1、浙 江中西医结合杂志 2016 年第 26 卷第 1 期 Zhejiang JITCWM（Vol.26 No.1 2016）菌生长 。40 例术中自体血回输过程中并未出现发热 、皮疹和其他过敏反应，无血红蛋白尿 。3 讨 论严重创伤患者往往伴随失血性休克 。如何及时有效止血，快速输血 、补液，维持足够循环血量，保证组织氧供，防止低灌注所致的心 、脑等重要脏器的损害是抢救的关键 。自体血回输技术省去了抽血 、备血 、发血 、取血等过程，无须检验血型和交叉配血，为抢救生命赢得了宝贵时间3。近年来，随着临床用血患者的日益增多，因输血而导致的潜在医疗风险逐渐显现 。尤其是随着输血途径传播疾病越来越受到
2、重视，自体输血显得越发重要4。自体血回输可以避免因异体血而带来的一系列不良反应：（ 1） 传染疾病：目前危害性大感染率高的主要是乙肝病毒 、丙肝病毒 、艾滋病毒，而输血后肝炎（ PTH）也不可忽视 。（ 2）输血反应：包括发热反应 、溶血反应 、过敏反应 、免疫抑制作用等 。因此，采取自体血回输能有效避免因凝血因子稀释（大量输注库血或补液所致）引起的更为严重的出血5。自体血回输是一种方便 、快捷 、安全的输血方式，本组 40 例大出血患者，回输血量都在 1000mL 以上，总共节约血液 52 267mL。本研究中有 5 例患者出血量大于 2000mL，适当给予了异体血加血浆，其中有 1 例因失
3、血过多导致死亡，排除在研究之外 。结果表明自体血回输后血红蛋白及红细胞有所回升，但 TT、APTT 均有不同程度的延长，对凝血功能有一定的影响，考虑是因为自体血回收装置在洗涤 、浓缩红细胞过程中导致血小板 、血浆及凝血因子大部分破坏，经过回输后引起稀释性凝血病，加上为抗凝而反复使用肝素造成的 。由于回收装置中肝素清除率多在 97.5以上，血小板在 5109/L 以上，大部分凝血因子只要维持在基础值的 30以上就能维持机体正常的凝血功能6-7。同时，血小板的生命周期只有12 周，即每天以总数 1/10 的速度在更新，因此一般不需要另外补充凝血因子及血小板 。40 例术后细菌培养加药敏均无细菌生长
4、，输血过程中也无输血不良反应发生 。本研究显示，回输前后血常规及电解质变化不大，可以有效避免输异体血导致的血钾升高及血钙降低现象 。参 考 文 献1于静，张茂，创伤外科患者的合理输血 / 严敏，围手术期合理输血M .北京：人民卫生出版社， 2014： 293-3172杨莉.自体血液回收机在手术中的应用及护理J.中国医药指南， 2010， 8（ 2）： 128-1293阮国祥，单筠，朱俊.自体血回输在脑外科手术中的应用 J .检验医学与临床， 2011， 8（ 7）： 838.4郝军，梁树立，马彩虹，等.老年患者术前自体贮血的临床应用报告J 中国输血杂志， 2003， 16（ 6）： 414-4
5、15.5张新华，李世远.脑梗塞患者，老年人和年轻人几项凝血和抗凝功能指标检测及意义J .中国急救医学， 1998， 18（ 6）： 38-39.6姜爱华，盛晓妮，孙瑞坤，等.术中自体血回输量对患者凝血功能的影响J .山东医药， 2009， 49（ 7）： 82.7许守平，李宁，李林强，等.脾外伤回收血的变化对其凝血的影响J .外科理论与实践， 2010， 15（ 1）： 62.（收稿： 2015-05-19 修回： 2015-06-15）观察时间回输前回输后 24h表 3 39 例自体血回输前后电解质变化（ mmol/L， xs）K+3.880.534.110.33Na+142.225.141
6、33.225.15Ca+1.220.271.180.28例数3939达比加群酯治疗深静脉血栓形成的有效性和安全性分析顾唯恒1朱旭贞2关键词 深静脉血栓；达比加群酯；有效性；安全性深静脉血栓形成（ deep venous thrombosis， DVT） 是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发于下肢，常见于老年患者及制动超过72h 的患者，常导致肺动脉栓塞（ pulmonary embolism，PE）和血栓后综合征（ post-thrombotic syndrome），严作者单位： 1 杭州市朝晖街道社区卫生服务中心全科（杭州 310003）；2 杭州市中医院脑病科（杭州 3
7、10003）通信作者：顾唯恒， Tel： 13116760803； E-mail： 395997321QQ.com60浙 江中西医结合杂志 2016 年第 26 卷第 1 期 Zhejiang JITCWM（Vol.26 No.1 2016）重影响患者的生活质量，甚至引起患者死亡1。治疗方法包括早期的溶栓 +抗凝治疗与长期的抗凝治疗，但由于多数患者就诊时不能准确判断 DVT 持续时间，因此长期抗凝治疗是 DVT 患者主要的治疗方式1。华法林是目前公认的长期抗凝治疗的首选1。近年来，随着新药的不断出现，尤其是达比加群酯的临床使用，抗凝效果不断提高，安全性与长期使用华法林相当，因此，达比加群酯正在
