1、2018 年第 1 季度医院感染监测、控制效果与评价我院于 1 至 3 月份对医院重点部门空气、使用中消毒液、医务人员手、无菌物品、等进行了细菌学监测及医院感染病例监测，并就各临床科室及工作人员执行医院感染预防控制措施、医院感染管理制度情况及抗生素合理使用情况进行检查，现总结如下：一、医院感染监测资料汇总：1、微生物学监测结果如下：2、本季度供应室、口腔科及手术室压力蒸汽灭菌器各项灭菌参数、生物监测均合格，合格率 100%。3、医院感染病例发病情况：（1）1 至 3 月份总出院病人数 1666 例，医院感染病例 4 例，医院感染发病率为 0.2%。感染科室：针灸科 3 例；骨科 1 例。感染部
2、位：下呼吸道感染 3 例；导尿管相关泌尿系统感监测项目 标本份数 合格份数 合格率（%）不合格率（%）消毒后空气 30 30 100 0使用中消毒液 22 22 100 0医务人员手 30 30 100 0物体表面 32 32 100 0无菌物品 12 12 100 0透析用水、反渗水 30 30 100 0合计 156 156 100 0染 1 例。本 季 度 我 院 I 类 切 口 手 术 共 125 例 ， 手 术 部 位 感 染 0 例 ， I 类切口手术部位感染率0%。 （2）1 至 3 月份共抽查出院病历 1285 例，发现医院感染漏报病例 0 例，漏报率为 0%。4、抗生素应用情
3、况： （1）1 至 3 月份抗生素使用情况，总出院病人数 1666 例，抗生素使用人数 799 例，使用率 48.0%。（2）围手术期病人抗生素使用，第一季度围手术期出院人数 445 例，抗生素使用人数 250 例，使用率 56.2%。I 类切口手术 125 例，预防性应用抗生素 12 例，预防性应用抗生素使用率 9.6%；类切口手术 266 例，预防性应用抗生素 195 例，预防性抗生素使用率 73.3%。5、一次性使用无菌医疗用品及消毒剂监测：本季度抽查医用外科口罩、一次性使用配药注射器带针（50ML）、无针输液接头等物品，结果发现无针输液接头生产企业对经营企业授权委托书不全，已向药库负责
4、人员反映存在问题，立即追要合格的有效证件。6、多重耐药菌监测：出院患者治疗性使用抗菌药物人数 799 人，抗菌药物治疗使用前微生物送检人数 86 人，抗菌药物治疗性使用前微生物送检率为 10.8%；出院患者治疗性使用限制级抗菌药物人数 447 人，抗菌药物治疗使用前微生物送检人数 78 人，限制级抗菌药物治疗使用前微生物送检率 17.4%；特殊级抗菌药物使用人数 0 人。本季度共发现多重耐药菌株 6 株，分别为 MRSA 菌 1 株，大肠杆菌 3 株，肺炎克雷伯菌 1 株，铜绿假单胞菌 1 株。7、手卫生监测：本季度感染科随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，
5、记录调查表每项内容，汇总调查表，计算医护人员手卫生依从率。调查结果如下：医务人员手卫生应做次数 143 次，实做次数 81 次，正确次数 43 次，手卫生依从性 56.6%，手卫生正确率 53.1%。8、三管监测情况：根据市感染质控指导中心要求，我科定期对内科、外科、骨科、针灸科、肛肠科、产科等科室三管使用情况进行监测。结果如下：第一季度我院监测科室出院患者总住院日数 10295 日，留置导尿管 225 例次，留置导尿管日数 642 日，留置导尿管使用率6.2%。发生导尿管相关尿路感染 1 例，留置导尿管相关尿路发病率 1.6。二、监测资料分析：1、2018 年第一季度共发生 4 例医务人员针
6、刺伤事件，其中手术室 3 例，分别是：手术结束后发现刀片遗落在地板上，护士直接用手拾起时被刀片割伤；利器盒未规范使用，使用前利器盒未关闭，使用后盖盖时被针刺伤；手术过程中，护士在给缝合针穿线时被刺伤。与手术室护士长沟通，反馈存在问题，指出科室医务人员安全注射观念意识淡薄，防护意识差，工作人员操作不熟练，医疗废物使用后未及时规范处置，接触利器时未采取保护措施，利器盒未规范使用，标准预防措施落实不到位。指导科室加强安全注射知识培训，提高医务人员安全注射意识，规范标准操作规程，利器使用后及时放入利器盒，利器盒使用前先将盒盖与盒体安装好才能使用，预防职业暴露。2、本季度我院共发生 4 例医院感染病例，
7、其中骨科 1 例导尿管相关泌尿系感染，患者女性，65 岁，左侧股骨颈骨折，于 2017.12.17 日手术，术后 11 天 12.28 号导尿并保留尿管，当日21:00 尿管中引流出浑浊尿液，查尿常规示白细胞+3/UL，送检尿液标本回报无菌落生长，诊断医院感染。患者贫血，HB66g/L，置管当日发生感染，考虑与患者免疫力低下及置管中无菌措施落实不到位有关。正常情况下泌尿系是一个无菌环境，由于尿管的插入和留置，有可能将外部病原菌带入，同时也因局部机械防御功能的破坏，削弱了尿道黏膜对病原菌的抵抗力，致使病原菌容易逆行至泌尿系引 起 感 染 。 因 此 临 床 应 严格掌握导尿指征，尽量避免不必要的
