1、山西医科大学汾阳学院教 案系部临床医学系教研室内科教研室任课教师薛宇彤 课程名称 授课班级 授课时间2014-2015学年第 一 学期课程名称内科学课程说明内科学作为临床医学的基础学科，重点论述人体各个系统各种疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗及预防。对教师的要求教师必须严肃认真备课，深入研究教学法，以培养临床医生为目标，充分发挥学生的主体作用，培养学生的自学能力。在教学过程中，教师应注重学生综合分析、解决问题能力的培养，注重学生创新意识和思想品德的培养。教材选用内科学 主编 陆再英 钟南山 人民卫生出版社参考书籍与常用网地址http:/ 授课章节肝性脑病授课对象临床医学专业专科授课时
2、数2授课时间2014。9授课地点教学楼1教教学目的与要求1了解肝性昏迷的病因、发病机制和防治方法。 2掌握肝性昏迷的临床表现、诊断和鉴别诊断。教学重点与难点重点：临床表现、诊断和治疗。难点：肝性脑病的临床分期、发病机制中的几种学说。教学方法精讲法、互动式讲解、对比讲解、问题式教学、病例教学教具板书授课提纲一、定义 二、病因及病理基础 三、发病机制 四、临床表现 五、辅助检查 六、诊断和鉴别诊断 七、治疗及防治 八、病例分析 外语词汇要求HE（hepatic encephalopathy）参考书目内科学 主编 陆再英 钟南山 人民卫生出版社思考题1肝性脑病的诱因有哪些？ 2在临床上哪种诱因最为多
3、见？备注（重点、难点的解决方法。新进展，板书设计，课后体会等） 在预习、学生讨论病案和教师演示、设计问题的基础上，结合图片表格的形式突出教学的重点和突破教学难点。 板书设计力求把每部分的重点内容一一列出，从而使学生看着板书就能清楚明了地掌握学习内容。 课程结束，围绕教学目标设计问题，根据学生回答的情况作出相应的处理，回答得好，说明此次课基本完成了任务；若回答的不理想，说明授课还有盲点，方法还有问题，应及时总结教训，弥补不足。讲 授 内 容注解 一、定义肝性脑病（HE），是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。过去本病称为肝性昏迷。二、病因及病理基础导致HE的肝病有：
4、病毒性肝炎后肝硬化（最常见）、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染等。在临床上常需要在肝病基础上寻找诱发HE的因素。寻找诱因前先了解肝性脑病的病理基础 ：1、肝功能严重失代偿，以致肝脏不能充分分解经过肝脏的毒素或经过肝脏代谢的物质代谢不完全。 2、由于门脉高压使大量侧支循环建立或门体分流术后，体内大量毒性物质不经过肝脏解毒。 这两种病理改变都会引起体内毒性物质浓度的增加，同时进入血脑屏障也增加。常见诱因有：1、药物：抑制大脑和呼吸中枢，如苯二氮卓类药物、麻醉剂、酒精。2、高蛋白饮食：会使肠道内氨增加，吸收增加，进入血脑屏障的氨也增加，高蛋白饮食是引起肝性脑病最常见的诱因。3、消
5、化道出血：不仅使肠道内的蛋白物质增加，氨产生增加，而且血细胞溶解后会放出一定的氨。4、便秘：使肠道内的氨吸收增加，而肝硬化患者因活动少或肠粘膜充血水肿，很易发生便秘。5、利尿是消除肝硬化腹水最常见的方法，速尿是利尿效果很强的一类利尿剂，常不正确使用可导致低钾血症，导致代谢性碱中毒，当PH6时，氨大量弥散入血，更容易进入血脑屏障。 6、大量放胸腹水极易引起血容量不足，导致肾前性氮质血症，使血氨升高。病例引入，激发学生的兴趣。肾前性氮质血症：血中尿毒，肌酐，尿酸等非蛋白氮含量显著升高讲授内容注解三、发病机制肝性脑病的发病机制至今还不完全清楚，被认可的假说有：（一）氨中毒学说1.、氨以NH3和NH4
