1、2017 年第 1 季度医院感染监测、控制效果与评价我院于 1 至 3 月份对医院重点部门空气、使用中消毒液、医务人员手、无菌物品、等进行了细菌学监测及医院感染病例监测，并就各临床科室及工作人员执行医院感染预防控制措施、医院感染管理制度情况及抗生素合理使用情况进行检查，现总结如下：一、医院感染监测资料汇总：1、微生物学监测结果如下：2、本季度供应室、口腔科及手术室压力蒸汽灭菌器各项灭菌参数、生物监测均合格，合格率 100%。3、医院感染病例发病情况：（1）1 至 3 月份总出院病人数 1475 例，医院感染病例 4 例，医院感染发病率为 0.3%。感染科室：针灸科 3 例；内二科 1 例。感染
2、部位：下呼吸道感染 3 例；皮肤及软组织感染 1监测项目 标本份数 合格份数 合格率（%）不合格率（%）消毒后空气 19 19 100 0使用中消毒液 13 13 100 0医务人员手 18 18 100 0物体表面 18 18 100 0无菌物品 18 18 100 0透析用水、反渗水 30 30 100 0合计 116 116 100 0例。本 季 度 我 院 I 类 切 口 手 术 共 130 例 ， 手 术 部 位 感 染 0 例 ， I 类切口手术部位感染率0%。 （2）1 至 3 月份共抽查出院病历 1198 例，发现医院感染漏报病例 0 例，漏报率为 0%。4、抗生素应用情况：
3、（1）1 至 3 月份抗生素使用情况，总出院病人数 1475 例，抗生素使用人数 543 例，使用率 36.8%。（2）围手术期病人抗生素使用，第一季度围手术期出院人数 391 例，抗生素使用人数205 例，使用率 52.4%。I 类切口手术 130 例，预防性应用抗生素 10 例，预防性应用抗生素使用率 7.7%；类切口手术 201 例，预防性应用抗生素 184 例，预防性抗生素使用率91.5%。5、一次性使用无菌医疗用品及消毒剂监测：本季度抽查次氯酸钠消毒液、一次性使用导尿包、一次性使用无菌配药注射器（20ML）等物品，结果发现一次性使用无菌配药注射器（20ML）授权委托书不全，已向药库相
4、关人员反映存在问题，电话联系销售人员追要合格的有效证件。6、多重耐药菌监测：出院患者治疗性使用抗菌药物人数 349 人，抗菌药物治疗使用前微生物送检人数 62 人，内二科 49 人，内一科 13 人，抗菌药物治疗性使用前微生物送检率为17.8%；出院患者治疗性使用限制级抗菌药物人数 274 人，限制级抗菌药物治疗使用前微生物送检率 19.7%；特殊级抗菌药物使用人数 1 人，特殊级抗菌药物治疗使用前微生物送检率 100%。本季度未发现多重耐药菌株。7、手卫生监测：本季度感染科随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容，汇总调查表，计算医护人员手卫
5、生依从率。调查结果如下：医务人员手卫生应做次数 150 次，实做次数 100 次，正确次数 66 次，手卫生依从性 66.7%，手卫生正确率 66%。8、三管监测情况：根据市感染质控指导中心要求，我科定期对内科、外科、骨科、针灸科、肛肠科、产科等科室三管使用情况进行监测。结果如下：第一季度我院监测科室出院患者总住院日数 8526 日，留置导尿管 234 例次，留置导尿管日数 356 日，留置导尿管使用率4.2%。发生导尿管相关尿路感染 0 例，留置导尿管相关尿路发病率 0。二、监测资料分析：1、我 科 在 对 临 床 科 室 进 行 日 常 督 导 检 查 时 发 现 医 务 人 员 手 卫
6、生 依 从 性 不 达 标 ， 个 别 科 室存 在 洗 手 液 无 开 启 日 期 ， 手 消 毒 凝 胶 过 期 使 用 等 现 象 。 在 天津市医疗机构手卫生和安全注射专项工作实施方案（2016 年-2018 年）文件中，提出了清洁的手呵护健康及阻断院感注射传播、让注射更安全的行动主题，再次强调了手卫生与安全注射在医院防控措施中的重要性。科主任及科室感染管理小组应充分发挥管理职能，从关键环节入手，依据感染管理相关法律、法规及规范要求，提高医务人员手卫生、安全注射理念和无菌操作水平，从而全面提升医疗机构医院感染防控能力和水平，保证医疗安全。2、本季度我院发生 3 例下呼吸道感染病例，一例
7、男性，61 岁，急性脑梗死入院，；一例男性，75 岁，急性脑梗死入院，反应迟钝；一例男性，79 岁，冠心病入院，长期卧床。三例患者均年龄较大，且存在基础疾病，属医院感染高危人群。当患者发生院内下呼吸道感染不仅延长病人住院时间，增加住院费用，甚至导致死亡。而且随着广谱抗感染药的使用,耐药菌株的增加更会成为临床治疗棘手的问题。科室应引起足够的重视，严格落实预防和控制院内下呼吸道感染的防控措施，必须加强基础护理及手卫生、注重病人周围环境的消毒隔离、合理用药、改善机体防御功能、加强监控预防意识，使院内感染得到有效控制，提高医疗质量。3、我 院 抗 菌 药 物 使 用 仍 不 规 范 ， 部 分 患 者