8、逐渐成为一线抗凝药物2。本研究探讨达比加群酯在 DVT 患者长期抗凝中的有效性和安全性，现报道如下 。1 资料与方法1.1 临床资料 2011 年 4 月 2014 年 8 月杭州市朝晖街道社区卫生服务中心全科与杭州市中医院脑病科门诊就诊的 DVT 患者 52 例，按照 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 1，行血管超声检查明确DVT 诊断 。排除机化性血栓 、腓静脉血栓形成 、终末期肾病及有抗凝禁忌症者 。所有患者随机分为对照组和治疗组，两组在性别组成 、年龄和既往有无深静脉形成病史方面差异无统计学意义（ P0.05），见表1。1.2 治疗方法 对照组采用华法林 1 天 1 次口服，用量以监测国
9、际标准化比值（ INR）维持在 2.03.0 之间为宜 。治疗组采用达比加群酯 110mg， 1 天 2 次 。两组均维持治疗 3 个月1。1.3 观察指标 治疗前后均行血管 B 超检查明确深静脉血栓变化情况，观察患者皮肤 、黏膜 、消化道 、颅脑及鼻出血发生率 。观察有无皮疹 、药物性肝损等不良事件的发生 。1.4 统计学方法 应用 SPSS14.0 进行分析，计量资料以（ xs）表示，采用 t 检验，计数资料采用 2检验进行统计分析， P0.05 为差异有统计学意义 。2 结 果2.1 有效性分析 严格治疗 3 个月后，复查超声提示对照组血栓清除 21 例（ 84.0%）；治疗组血栓清除2
10、6 例（ 96.3%） 。对照组肺栓塞 5 例（ 20.0%），治疗组肺栓塞 2 例（ 7.4%） 。两组血栓清除率 、肺栓塞发生率比较， P0.05。2.2 安全性分析 治疗过程中，对照组发生出血事件 2 例（ 8.0%），治疗组发生出血性事件 3 例（ 11.1%） 。两组总的出血事件无显著差异 。两组患者均未发生致命性出血事件或因出血需停止治疗 。治疗组 1 例患者因严重皮疹更改治疗方案 。3 讨 论DVT 是老年及制动患者常见和多发的血栓性疾病，因易导致 PE 和血栓后综合征引起临床关注 。抗凝治疗是血栓性疾病的主要预防和治疗措施3。以往DVT 中常用的长期抗凝药物是维生素 K 拮抗剂
11、华法林 。由于其治疗窗窄，起效缓慢，不易监测，受食物 、药物影响较大，术前桥接抗凝不易，治疗依从性不高等缺点使得其作为首选血栓性疾病抗凝药物的地位存在诸多的挑战和争议4。近年来新开发的直接 Xa抑制剂如利伐沙班和直接凝血酶抑制剂达比加群酯的广泛应用为口服抗凝治疗提供了强力武器和新的思路4。达比加群酯是达比加群的前体成分，口服吸收后经血浆和肝脏酯酶水解成达比加群，一种高选择性凝血酶抑制剂，其可竞争性结合凝血酶与纤维蛋白原的结合位点，阻止凝血酶原复合物的形成及纤维蛋白原的裂解，阻断内源性及外源性凝血途径5。PETRO 研究6和 RE-LY 试验7均证实，对非瓣膜型房颤患者达比加群可以显著降低房颤卒
12、中和血栓栓塞的风险 。由于达比加群的代谢特性，与华法林相比，达比加群采用固定剂量口服，无需监测 INR，而且达比加群不通过细胞色素 P450 代谢，受食物 、药物和肝功能异常的影响较小，使得达比加群具有更高的服药依从性 。另外，对于非瓣膜性房颤患者，达比加群与华法林在引起出血事件方面无显著差异6-7。研究8表明，对于机械性瓣膜型房颤患者，达比加群反而能增加出血及栓塞事件，尤其是致死性心包出血 。提示达比加群对不同的疾病可能存在不同的治疗窗 。本研究表明，达比加群治疗 DVT 有更好的血栓清除率和更低的 PE 发生率，可能与对照组华法林受到更多的食物和药物干预相关 。两组出血事件发生率无显著差异
13、，提示达比加群和华法林具有相似的临床安全性 。综上所述，达比加群酯治疗 DVT 安全 、有效，其安全性与华法林相似，有效性高于华法林，可以作为DVT 的一线治疗 。参 考 文 献1中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 J .中华外科杂志， 2012， 50（ 7）： 611-组别对照组治疗组表 1 两组临床资料比较例数2527性别（男 / 女）17/817/10年龄（岁， xs）45.3615.8247.9512.17既往 DVT 病史（例）3361浙 江中西医结合杂志 2016 年第 26 卷第 1 期 Zhejiang JITCWM（Vol.26 No.1 20