6、+两种形式存在。NH3有毒，PH6，大量入血。2、氨在HE中的致病作用基于以下事实：90%的患者动脉血氨明显升高；降低血氨的措施对部分患者有效。游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障。3、氨对脑功能的影响：干扰脑细胞的三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足；增加了脑对中性氨基酸如色氨酸、络氨酸、苯丙氨酸的摄取，这些物质对大脑功能具有抑制作用；氨还可直接干扰神经的电活动。（二）神经递质的变化 1、-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递质：GABA/BZ可抑制神经传导。过去认为，该递质的增加时导致HE的重要原因，但近年的大量实验表明，脑内GABA/BZ的浓度在HE时并没有改变，但在氨的作用下，B
7、Z受体表达上调。 2、假性神经递质：指羟酪胺和苯乙醇胺，它们在结构与正常的神经递质去甲肾上腺素类似，但不能传递神经冲动或作用很弱，当假性神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经的传导发生障碍。 3、色氨酸：正常情况下色氨酸与白蛋白结合不易通过血脑屏障。肝病时白蛋白减少，使游离的色氨酸增多，游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大脑中生产5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸，二者都为抑制性神经递质，参与肝性脑病的发生。四、临床表现肝性脑病的临床表现主要为高级神经中枢的功能紊乱（如性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等）以及运动和反射异常（如扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射等）。临床上根据意识障
8、碍程度、讲 授 内 容注解神经系统体征和脑电图的改变，将其分为四期： 期:又叫前驱期。轻度性格改变，举止反常。如有的病人寡言不语，有的多语;焦虑、欣快激动、淡漠等轻度精神异常，可有扑翼样震颤，此期表现不明显，易被忽略。 期:又叫昏迷前期。嗜睡、行为异常、言语不清、定向力障碍。常出现扑翼震颤，腱反射亢进，肌张力增高，踝痉挛及babinski征阳性等。 期:又叫昏睡期。病人大部分时间处在昏睡中，呼之可醒，然后又入睡，答话不准、幻觉。各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进。期:又叫昏迷期。病人丧失神志，进入昏迷期，呼之不醒。浅昏迷时腱反射亢进，肌张力增高，查体不合作，不能引出扑翼
9、震颤。进入深昏迷，各种反射消失，对各种刺激无反应。扑翼样震颤是肝性脑病中最具特征的体征，嘱病人两臂平伸，手掌背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节甚至肘与肩关节的急促而不规则地扑翼样抖动。 轻微肝性脑病：临床上患者虽无上述症状及体征，可从事日常生活和工作，但是用精细的智力测验或电生理检测可发现异常情况，这些患者的反应力常降低，不宜驾车及高空作业。五、辅助检查（一）、血氨 慢性肝性脑病特别是门体分流性脑病患者多有血氨升高，急性肝性脑病患者可正常。（二）、脑电图表现为节律变慢，脑电图的改变特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭等也可有类似改变。 （三）、诱发电位用于轻微肝性脑病的诊断和研
10、究。BABINSKI征又称巴宾斯基征,检查方法:患者仰卧,下肢伸直,医生持踝部,用叩诊锤一端由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧,正常表现为足跖向跖曲.(BABINSKI征阴性)阳性反应为拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开.讲 授 内 容注解 （四）、心理智能测验 适用于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。 （五）、影像学检查 急性患者进行头部CT或MRI检查时可发现脑水肿，慢性患者则可发现有不同程度的脑萎缩。 六、诊断及鉴别诊断 诊断：病史+临床表现+辅助检查 轻微HE的诊断依据有：有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础；用精细的智力测验或电生理检测可发现异常情况者。鉴别诊断：如以精神