8、 抗 菌 药 物 预 防 性 应 用 术 前 未 按 使 用 时 机 应 用 ，术 后 使 用 时 间 超 时 ， 治 疗 性 应 用 抗 生 素 病 原 学 送 检 率 低 ， 且 个 别 科 室 上 报 数 据 不 准 确 。 近年 来 ， 细 菌 耐 药 性 已 成 为 世 界 抗 感 染 治 疗 领 域 面 临 的 严 峻 问 题 。 随 着 抗 生 素 在 临 床 上 应 用广 泛 、 日 益 增 多 ， 而 因 不 合 理 使 用 出 现 的 细 菌 耐 药 、 不 良 反 应 、 二 重 感 染 等 问 题 也 日 趋 严重 ,使 抗 感 染 治 疗 失 败 ， 对 人 类 健
9、康 造 成 极 大 威 胁 。 因 此 ， 控 制 细 菌 耐 药 性 已 是 刻 不 容 缓 。医疗机构应落实抗菌药物临床应用分级管理制度，正确执行抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制，建立细菌耐药监测网及加强实验室内质控，以达到控制细菌耐药性、提高抗菌药的效果。三、为进一步落实国家卫计委关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知中有关医院感染预防与控制工作发展目标的各项要求，市卫计委医政处和市医院感染质量控制中心组织专家于 2.20 日对我院开展医院感染管理专项督查工作，专家到院后立即对我院血透室、内镜室、手术室等重点科室的医院感染防控工作进行认真地督导及
10、检查，对我院的感控工作给予了一定的肯定，同时指出我们存在的不足，并提出宝贵的整改意见。院领导针对此次检查及存在问题高度重视，立即组织相关科室人员连夜进行研究整改，制定整改措施，在检查第二天将 90%以上问题整改到位。通过此次检查，院领导及全院职工进一步加强了感控意识，让感控工作为医疗安全保驾护航。四、根据市卫计委统一要求，为认真落实我院 H7N9 卫生应急演练工作，医务科、感染管理科、应急办立即开展医务人员就近期 H7N9 禽流感疫情形势分析、治疗、防控措施、处置原则、工作流程等内容展开培训工作，并于 3 月 8 日举行人感染 H7N9 禽流感防控卫生应急演练。通过此次应急演练，大大提高了我院
11、卫生应急管理的应急意识、政策理论和管理水平，提高我院应对突发 H7N9 疫情的应对处置能力，建立健全了能满足我院突发公共卫生事件应急处置工作需要的卫生应急演练体系。五、院感管理检查小组不定期对各科医院感染管理工作进行检查，发现以下存在问题：1、本 季 度 我 科 在 科 室 抽 查 无 菌 包 发 现 无 菌 包 外 包 装 破 损 ， 不 能 保 证 无 菌 包 的 严 密 性 。 无菌 敷 料 包 有 湿 包 现 象 ， 包 内 治 疗 巾 纱 布 潮 湿 。 手 机 、 牙 锤 清 洗 不 彻 底 ， 器 械 表 面 有 锈 渍 。2、中 医 技 术 操 作 部 分 医 务 人 员 感
12、控 意 识 不 强 ， 仍 受 传 统 观 念 的 影 响 ， 认 为 针 灸 、 拔 罐 不会 造 成 院 内 感 染 。3、供 应 室 一 次 性 生 物 测 试 包 未 一 次 性 使 用 ， 有 重 复 使 用 的 现 象 。 4、个 别 科 室 一 次 性 无 菌 物 品 使 用 不 规 范 ， 使 用 后 一 次 性 注 射 器 放 在 治 疗 车 抽 屉 内 ， 并 且与 无 菌 物 品 混 放 一 起 ， 无 菌 物 品 （ 鼻 泪 管 支 架 ） 过 期 仍 放 在 无 菌 柜 抽 屉 内 。 换 药 室 内 无 菌包 有 过 期 现 象 。七、整改措施：1、科 室 人 员
13、严 格 按 照 标 准 操 作 规 程 规 范 诊 疗 护 理 行 为 ， 认 真 进 行 器 械 、 无 菌 包 外 包 皮 及敷 料 的 清 洗 消 毒 灭 菌 工 作 ， 查 找 湿 包 原 因 ， 强 化 职 责 ， 认 真 执 行 工 作 制 度 ， 加 强 质 量 把 关 ，对 不 合 格 物 品 不 得 发 放 到 临 床 科 室 或 使 用 。2、临 床 科 室 感 染 管 理 小 组 应 加 强 科 室 感 控 措 施 制 度 落 实 情 况 的 监 督 检 查 工 作 ， 定 期 组 织相 关 知 识 学 习 ， 加 强 观 念 的 转 变 ， 高 度 认 识 感 控 的
14、意 义 。 3、护 士 长 应 加 强 科 室 人 员 感 染 控 制 意 识 ， 严 格 按 照 医 院 消 毒 供 应 中 心 灭 菌 效 果 监 测 标准 要 求 对 无 菌 物 品 灭 菌 效 果 进 行 物 理 监 测 、 化 学 监 测 和 生 物 监 测 ， 对 监 测 材 料 应 定 期 进行 质 量 检 查 ， 一 次 性 物 品 一 次 性 使 用 ， 杜 绝 重 复 使 用 ， 检 查 结 果 应 符 合 要 求 方 可 发 放 无 菌物 品 。 4、 科 室 加 强 一 次 性 使 用 无 菌 物 品 管 理 ， 统 一 存 放 于 阴 凉 干 燥 、 通 风 良 好 的 无 菌 物 品 存 放区 或 柜 内 ， 每 天 定 期 做 好 清 洁 消 毒 工 作 ， 并 检 查 无 菌 物 品 的 失 效 期 限 ， 按 照 灭 菌 日 期 顺 序摆 放 ， 先 进 先 出 ， 对 过 期 物 品 及 时 取 出 重 新 清 洗 、 消 毒 、 灭 菌 ， 用 后 必 须 按 照 医 疗 废 物 管理 规 定 及 时 收 集 、 处 置 和 转 运 。感染管理科2017.4.17
