1、1第十八章 医疗护理文件的记录与管理医疗护理文件包括医疗文件和护理文件。书写医疗护理文件的意义：是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。第一节 医疗护理文件的记录意义和管理原则医疗护理文件记录包括病历的书写、体温单的填写、医嘱的处理、整体护理的记录、病室交班报告的书写等内容。一、医疗护理文件记录的重要意义1.提供病人的信息资料 2.提供教学与科研资料 3.提供法律依据 4提供评价依据 二、医疗护理文件记录的基本原则和要求各项医疗护理文件记录书写的基本原则：及时、准确、完整、简要、清晰。1及时 医疗护理文件必须及时记录，不得拖延或提早，更不能错记、漏记。如因抢救急危
2、病人未能及时记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。2准确 包括记录的内容，记录者，记录的时间。在书写过程中如出现错字、错句，应在错字、错句上用所书写的钢笔划双横线标示，并在上面签名，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去或掩盖原来的字迹。23完整 各项记录眉栏、页码必须首先填写，尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。每项记录应连续，字、行之间不得留有空格。每项记录后必须有完整的日期及时间，以 24 小时制记录，由记录者签全名，以明确职责。如病人出现病情恶化、拒绝接受治疗护理、有自杀倾向、发生意外、外出、有并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、严格
3、交接班等。4简要 记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写代码，度量衡单位应采用国家法定的计量单位，数字一律用阿拉伯数字书写。5清晰 分别使用红、蓝钢笔书写。一般白班用蓝钢笔、碳素笔，夜班用红钢笔记录。三、医疗护理文件的保管要求及病历排列顺序病历由两部分组成，门诊病历和住院病历。门诊病历一般由病人自己保存。住院病历无论是在病人住院期间还是出院后均应妥善管理。(一)管理要求1各种医疗护理文件固定放置地点，在记录和使用后必须放回原处。2必须保持医疗护理文件整洁，防止污染、破损、拆散、丢失。3病人和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件携出病区。34出院或
4、死亡病人的医疗护理文件应整理后交病案室妥善保管。各种记录保存期限为:(1)体温单、医嘱单、护理记录单、整体护理病历作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。(2)病区交班报告本保存 1 年，以备查阅。5当发生医疗事故争议时，医务科（处）应当在病人或者其代理人在场的情况下共同封存和启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录、各种检查报告单、长期医嘱执行单等。封存的病历可以是复印件，封存的病历由医务科（处）保管。(二)病历排列顺序1住院期间病历排列顺序(1)体温单(按时间先后倒排)；(2)医嘱单(按时间先后倒排)；(3)入院记录；(4)病史及体格检查
5、；(5)病程记录，如手术病例还应有：(6)会诊记录（按日期先后顺排） ；(7)各种检验和检查报告；(8)护理记录单；(9)住院病历首页及住院证(入院通知单)；(10)门急诊病历。2出院(转院、死亡)后病历排列顺序(1)住院病历首页；(2)出院或死亡记录；(3)入院记录；(4)病史及体格检查；(5)病程记录；(6)各种检验及检查报告单；(7)护理记录单；4(8)医嘱单(按时间先后顺排)；(9)体温单(按时间先后顺排)；门诊病历交还病人保管。第二节 医疗护理文件的记录与处理一、体温单是医疗护理文件的重要组成部分。体温单可以反映病人的重要信息，所以为了便于查阅，体温单排列在病人住院期间住院病历的最前
6、面。（一）眉栏的填写1用蓝黑钢笔填写眉栏。2 “日期”栏填写时，每页第一日应填写年、月、日（如 2003-3-28） ，其余 6 天只填写日。如在 6 天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。3填写“住院日数” ，入院当日为第 1 日连续填写至出院。4用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”时，手术当日填写“术日” （分娩）, 以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至 14天为止。如在 14 天内行第二次手术，第二次手术当日填写“0/2”字样，第二次手术次日为 1 日，将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子填写。（二）40 42横线之间将入院、转入、手术、分娩、出院、死亡的
7、具体时间用红钢笔纵行在 4042之间相应的时间格内填写，时间应使用 24 小时时间制，一律用中文书写。（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制51体温曲线的绘制（1）体温符号口腔温度以蓝点“”表示，直肠温度以蓝圈“”表示，腋下温度以蓝叉“”表示，相邻两次温度用蓝线相连。（2）物理或药物降温 30 分钟后所测得的体温，划在降温前的体温符号的同一纵格内，以红圈“”表示，并以红虚线与降温前温度相连；下一次的体温符号与降温前的体温符号用蓝线相连。（3）脉搏与体温重叠在一点时，如是口腔体温，先画蓝点表示体温，在将红圈画于其外表示脉搏；如是直肠体温，先划蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如是腋下体温，先画蓝叉表示