11、症状为唯一突出表现的HE易被误诊为精神病，应注意排除；肝性昏迷还应与引起昏迷的其他疾病鉴别，如糖尿病酮症酸中毒、低血糖、脑血管意外、脑部感染等。七、治疗治疗的主要措施：去除诱因、保护肝脏功能免受进一步损伤、治疗氨中毒及调节神经递质。（一）、去除诱因 诱因是治疗肝性脑病的关键，诱因去除后，一些轻度的肝性脑病可以自行恢复，诱因没去除的肝性脑病不仅难以纠正，而且呈进行性加重。因此对于肝性脑病的患者一定要注意抗感染、纠正电解质酸碱失衡和休克、止血并清除体内积血。1、慎用镇静药及损伤肝功能的药物：出现烦躁、抽搐时，试用异丙嗪等抗组胺药。2、纠正电解质及酸碱平衡紊乱：利尿剂的剂量不宜过大，大量排胸腹水时应
12、静脉输入足量的白蛋白维持血容量和防止电解质紊乱。3、止血和清除肠道积血：上消化道出血应用药物、气囊压迫等方法止血。清除肠道积血可用乳果糖、乳梨醇口服或鼻饲，生理盐水或弱酸液清洁灌肠。4、预防和控制感染：必要时予抗生素预防性治疗，选用肝损害小数字连接试验、数字符号试验，简单方便讲 授 内 容注解的广谱抗生素静脉给药，如青霉素。（二）减少肠内毒物的生成和吸收1.饮食：开始数天禁食蛋白质，食物以碳水化合物为主，神志清楚后，逐渐增加蛋白质。限制蛋白质饮食的同时应尽量保证热能供应和各种维生素补充。植物蛋白较好，如小麦、大米等。2.灌肠、导泻：清除肠内积食、积血或其他含氮物质。 可用生理盐水或弱酸性溶液（
13、如稀醋酸液）灌肠，或口服或鼻饲25硫酸镁3060ml导泻。3. 乳果糖：口服后在结肠中被分解为乳糖和醋酸，使肠腔呈酸性，促使氨排泄。此外乳果糖还有渗透性腹泻作用。对忌用新霉素或需长期治疗的病人，乳果糖为首选药物。乳果糖的疗效确切，可用于各期肝性脑病及轻微肝性脑病的治疗。4、抗生素如甲硝唑等，抑制肠道细菌生长，减少氨的生成。5、双歧杆菌的微生态制剂：可起到维护肠道正常菌群、减少毒素吸收的作用。（三）促进体内氨的代谢1、鸟氨酸-门冬氨酸：鸟氨酸能促进尿素合成。门冬氨酸能促进脑、肝、肾利用和消耗氨，是鸟氨酸与门冬氨酸的混合制剂，能促进体内的尿素循环而降低血氨。2、谷氨酸钾和谷氨酸钠：谷氨酸与氨结合生
14、成谷氨酰胺，经肾脏排出。但是这类药物对水电解质、酸碱平衡有较大影响，临床上已经少用。3、精氨酸：可促进尿素合成，间接参与氨的清除。该药呈酸性，适用于血pH偏高的病人。 （四）、调节神经递质1、GA BABz复合受体拮抗剂：荷包牡丹碱为GABA受体的拮抗剂，氟马西尼为Bz受体的拮抗剂。静脉注射氟马西尼起效快，但维持时间短。讲 授 内 容注解2、减少和拮抗假神经递质：支链氨基酸，机制为竞争性抑制中性氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成。 （五）、人工肝 用活性炭，树脂等进行血液灌流可清除血氨，清除部分有毒物质，适用于急性肝功能衰竭患者。 （六）、肝移植 肝移植是治疗各种终末期肝病的一种有效手段，严重和顽固性的肝性脑病是肝移植的指征。 防治：防治各种肝病时关键，对肝病患者给予常识教育，避免诱发肝性脑病的因素。对肝病患者，尽可能早起发现轻微的肝性脑病，并进行适当治疗。8、 病例 患者45岁，男性，5年前诊断为患有肝硬化，间歇性乏力、纳差2年。1天前进食不洁肉食后，出现高热、频繁呕吐，继之出现说胡话，扑翼样震颤，即而进入昏迷。查体：T38.2，P110次分，BP75/45mmHg，肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，腹壁静脉可见曲张，脾肋下4cm，肝脏未及，腹水征阳性。 问题：该病的诊断有哪些？为什么？应做什么检查？ 讲 授 内 容注解
