1、3 岁儿童健康检查记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日体格发育 体重 g（上 中 下） 身长 cm（上 中 下）体格发育评价 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 肥胖 面色 1 红润 2 异常 步态 1 正常 2 异常 眼 1 未见异常 2 异常 耳 1 未见异常 2 异常 体格检查心肺 1 未见异常 2 异常 肝脾 1 未见异常 2 异常 发育评估行为 1 通过 2 未过 社交 1 通过 2 未过 幼儿期患病情况1 无 2 肺炎 次 3 麻疹 4 贫血 5 营养不良 6 佝偻病7 因腹泻住院 次 8 因外伤住院 次 9 其他 /过敏史 1 无 2 有 其他转诊1 无 2 有
2、原因： 机构及科室： 指导 1 膳食指导 2 预防意外伤害 3 疾病预防 /随访医生签名填表说明1体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部中国 7 岁以下儿童生长发育参照标准判断儿童体格发育情况，在相 应的“ 上”、 “中”、 “下”上划“”。2步态：有跛行判断为异常。3眼：无发炎、流泪或分泌物，无沙眼结膜炎、泪囊炎，判断为未见异常，否则为异常。4耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。5心肺：未闻及心音异常及心 脏杂音，肺呼吸音无异常，判断为未见异常，否则为异常。6肝脾：腹部触诊，未触及肝脾异常增大，判断为未见异常，否则为异常。7行为：当能交替脚步上楼梯，会骑三轮车，会临摹圆圈，开始会扣上和解开扣子时，判断为通过，否则为不通过。8社交：当知道自己的性别、名字、年龄和地址，能 识别主要颜色（红、黄、蓝）时，判断为通过，否则为不通过。9其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。10指导：做了哪些指导请在对应 的选项上划“”，可以多 选，未列出的其他指 导请具体填写。