8、留置导尿，如必须导尿时插管过程严格执行无菌操作及手卫生，动作轻柔，落实消毒隔离措施，预防医院感染的发生。3、本 季 度 我 院 发 现 MRSA 菌 1 例 ， 近 年 来 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）日益猖獗，其感染几乎遍及全球，与艾滋病、乙肝成为世界三大最难解决的感染性疾病，是院内感染的主要病原体之一。如何防控 MRSA 成为不可忽视的问题。因 此 医疗机构应落实多重耐药菌监测及控制制度，建立细菌耐药监测网及加强实验室内质控，做好环境物表的清洁消毒工作，严格执行手卫生及隔离措施，强化医务人员感染防控意识，合理应用抗菌药物，延缓细菌耐药的发生。三、院感管理检查小组不定期对各科医院感染
9、管理工作进行检查，发现以下存在问题：1、近 期 全 国 范 围 内 已 进 入 流 感 流 行 高 峰 季 节 ， 临 床 科 室 冬 季 流 感 病 人 较 前 急 剧 增 多 ， 我科 也 重 点 加 强 了 流 感 疫 情 防 控 及 指 导 工 作 ， 在 检 查 中 发 现 个 别 科 室 病 床 周 转 率 快 ， 病 房 环境 杂 乱 ， 病 人 物 品 堆 放 在 地 板 上 ， 终 末 消 毒 不 彻 底 ， 门 诊 预 检 分 诊 人 员 防 护 用 品 使 用 不 规范 ， 未 佩 戴 符 合 标 准 的 医 用 外 科 口 罩 。2、我 院 医务人员手卫生意识较前有所提
10、高，但个别科室手卫生措施落实不到位，洗手液手消毒凝胶未标注开启时间，医生为不同病人无菌操作时未做手卫生，手卫生设施不健全，无干手设施，容易引起交叉感染。3、无菌物品的清洗消毒灭菌及使用储存不规范：无菌包外标志不全，日 期 打 印 不 合 格 ；无 菌 柜 内 镊 子 筒 、 棉 球 罐 过 期 ； 无 菌 物 品 存 放 不 规 范 ， 存 储 环 境 与 外 界 相 通 ， 无 菌 物 品 表面 容 易 积 尘 ； 打 开 后 的 针 灸 针 用 后 未 按 原 折 痕 包 好 ， 针 灸 针 暴 露 在 空 气 中 。 4、部 分 科 室 医 疗 废 物 分 类 、 收 集 、 转 运 不
11、 规 范 ， 橡 胶 手 套 、 口 罩 、 帽 子 放 在 生 活 垃 圾 桶内 ； 使 用 后 针 灸 针 遗 撒 在 利 器 盒 周 围 地 板 上 ； 使 用 中 利 器 盒 （ 内 有 带 血 针 头 ） 放 在 治 疗 台上 ； 棉 签 放 入 生 活 垃 圾 桶 内 ； 医 疗 废 物 包 装 袋 外 标 志 不 全 。四、整改措施：1、科 室 配 备 数 量 充 足 、 质 量 合 格 的 外 科 口 罩 ， 加 强 病 房 环 境 的 管 理 ， 做 好 病 人 及 家 属 宣教 ， 每 日 早 晚 两 次 开 窗 通 风 ， 物 品 按 要 求 分 类 放 置 、 管 理
12、有 序 ， 多 余 食 物 及 其 他 用 品 及 时拿 回 家 ， 床 上 、 床 下 、 窗 台 等 无 杂 物 。 病 人 出 院 、 转 科 或 死 亡 后 ， 病 房 或 床 单 元 必 须 按 要求 进 行 终 末 消 毒 处 理 。2、科 室 感 染 管 理 小 组 成 员 认 真 履 行 感 控 管 理 职 责 ， 定 期 组 织 医 务 人 员 手 卫 生 知 识 培 训 ，提 高 医 务 人 员 感 控 意 识 ， 认 真 执 行 手 卫 生 制 度 ， 配 备 合 格 有 效 的 手 卫 生 设 施 ， 正 确 执 行 手卫 生 ， 预 防 交 叉 感 染 ， 保 证 医
13、 疗 安 全 。3、科 室 加 强 无 菌 物 品 管 理 ， 统 一 存 放 于 阴 凉 干 燥 、 通 风 良 好 的 无 菌 物 品 存 放 区 和 无 菌 物品 柜 内 ， 无 菌 物 品 打 开 后 标 明 开 启 时 间 ， 有 效 期 内 使 用 ， 严 禁 重 复 使 用 。 可 重 复 使 用 物 品用 后 做 好 保 湿 处 理 ， 统 一 由 指 定 科 室 人 员 按 照 规 范 要 求 进 行 回 收 清 洗 消 毒 包 装 灭 菌 工 作 ，无 菌 包 外 标 识 打 印 清 楚 ， 各 种 监 测 规 范 合 格 后 方 能 发 放 使 用 。4、 科 室 感 染 管 理 小 组 加 强 科 内 医 疗 废 物 的 管 理 工 作 ， 按 照 医 疗 废 物 规 范 要 求 做 好 医 疗 废物 的 分 类 收 集 ， 做 好 医 疗 废 物 存 放 地 点 及 容 器 的 清 洁 消 毒 工 作 。 及 时 处 置 医 疗 废 物 ， 严 格双 人 交 接 登 记 签 字 ， 记 录 存 档 3 年 备 查 。 感染管理科2018.4.27