14、16）614.2魏永燕，汤日波.达比加群酯在心房颤动抗凝治疗中的研究进展 J .实用医学杂志， 2013， 29（ 5）： 683-684.3Vigu B.Bench-to-bedside review：Optimising emergency re versal of vitamin K antagonists in severe haemorrhage fromtheory to practiceJ .Crit Care， 2009， 13（ 2）： 209.4文力，韩兴，周浩，等.新型口服抗凝药物达比加群和利伐沙班相关出血的应对J .中国药物警戒， 2014， 11（ 1）： 15-18
15、.5孟祥亚.非瓣膜性房颤患者应用达比加群抗凝治疗预防卒中的临床研究J .中国社区医师， 2013， 15（ 2）： 153.6Ezekowitz MD，Reilly PA，Nehmiz G，et al.Dabigatran with orwithout concomitant aspirin compared with warfarin alone inpatients with nonvalvular atrial fibrillation（petro study）J.Am J Cardiol， 2007， 100（ 9）： 1419-1426.7 Flaker G，Ezekowitz M，
16、Yusuf S，et al.Efficacy and safety ofdabigatran compared to warfarin in patients with paroxysmalpersistent， and permanent atrial fibrillation： Results from theRE-LY（ randomized evaluation of long-term anticoagulationtherapy） studyJ J Am Coll Cardiol， 2012， 59（ 9）： 854-855.8罗红敏，胡森.达比加群能够增加机械瓣膜患者出血和栓塞风
17、险J .中华危重病急救医学， 2013， 25（ 11）： 697.（收稿：2015-07-07 修回：2015-08-12）中药薰蒸结合康复训练改善老年膝关节损伤术后功能障碍疗效观察李 丽1张小平2施谷平2关键词 老年；膝关节损伤；术后功能障碍；中药薰蒸；疼痛；关节活动度；康复训练膝关节损伤术后最常见的并发症是关节韧带 、关节囊和关节周围肌腱挛缩或关节内外粘连，常引起不同程度的功能障碍 。目前临床上包括针灸 、运动训练等康复治疗方法越来越受到医者的重视1-2。近年来，笔者对 110 例老年膝关节损伤术后患者，采用中药熏蒸结合康复训练治疗，其膝关节活动范围 、疼痛程度等情况均有不同程度改善，现
18、报道如下 。1 临床资料1.1 一般资料 选择 2010 年 1 月 2013 年 12 月杭州市余杭区第五人民医院和浙江省嘉兴市第一医院骨科收治的 110 例膝关节损伤术后患者作为研究对象，按照分层随机分组原则分为观察组 55 例，男33 例，女 22 例，平均年龄（ 63.81.4）岁，膝关节损伤术后（ 5.31.2） d；其中股骨髁骨折 5 例，髌骨骨折 8例，胫骨平台骨折 9 例，外侧副韧带损伤 2 例，内侧副韧带损伤 10 例，交叉韧带损伤 15 例，交叉韧带合并侧副韧带损伤 6 例 。对照组 55 例，男 37 例，女 18例，平均年龄（ 64.11.2）岁，膝关节损伤术后（ 5.
19、11.1） d；其中股骨髁骨折 7 例，髌骨骨折 12 例，胫骨平台骨折 11 例，外侧副韧带损伤 8 例，内侧副韧带损伤 11 例，交叉韧带损伤 5 例，交叉韧带合并侧副韧带损伤 1 例 。两组临床资料差异无统计学意义（ P0.05） 。1.2 纳入标准3（ 1）有间接或直接暴力外伤史；（ 2）局部有疼痛，关节功能障碍，膝关节屈曲 60,关节僵硬或肌肉萎缩，无全身症状；（ 3）股骨 、胫腓骨 、胫骨平台 、髌骨等骨折术后 1 周以内，内固定装置未拆， X线片示骨折未愈合；（ 4）膝关节周围皮肤完整；（ 5）对中药不过敏者 。1.3 排除标准 （ 1）开放性骨折未愈合；（ 2）需手术修补的韧带
20、断裂或合并周围神经损伤；（ 3）妊娠期妇女；（ 4）合并心血管 、肺 、肝 、肾 、脑等严重原发性疾病及精神病；（ 5）过敏体质；（ 6）手术创面愈合不良，膝关节周围皮肤有破损 。2 方 法2.1 治疗方法 对照组：仅给予康复训练4-5。早期康复训练：术后第 1 天开始练习股四头肌等长收缩 、踝泵训练，每日早中晚各 1 次，每次 20 组 /30 组 /50 组基金项目：浙江省中医药科技计划项目（ No.2014ZA025）作者单位： 1 杭州余杭区第五人民医院手术室（杭州 311100）； 2 浙江省嘉兴市第一医院药剂科（张小平） 、外科（施谷平）（嘉兴314000）通信作者：张小平， Tel： 05738251999962
