亲子关系声明（婴儿姓名）， （性别），是 （母亲姓名）与 （父亲姓名）亲生。母亲姓名 出生年月 国籍 民族现居住地址 联系电话：父亲姓名 出生年月 国籍 民族现居住地址 联系电话：出生时间： 年 月 日 时 分 身长 cm 体重 g 孕 周出生地点： 省 地 县（市） 乡 村由 （接生人员姓名）接生，与婴儿关系 因 原因，未在医院出生，出生时婴儿状况 1、好 2、一般 3、差以上情况若不属实，愿负法律责任。母亲签名 身份证号 日期父亲签名 身份证号 日期（或监护人签名 日期 ）证明人签名 日期证明人与婴儿关系