8、体温，再将红圈画于其外表示脉搏。（4）当病人体温出现突然上升或下降的情况时，应予以复试，若复试符合，则在原体温符号上方用蓝笔以一小写英文字母“v”(verified)表示核实。（5）如体温低于 35，于 35线处用蓝笔画一蓝点“” ，并在蓝点处向下划箭头“” ，长度不超过两小格，并与相邻温度相连（需低温测试者除外） 。（6）如因病人拒测或外出进行诊疗活动，以及请假等原因未测体温，则在体温单 4042之间用红钢笔纵行填写“拒测” 、 “外出”或“请假” ，前后两次体温断开不连接。（7）病人离院请假须经医师书面同意并签字，假条存入病历。（8）新入院病人每天需测量体温、脉搏 3 次，连续测量三天；6
9、体温在 39.0（口腔温度）以上者，应每 4 小时测量一次；体温在3 8.038.9者,需每天测量 4 次；体温在 37.537.9者,每天测量 3 次(6:00-14:00-18:00),连续测量至 3 天正常体温后改为每天一次。一般病人每天 14：00 测量体温、脉搏一次。（9）手术病人，手术前一天晚 20：00 测量生命体征，体温、脉搏填写在相应栏内。术后病人每天测量体温 4 次，至连续 3 天体温正常后改为每天测量一次。2脉搏、心率曲线绘制脉搏以红点“”表示，心率以红圈“”表示，相邻两次脉搏或心率用红线相连；若需要记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的病人
10、，心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连。 3呼吸曲线的绘制（1）呼吸以蓝点“”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号，再用红笔在其外划红圈“ ”。（2）使用呼吸器的病人，呼吸应以 表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。（3）呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱执行。（四）体温单底栏底栏的内容用蓝钢笔填写，数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位。1脉象、舌苔、舌质和舌体：入院第一天记录一次，以后每周7记录两次。2大便次数:入院第 2 日开始填写，如无大便，则以“0”表示；灌肠用“E”表示，大便失禁或人工肛门则用“”表示。3小便次数：入院第 2 日开始填写。 “C”表示导尿。记录导尿
11、尿量，用(ml/C)表示；小便失禁同样用 “” 表示。4摄入液量:按医嘱或护理常规将 24 小时总摄入液量填入体温单摄入液量栏内。5排出量:按护理常规或医嘱将 24 小时总出量填入体温单排出量栏内。6血压:以 mmHg 计算填入。住院病人每周至少应记录血压一次。若病人一日内需连续测量血压，则将上午测得的值写在前半格内，下午测得的值写在后半格内；术前血压值写在前半格内，术后血压写在后半格内。7体重:以计算填入。病情危重或卧床病人不能被测者，应在体重栏内注明“卧床” 二字。8皮试：根据需要将所作皮试结果记录在相应栏内，用红钢笔写“（阳性） ”、蓝钢笔写“（阴性） ”，不用“（） ”、 “（） ”表
12、示。9其他：作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特别用药、腹围、药物过敏试验等。10页码：用蓝钢笔填写阿拉伯数字。8二、医嘱和医嘱单医嘱：是指经治医师在医疗活动中根据病人病情的需要，为达到诊治目的而下达的医学指令，由医护人员共同执行。（一）医嘱的内容医嘱的内容包括:日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、药物 (注明剂量、用法、时间等)、各种检查、治疗、术前准备和医生及护士的签名。(二)医嘱的种类1长期医嘱 是指自医师开写医嘱起，有效时间在 24 小时以上，执行至医嘱停止。当医师注明停止时间后医嘱方失效。如一级护理、低盐饮食。2临时医嘱 24 小时以内有
13、效，需要严格在短时间内执行，有的需立即执行(st.)，一般只执行一次。如阿托品 0.5mg H. st.。会诊、手术、检查、X 线摄片及各项特殊检查等都属于临时医嘱，有限定的执行时间。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。3备用医嘱 根据病情需要将备用医嘱分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。（1）长期备用医嘱(prn):指有效时间在 24 小时以上，必要时使用，两次执行之间有间隔时间，经治医师注明停止时间后方为失9效。如哌替啶 5Omg i.m. q.6h. prn 。（2）临时备用医嘱(s.o.s.):仅在医师开写时起 12 小时内有效，必要时用。如地西泮 5mg p.o. s.o.s.。
14、（三）医嘱的处理1.长期医嘱 （1）护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行单上，在执行时间栏内注明时间并签上全名。（2）定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间。2.临时医嘱 （1）需要立即执行的医嘱，护士在执行后，必须写上执行时间并签上全名。（2）有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上。应及时将会诊、手术、检查等各种申请单应转送到相关科室。3.备用医嘱(1)长期备用医嘱: 护士在每次执行后，由执行护士在临时医嘱单上记录执行时间并签上全名，供下一班参考。(2)临时备用医嘱: 若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。4.停止医嘱 接到停止医嘱
