亲子关系声明(婴儿姓名)， (性别)是 (母亲姓名)与 (父亲姓名)是亲子关系。母亲姓名： 出生年月日 国籍 民族 现居住地: 电话 父亲姓名： 出生年月日 国籍 民族 现居住地: 电话 婴儿出生时间： 年 月 日 时 分出生地： 省 市 县(区) (街道) 村 组。由 (接生人员姓名)接生，与婴儿关系： ，因 原因，未在医院出生。出生时婴儿状况：l、好 2、一般 3、差以上情况若不属实，愿负法律责任。母亲签名： 身份证号 日期 父亲签名： 身份证号 日期 (或监护人签名 日期 )证明人签名： 日期证明人与婴儿关系：
