1、18 月龄儿童健康检查记录表姓 名： 编号 月 龄 满 月 3 月龄6 月龄8 月龄随访日期体 重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下上 中 下身 长/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下上 中 下头 围/cm面 色1 红润 2 黄染 3 其他 1红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他皮 肤1 未见异常 2 异常 1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 闭合 未闭 1闭合 未闭 1 闭合 未闭 1 闭合 未闭前 囟cmcm cm cm cm cm cmcm颈部包块 1 有 2 无 1有 2 无 1 有 2 无 眼 睛 1 未见
2、异常 2 异常 1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常耳 1 未见异常 2 异常 1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常听 力 1 通过 2 未通过 口 腔 1 未见异常 2 异常 1未见异常 2 异常 出牙数 （颗） 出牙数 （颗）体 胸 部 1 未见异常 2 异常 1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常格 腹 部 1 未见异常 2 异常 1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常检 1 未脱 2 脱落 3 脐脐 部 1未见异常 2 异常 查 部有渗出 4 其他四 肢 1 未见
3、异常 2 异常 1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊可疑佝偻病症状3多汗 4 烦躁 3 多汗 4 烦躁 3 多汗 4 烦躁1 无 2 肋串珠 1 无 2 肋串珠3 肋软骨沟 3 肋软骨沟可疑佝偻病体征 1无 2 颅骨软化4 鸡胸5 手足镯 4 鸡胸5 手足镯6 颅骨软化 7 方颅 6 颅骨软化 7 方颅肛门/外生殖器 1 未见异常 2 异常 1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素 D IU/日 IU
4、/日 IU/日 IU/日1.对很大声音没有反应 1.发音少，不会笑出 1.听到声音无应答2.逗引时不发音或不会 2. 不会区分生人和熟声微笑 人发育评估 - 2.不会伸手抓物3.不注视人脸，不追视 3.紧握拳松不开 3. 双手间不会传递玩移动人或物品 具4.不能扶坐4.俯卧时不会抬头 4.不会独坐1 无 1无 1 无 1 无2 肺炎 次 2肺炎 次 2 肺炎 次 2 肺炎 次两次随访间患病情况 3 腹泻 次 3腹泻 次 3 腹泻 次 3 腹泻 次4 外伤 次 4外伤 次 4 外伤 次 4 外伤 次5 其他 5其他 5 其他 5 其他1 无 2 有1 无 2 有1 无 2 有1 无 2 有转诊建
5、议 原因：原因：原因： 原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室： 机构及科室：1 科学喂养 1科学喂养 1 科学喂养 1 科学喂养2 生长发育 2生长发育 2 生长发育 2 生长发育3 疾病预防 3疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防指 导 4 预防伤害 4预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5 口腔保健 5口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健6 其他 6其他 6 其他 6 其他下次随访日期随访医生签名35填表说明：1填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上划“”。若有其他异常，请具体描述。“”表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原
6、因。2体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上” 、“中”、“ 下”上划“”。3体格检查（1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及 3 月龄时，当无口炎及其他口腔异常时，判断为“未见异常”，否则为“ 异常”。（2）3、6、8 月龄：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为“未见异常” ，否则为“异常”。眼睛：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为“未见异常” ，否则为 “异常”。耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为“未
7、见异常” ，否则为“异常”。听力：6 月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。口腔：3 月龄时，当无口炎及其他口腔异常时，判断为“未见异常”，否则为“ 异常”，6 月龄和 8 月龄时按实际出牙数填写。胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常” ，否则为“异常”。腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常” ，否则为“异常”。脐部：无脐疝，判断为“未见异常 ”，否则为“异常” 。四肢：上下肢活动良好且对称，判断为“未见异常” ，否则为 “异常”。可疑佝偻病症状：
8、根据症状的有无在对应选项上划“”。可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“”。肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无鞘膜积液，无隐睾；女孩无阴唇粘连, 肛门完整无畸形, 判断为“未见异常” ，否则为“异常” 。血红蛋白值：6 月龄或者 8 月龄可免费测一次血常规（血红蛋白）。4户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。5服用维生素 D：填写具体的维生素 D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。6发育评估：发现发育问题在相应序号上打“”。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。7两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。8指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。9下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。10满月：出生后 28-30 天；3 月（满 3 月至 3 月 29 天）；6 月（满 6 月至 6 月 29 天）；8 月（满 8 月至 8 月 29 天），其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表，标注随访月龄和随访时间。
