1、1岁以内儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄 满月 3 月龄 6 月龄 8 月龄随访日期体重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下头围（cm）-体格发育评价1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重面色 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他皮肤 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1
2、 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常前囟 1 闭合 未闭 cm cm 1 闭合 未闭 cm cm 1 闭合 未闭 cm cm 1 闭合 未闭 cm cm颈部包块 1 有 2 无 1 有 2 无 1 有 2 无 眼外观 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常耳外观 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常听力 1 通过 2 未通过 口腔 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 出牙数（颗） 出牙数（颗） 心肺 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常
3、2 异常 1 未见异常 2 异常腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常-脐部 1 未脱 2 脱落3 脐部有渗出 4 其他 1 未见异常 2 异常 四肢 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常可疑佝偻病症状 1 无 2 夜惊3 多汗 4 烦躁 1 无 2 夜惊3 多汗 4 烦躁 1 无 2 夜惊3 多汗 4 烦躁可疑佝偻病体征 1 无 2 颅骨软化 3 方颅 4 枕秃 1 无 2 颅骨软化 3 方颅 4 枕秃 1 肋串珠 2 肋外翻 3肋软骨沟 4 鸡胸 5 手镯征1 肋串珠 2
4、 肋外翻 3肋软骨沟 4 鸡胸 5 手镯征肛门/外生殖器 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常体格检查血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素 D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日发育评估 1 通过 2 未过 1 通过 2 未过 1 通过 2 未过 1 通过 2 未过两次随访间患病情况 1 未患病 2 患病 1 未患病 2 患病 1 未患病 2 患病 1 未患病 2 患病其他转诊建议1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及
5、科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 指导 1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健中医药健康管理1 中医饮食指导2 中医起居指导3 传授摩腹、捏脊4 其他 下次随访日期随访医生签名填表说明1填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“”。若有其他异常， 请具体描述。 “”表示本次随访时该项目不用检查。2体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育
6、参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“ 上”、 “中”、 “下”上划“”。3体格检查（1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及 3 月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。（2）3、6、8 月龄：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常听力：6 月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应 避开婴儿视线，
7、分 别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反 应，大致地估 测听力正常与否。口腔：3 月龄时，当无口腔炎症（口炎或 鹅口疮）及其他口腔异常 时，判断 为未见异常，否则为异常，6和 8 月龄时按实际出牙数填写。心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常 时，判断 为 未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常，判断为 未见异常，否 则为异常。脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。四肢：上下肢活动良好且对称，判断 为未见异常，否 则为异常。可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“” 。可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“” 。肛门/外生殖器：男孩无阴囊水 肿，无睾丸下降不
8、全；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常，否则为异常。血红蛋白：仅要求在 6 月龄或 8 月龄时检查一次，将 结果填在 g/L 内。4户外活动：询问家长儿童在 户外活动的平均时间后填写。5服用维生素 D：填写具体的维生素 D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未 补充，填写“0” 。6发育评估：按照“ 儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。7两次随访间患病情况：填写上次随 访（访视）到本次随访间 儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。8指导：做了哪些指导请在对应 的选项上划“”，可以多 选，未列出的其他指 导请具体填写
9、。9下次随访日期：根据儿童情况确定下次随 访日期，并告知家长。附件312岁儿童健康检查记录表姓名： 编号月（年）龄 12 月龄 18 月龄 24 月龄 30 月龄随访日期体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格发育评价1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重面色 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他皮肤
10、1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常前囟 1 闭合 未闭 cm cm 1 闭合 未闭 cm cm 1 闭合 未闭 cm cm 眼外观 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常耳外观 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常听力 1 通过 2 未通过 1 通过 2 未通过 出牙/龋齿数（颗） / / / /心肺 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常腹部 1 未见异常 2 异常