15、时，护士应把相应的执行单和治疗卡片上的有关项目注销，然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期栏内注明停止日期和时间,最后在执行者栏内签上全名。105.重整医嘱 凡长期医嘱栏或医嘱调整项目较多、长期医嘱单超过 3 张时应及时整理。长期医嘱需要整理时，应由医师进行。医师整理医嘱后，整理后的有效医嘱上执行者一栏由当班护士核对后签名。(四)注意事项1医嘱的内容及起始、停止时间应当由医师填写。2医嘱必须经医师签名后方为有效，实习医师开具的医嘱必须由带教医师审阅并签全名后方为有效。3在一般情况下不执行口头医嘱，在急诊、抢救或手术过程中医师提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应由医师即
16、时、据实补写在医嘱单上，并注明给药时间和补记时间。4护士不能机械地处理或执行医嘱，对有疑问的医嘱，必须在仔细核对清楚后方可执行。5.医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。6.凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录本上注明。7.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医师在该项医嘱的第二字上重叠用红笔书写“取消”字样并签上全名。8.护理人员在抄写及处理医嘱时，思想要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，不得任意涂改。三、出入液量记录单当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，常需要记录病人昼夜摄入和排出液量。（一）记录
17、的内容和要求1每日摄入量 包括每日饮水量、食物中的含水量、液体输入量、输血量等。2每日排出量 主要包括粪便量和尿量。此外，对其他途径的排出液，如胃肠减压吸出液、胸腔引流液、腹腔引流液、呕吐液（呕血、痰液） 、伤口渗出11液、引流出的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。（二）记录的方法1用蓝钢笔填写出入液量记录单的眉栏项目，如床号、姓名、日期、住院号等。2出入液量记录，当日晨 7：00 到晚 19：00 用蓝钢笔记录；晚 19：00 到次晨 7：00 用红钢笔记录。3 记录应及时、准确、完整、清晰。每班护士交班前做出入液量小结，夜班护士于规定时间作 24 小时出入液量总结，并用蓝钢笔填写在体温
18、单相应的栏目内。四、护理观察记录单1危重症护理记录单危重病人护理记录 是指护士根据医嘱和病人病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。记录的重点内容：出入液量、生命体征等病情动态观察，护理措施、药物治疗效果和反应。（1）适用于危重、抢救、特殊手术后 、特殊治疗和严格观察病情者。（2）生命体征白班应每 2 小时记录 1 次，夜班每 4 小时记录 1 次。如有病情变化及时记录，每班交班前须将病人病情、护理观察重点进行总结。（3）当日上午 7:00 至次日上午 7:00 为 24 小时。7:00 至 19:00 记录用蓝钢笔书写。19:00 至次日 7:00 的记录用红钢笔书写。2一般护理记录单一般
19、病人护理观察记录 是指护士根据医嘱和病人病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。病情动态观察情况、护理措施、药物治疗效果和反应、护士签名，时间记录具体到分钟。3.手术护理记录单手术护理记录单的适用对象是手术室施行手术的住院病人。手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷12料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录单是护理人员在向病人实施护理过程中的原始有力证据，应规范统一书写，随病历归档保存。五、病室交班报告病室交班报告是由值班护士书写的书面交班报告，多采用表格式填写，临床一般不存档。(一)交班内容1 “出院”栏 记录 24 小时内出院、转出、死亡病人床号、姓名和诊
20、断。2.“入院”栏 记录 24 小时内入院、转入病人床号、姓名、诊断。3 “重症护理”栏 记录危重、大手术病人床号、姓名、诊断，特别护理内容（如气管切开、人工呼吸机、深静脉置管等） 。4 “今日记事”栏 记录当日需要执行而尚未完成的要交班的内容， 。5 “明后日记事”栏 记录明后日需要完成的手术、检查前准备工作等事项。6 “其他”栏 记录需要观察记录出入液量病人或需交待的护理内容。(二)书写顺序1用蓝钢笔填写眉栏各项和页码。如病室、日期、时间、病人总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡病人数等。2同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。(三)书写要求1书写内容应客观、真实、简明扼要、重点突出。2字迹清楚、不得随意涂改、粘贴，日间用蓝钢笔书写，晚、夜间用红钢笔书写。3书写完后，应签上全名。134护士长应每班检查，符合质量后签上全名。六、健康教育计划实施记录单（自学）
