 钾利尿(如速尿、 氢氯噻嗪 )与保钾
29、利尿药(如螺内酯、氨苯喋啶)联合应用以免引起电解质紊乱。临床上利尿药多与脱水剂或人血白蛋白联合应用可提高利尿脱水效果。(6)肾上腺皮质激素：可用地塞米松，首剂 10mg 加适量 10%葡萄糖溶液静脉推注之后每 46 小时用 5mg，与脱水剂合用 23 天，同时静脉滴注入血白蛋白以加强脱水效果。地塞米松有 稳定溶酶体膜和细胞膜通透性的作用，以促进血-脑脊液屏障的重建与恢复，防治血管源性脑水肿。(7)其他：如患者烦躁不安或抽搐时，可首选东莨菪碱或地西泮(安定)，东莨菪碱不仅有镇静作用，还能改善患者脑组织微循环。如抽搐反复发作应用上述药物无效时，可用苯巴比妥钠 50100mg 肌注。一般不用氯丙嗪(
30、冬眠灵)、 水合氯醛。也可 应用促进神经组织 恢复的药物及中药醒脑开窍制药。急性胰腺炎抢救程序一、概述：急 性 胰 腺 炎 （Acute Pancreatitis,AP）的 发 病 机 理 主 要 是 由 于 胰酶 对 胰 腺 的 自 我 消 化 ，对 其 周 围 组 织 的 消 化 ，从 而 继 发 一 系 列 的 器 官 的 功 能障 碍 。胰 酶 在 胰 腺 管 内 活 化 ：由 于 各 种 因 素 使 胆 汁 、十 二 指 肠 液 、肠 酶 、乳 化脂 肪 、溶 血 卵 磷 脂 等 返 流 于 胰 管 ，则 使 胰 管 内 的 各 种 酶 原 活 化 ，活 化 的 酶 对胰 腺 组 织
31、 自 我 消 化 而 发 生 胰 腺 炎 。急 性 胰 腺 炎 是 常 见 的 急 腹 症 之 一 ，多 见 于青 壮 年 ，女 性 高 于 男 （约 2:1）。其 发 病 仅 次 于 急 性 阑 尾 炎 、肠 梗 阻 、急 性 胆囊 炎 胆 石 症 。主 要 病 因 为 胰 管 阻 塞 、胰 管 内 压 力 骤 然 增 高 、和 胰 腺 血 液 淋 巴循 环 障 碍 等 引 起 胰 腺 消 化 酶 对 其 自 身 消 化 的 一 种 急 性 炎 症 。急 性 出 血 坏 死型 约 占 2.4 12 ，其 病 死 率 很 高 ，达 30 50%。本 病 误 诊 率 高 达60 90 。二 、病
32、 因本 病 病 因 迄 今 仍 不 十 分 明 了 ，主 要 是 因 动 物 模 型 与 临 床 间 差 异 较 大 。从现 今 的 资 料 看 ，胰 腺 炎 的 病 因 与 下 列 因 素 有 关 ：梗 阻 因 素 ：由 于 胆 道 蛔 虫 、乏特 氏 壶 腹 部 结 石 嵌 顿 、十 二 指 肠 乳 头 缩 窄 等 ，而 致 胆 汁 返 流 。酒 精 因 素 ：长期 饮 酒 者 容 易 发 生 胰 腺 炎 ，在 西 方 是 常 见 的 现 象 ，占 70%。血 管 因 素 ：胰 腺 的小 动 、静 脉 急 性 栓 塞 、梗 阻 ，发 生 胰 腺 急 性 血 循 环 障 碍 而 导 致 急
33、性 胰 腺 炎 ，这 一 现 象 已 被 证 实 。感 染 因 素 ：急 性 胰 腺 炎 可 以 发 生 各 种 细 菌 感 染 和 病 毒 感染 ，如 腮 腺 炎 病 毒 、腺 病 毒 、甲 型 肝 炎 病 毒 以 及 细 菌 性 肺 炎 等 感 染 。病 毒 或细 菌 是 通 过 血 液 或 淋 巴 进 入 胰 腺 组 织 ，而 引 起 胰 腺 炎 。一 般 情 况 下 ，这 种 感染 均 为 单 纯 水 肿 性 胰 腺 炎 ，发 生 出 血 坏 死 性 胰 腺 炎 者 较 少 。代 谢 性 疾 病 ：高钙 血 症 、高 脂 血 症 。其 他 因 素 ：如 药 物 过 敏 、药 物 中 毒
34、 、血 色 沉 着 症 、肾 上 腺皮 质 激 素 、遗 传 等 。三 、临 床 表 现 ：急 性 水 肿 型 胰 腺 炎 主 要 症 状 为 腹 痛 、恶 心 、呕 吐 、发 热 。而 出 血 坏 死 型胰 腺 炎 的 症 状 除 上 述 情 况 外 ，又 因 胰 腺 有 出 血 、坏 死 和 自 溶 ，故 又 可 出 现 休克 、高 烧 、黄 疸 、腹 胀 以 至 肠 麻 痹 、腹 膜 刺 激 征 以 及 皮 下 出 现 淤 血 斑 等 。 1腹痛 最主要的症状（约 95的病人）多为突 发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹腰部呈束带感，常在 饱餐或饮酒后发生，伴有 阵发加剧，可因进