11、 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常四肢 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常步态 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常可疑佝偻病体征 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿2“X”型腿 1“O”型腿2“X”型腿 体格检查血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素 D IU/日 IU/日 IU/日 发育评估 1 通过 2 未过 1 通过 2 未过 1 通过 2 未过 两次随访间患病情况 1 未患病 2 患病 1 未患病 2
12、患病 1 未患病 2 患病 1 未患病 2 患病其他转诊建议1 无 2 有原因： 机构及科室： 1 无 2 有原因： 机构及科室： 1 无 2 有原因： 机构及科室： 1 无 2 有原因： 机构及科室： 指 导1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健中医药健康管理1 中医饮食指导2 中医起居指导3 传授摩腹、捏脊4 其他 1 中医饮食指导2 中医起居指导3 传授按揉迎香穴、足三里穴
13、4 其他 1 中医饮食指导2 中医起居指导3 传授按揉迎香穴、足三里穴4 其他 1 中医饮食指导、2 中医起居指导3 传授按揉四神聪穴4 其他 下次随访日期随访医生签名填表说明1填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“”。 “”表示本次随访时该项目不用检查。2体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“ 上”、 “中”、 “下”上划“”。3体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。前囟：如果未闭，请填写具体的数 值。眼外观：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为未见异常，否则为异常
14、。耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为未见异常，否则为异常听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的 视线，分 别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。出牙数/龋齿数（颗）：填入出牙 颗数和龋齿颗数。出 现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出 现明显的牙体结构破坏为龋齿。心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常 时，判断 为 未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常，判断为 未见异常，否 则为异常。四肢：上下肢活动良好且对称，判断 为未见异常，否 则为异常。步态：无跛行，判断为未见异常，否则为异常。佝偻
15、病体征：根据体征的有无在对应选项上划“” 。4户外活动：询问家长儿童在 户外活动的平均时间后填写。5服用维生素 D：填写具体的维生素 D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未 补充，填写“0” 。6发育评估：按照“ 儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估（见服务规范指南）。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通 过。否 则为不通过。7两次随访间患病情况：填写上次随 访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。8.其他：将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。9 转诊建议：转诊无、有在相应 数字上划“”。并将 转诊原因及接诊机构名称填入。10指导：做了哪些指导请在对应
16、的选项上划“”，可以多 选，未列出的其他指 导请具体填写。11下次随访日期：根据儿童情况确定下次随 访的日期，并告知家长。附件 436岁儿童健康检查记录表姓名： 编号月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体格发育评价1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓 5超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重视力 听力 1 通过 2 未过 牙数（颗）/龋齿数 /
17、 / / /心肺 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L体格检查其他两次随访间患病情况1 无 2 肺炎 次 3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无 2 肺炎 次 3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无 2 肺炎 次 3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无 2 肺炎 次 3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 转诊建议1 无 2 有 原因： 机构及科室：1 无 2 有 原因： 机构及科室：1 无 2
18、有 原因： 机构及科室：1 无 2 有 原因： 机构及科室：指导1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健中医药健康管理1 中医饮食指导2 中医起居指导3 传授按揉四神聪穴4 其他 下次随访日期随访医生签名填表说明1填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“”。若有其他异常， 请具体描述。 “”表示本次随访时该项目不用检查。2体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用
19、的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“ 上”、 “中”、 “下”上划“”，并作出体格发育评价。3体格检查（1）视力检查：填写具体数据，使用国 际视力表或对数视力表均可。（2） 听力检查：3 岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“”。（3）牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出 现褐色或黑褐色斑点或斑 块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。（4）心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常 时，判断为未见异常，否则为异常。（5）腹部：肝脾触诊无异常，判断 为未见异常，否 则为异常。（6）血红蛋白值：填写实际测查数据。（7）其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。4两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。5其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。6指导：做了哪些指导请在对应 的选项上划“”，可以多 选，未列出的其他指 导请具体填写。7下次随访日期：根据儿童情况确定下次随 访的日期，并告知家长。