35、食而增强，可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部，如胰头炎症为主，常在中上腹偏右；如胰体、尾炎 为主，常在中上腹部及左上腹。疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。有时单用吗啡无效，若合并胆管结石或胆道蛔虫，则有右上腹痛，胆绞痛。 2恶心呕吐 23 的病人有此症状， 发作频繁，早期 为反射性，内容 为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物 为粪样。如呕吐蛔虫者，多 为并发胆道蛔虫病的胰腺炎。酒精性胰腺炎者的呕吐常于腹痛时出现，胆源性胰腺炎者的呕吐常在腹痛发生之后。 3腹 胀 在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。 4黄疸
36、 约 20的患者于病后 12 天出现不同程度的黄疸。其原因可能 为胆管结石并存，引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸，黄疸越重，提示病情越重，预后不良。 5发热 多为中度热：3839之间，一般 3 5 天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状， 严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高 热。 6手足抽搐 为血钙降低所致。系进入腹腔的脂肪酶作用，使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙，因而血清钙下降，如血清钙1 98mmolL（8mg），则提示病情严重，预后差。7休克 多见于急性出血坏死型
37、胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白质分解产物，导致中毒性休克的发生。主要表 现烦燥、冷汗、口渴，四肢厥冷，脉细，呼吸浅快、血压下降，尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难，谵妄、昏迷、脉快、血压测不到，无尿、BUN100mg% 、肾功衰竭等。 8急性呼吸衰竭 其临床特点是突然发生进行性呼吸窘迫，过度换气，紫绀，焦急，出汗等，常规氧疗法不能使之缓解。 9 急性肾 功能衰竭 重症急性胰腺炎者 23%可出 现急性肾功能衰竭，死亡率高达 80%。其发生原因与低血容量、休克和胰激肽的作用有关。胰酶引起血凝异常，出现高凝状态，产生微循环障碍，
38、导致肾缺血缺氧。 10 循环功能衰竭 重症胰腺炎可引起心力衰竭与心律失常，后者可酷似心肌梗塞。 11 胰性脑病 发生率 约 5.9%-11.9%，表 现为神经精神异常，定向力缺乏，精神混乱，伴有幻想，幻觉，躁狂状 态等。常 为一过性，可完全恢复正常，也可 遗留精神异常。 少 数 出 血 坏 死 性 胰 腺 炎 ，胰 液 以 至 坏 死 的 溶 解 的 组 织 ，沿 组 织 间 歇 可 达到 皮 下 ，并 溶 解 皮 下 脂 肪 ，而 使 毛 细 血 管 破 裂 出 血 ，则 局 部 皮 肤 呈 青 紫 色 ，有 的 可 融 成 大 片 状 。可 在 腰 部 （Grey-Turner 征 ）前
39、下 腹 壁 ，亦 可 在 脐 周 出 现（Cullen 征 ）。 胰 腺 的 位 置 深 在 ，一 般 的 轻 型 水 肿 型 胰 腺 炎 ，在 上 腹 部 深 处 有 压 痛 。少数 前 腹 壁 有 明 显 压 痛 。而 急 性 重 型 胰 腺 炎 ，由 于 其 大 量 的 胰 腺 溶 解 、坏 死 、出 血 则 前 、后 腹 膜 均 被 累 及 ，全 腹 肌 紧 、压 痛 ，全 腹 胀 气 ，并 可 有 大 量 炎 性 腹水 ，可 出 现 移 动 性 浊 音 。肠 鸣 音 消 失 ，出 现 麻 痹 性 肠 梗 阻 。 由 于 渗 出 液 的 炎 性 刺 激 ，可 出 现 胸 腔 反 应 性
40、 胸 水 。以 左 侧 为 多 见 ，可 引起 同 侧 的 肺 不 张 ，出 现 呼 吸 困 难 。 大 量 的 坏 死 组 织 积 聚 于 小 网 膜 囊 内 ，则 在 上 腹 可 以 看 到 一 隆 起 性 包 块 ，触 之 有 压 痛 ，往 往 包 块 的 边 界 不 清 。少 数 病 人 腹 部 的 压 痛 等 体 征 已 不 明 显 ，但 仍 然 有 高 烧 、白 细 胞 增 高 以 至 经 常 性 出 现 似 “部 分 性 肠 梗 阻 ”的 表 现 ，这往 往 在 腹 腔 或 盆 腔 形 成 局 限 性 脓 肿 ，应 做 B 超 检 查 和 指 肛 检 查 。 胰 腺 脓 肿 ：指
41、 胰 腺 周 围 的 包 裹 性 积 脓 ，由 胰 腺 组 织 坏 死 液 化 继 发 感 染 形成 。常 于 起 病 2 3 周 后 出 现 ，此 时 患 者 高 热 伴 中 毒 症 状 ，腹 痛 加 重 ，可 扪 及上 腹 部 肿 块 ，白 细 胞 计 数 明 显 升 高 。穿 刺 液 为 脓 性 ，培 养 有 细 菌 生胰 腺 假 性 囊 肿 ：胰 腺 周 围 液 体 积 聚 未 被 吸 收 ，被 纤 维 组 织 包 裹 形 成 假 囊肿 。多 在 起 病 3 4 周 后 形 成 ，体 检 常 可 扪 及 上 腹 部 肿 块 ，大 的 囊 肿 可 压 迫邻 近 组 织 产 生 相 应 症
42、 状 。全 身 并 发 症 ：1.急 性 呼 吸 衰 竭 、2.急 性 肾 衰 竭 、3.心 力 衰 竭 与 心 律 失 常 、4.消 化 道 出 血 、5.胰 性 脑 病 、6.败 血 症 及 真 菌 感 染 、7.高 血 糖 、8.慢 性 胰 腺炎 四 、诊 断 及 鉴 别 诊 断根 据 典 型 的 临 床 表 现 和 实 验 室 检 查 常 可 作 出 诊 断 轻 症 的 患 者 有 居 烈 而持 续 的 上 腹 部 疼 痛 恶 心 呕 吐 轻 度 发 热 上 腹 部 压 痛 但 无 腹 肌 紧 张 同 时 有 血 清淀 粉 酶 和 (或 )尿 淀 粉 酶 显 著 升 高 排 除 其 它
43、 急 腹 症 者 即 可 以 诊 断 急 性 胰 腺 炎 应 与 下 列 疾 病 鉴 别 ： 消 化 性 溃 疡 急 性 穿 孔 ：有 较 典 型 的 溃 疡 病 史 腹 痛 突 然 加 剧 腹 肌 紧 张 肝 浊音 消 失 X 线 透 视 见 膈 下 有 游 离 气 体 等 可 资 鉴 别 胆 石 症 和 急 性 胆 囊 炎 ：常 有 胆 绞 痛 史 疼 痛 位 于 右 上 腹 常 放 射 到 右 肩 部Murphy 征 阳 性 血 及 尿 淀 粉 酶 轻 度 升 高 B 超 及 X 线 胆 道 造 影 可 明 确 诊 断 急 性 肠 梗 阻 ：腹 痛 为 阵 发 性 腹 胀 呕 吐 肠 鸣
44、 音 亢 进 有 气 过 水 声 无 排 气 可 见肠 型 腹 部 X 线 可 见 液 气 平 面 心 肌 梗 死 ：有 冠 心 病 史 突 然 发 病 有 时 疼 痛 限 于 上 腹 部 心 电 图 显 示 心 肌 梗死 图 像 血 清 心 肌 酶 升 高 血 尿 淀 粉 酶 正 常 急 性 胰 腺 炎 的 检 查 ： 轻 症 急 性 胰 腺 炎 患 者 腹 部 体 征 较 轻 往 往 与 腹 痛 程 度 不 十 分 相 符 肠 鸣 音减 少 无 肌 紧 张 和 反 跳 痛 重 症 急 性 胰 腺 炎 患 者 上 腹 或 全 腹 压 痛 明 显 并 有 腹 肌 紧 张 随 和 反 跳 痛 肠
45、鸣 音 减 弱 或 消 失 可 出 现 移 动 性 浊 音 并 发 脓 肿 时 可 扪 及 有 明 显 副 作 用 的 压 痛的 腹 块 伴 麻 痹 性 肠 梗 阻 且 有 明 显 腹 胀 腹 水 多 呈 血 性 当 胆 总 管 或 壶 腹 部 结 石胰 头 炎 性 水 肿 压 迫 胆 总 管 时 可 出 现 黄 疸 因 低 血 钙 还 可 引 起 手 足 搐 搦 急 性 胰 腺 炎 辅 助 检 查 1、白 细 胞 计 数 ：多 有 白 细 胞 增 多 及 中 性 粒 细 胞 核 左 移 2、血 尿 淀 粉 酶 测 定 血 清 (胰 )淀 粉 酶 在 起 病 后 小 时 开 始 升 高 小 时
46、 开 始下 降 持 续 天 血 清 淀 粉 酶 超 过 正 常 值 倍 可 确 诊 为 本 病 淀 粉 酶 的 高 低 不 一 定反 映 化 验 病 情 轻 重 出 血 坏 死 型 胰 腺 炎 淀 粉 酶 值 可 正 常 或 低 于 正 常 其 他 急 腹症 如 消 化 性 溃 疡 穿 孔 胆 石 症 胆 囊 炎 肠 梗 阻 等 都 可 有 血 清 淀 粉 酶 升 高 但 一 般不 超 过 正 常 值 倍 3、血 清 脂 肪 酶 测 定 ：血 清 脂 肪 酶 常 在 起 病 后 小 时 开 始 上 升 持 续 天 对病 后 就 诊 较 晚 的 急 性 胰 腺 炎 患 者 有 诊 断 价 值 且
47、 特 异 性 也 较 高 4、淀 粉 酶 内 生 肌 酐 清 除 率 比 值 ：急 性 胰 腺 炎 时 可 能 由 于 血 管 活 性 物 质 增加 使 肾 小 球 的 通 透 性 增 加 肾 对 淀 粉 酶 清 楚 增 加 而 对 肌 酐 清 除 未 变 5、血 清 正 铁 白 蛋 白 ：当 腹 腔 内 出 血 时 红 细 胞 破 坏 释 放 血 红 素 经 脂 肪 酸 和弹 力 蛋 白 酶 作 用 能 变 为 正 铁 血 红 素 后 者 与 白 蛋 白 结 合 成 正 铁 血 白 蛋 白 重 症胰 腺 炎 起 病 小 时 内 常 为 阳 性 6、生 化 检 查 ：暂 时 性 血 糖 升 高
48、 可 能 与 胰 岛 素 释 放 减 少 和 胰 高 血 糖 素 释 放增 加 有 关 持 久 的 空 腹 血 糖 高 于 mmol/L 反 映 胰 腺 坏 死 提 示 预 后 不 良 高 胆 红素 血 症 可 见 于 少 数 临 床 患 者 多 于 发 病 后 天 恢 复 正 常 血 清 ASTLDH 可 增 加 7、X 线 腹 部 平 片 ：可 排 除 其 他 急 腹 症 如 内 脏 穿 孔 等 “哨 兵 袢 ”和 “结 肠切 割 征 ”为 胰 腺 炎 的 间 接 指 征 弥 漫 性 模 糊 影 腰 大 肌 边 缘 不 清 提 示 存 在 腹 水可 发 现 肠 麻 痹 或 麻 痹 性 肠
49、梗 阻 征 8、腹 部 B 超 ：应 作 为 常 规 初 筛 检 查 急 性 胰 腺 炎 B 超 可 见 胰 腺 肿 大 胰 内 及胰 周 围 回 声 异 常 ；亦 可 了 解 胆 囊 和 胆 道 情 况 、；后 期 对 脓 肿 及 假 性 囊 肿 有 诊断 意 义 但 因 患 者 腹 胀 常 影 响 其 观 察 9、CT 显 像 ：对 急 性 胰 腺 炎 的 严 重 程 度 附 近 器 官 是 否 受 累 科 提 供 详 细 资料 五 、治 疗中 医 治 疗 (1)肝 郁 气 滞 ：治 法 ：疏 肝 理 气 ，和 胃 通 里 。方 药 ：柴 胡 疏 肝 散 加 味 合 清 胰 汤 1 号 加 减 。柴 胡 、枳 实 、香 附 、白 芍 、甘 草 、川 芎 、郁 金 、黄 芩 、黄 连 、木 香 、元 胡 、生 大 黄 。加 减 ：如 恶 心 呕 吐 重 ，加 半 夏 、陈 皮 ，或 并 用 生 姜 汁 滴 舌 。如 大 便 秘 结 重 ，加 芒 硝 冲 服 。 (2)脾 胃 实 热 ：治 法 ：清 热 解 毒 ，通 里 攻 下 。方 药 ：大 承
