1、12岁儿童健康检查记录表姓名： 编号月（年）龄 12 月龄 18 月龄 24 月龄 30 月龄随访日期体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下面色 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他皮肤 1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常前囟 1 闭合 未闭cm cm1 闭合 未闭cm cm1 闭合 未闭cm cm 眼外观 1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常耳外观 1 未见异常 2
2、 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常听力 1 通过 2 未通过 1 通过 2 未通过 出牙/龋齿数（颗） / / / /心肺 1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常腹部 1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常四肢 1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常步态 1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常可疑佝偻病体征 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿2“X”型腿 1“O”型腿2“X”
3、型腿 体格检查血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素 D IU/日 IU/日 IU/日 发育评估 1 通过 2 未过 1 通过 2 未过 1 通过 2 未过 两次随访间患病情况 1 未患病 2 患病 1 未患病 2 患病 1 未患病 2 患病 1 未患病 2 患病其他转诊建议1 无 2 有原因： 机构及科室： 1 无 2 有原因： 机构及科室： 1 无 2 有原因： 机构及科室： 1 无 2 有原因： 机构及科室： 指 导1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健
4、1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健下次随访日期随访医生签名填表说明1填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“”。 “”表示本次随访时该项目不用检查。2体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相 应的“ 上”、 “中”、 “下”上划“”。3体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。前囟：如果未闭，请填写具体的数 值。眼外观：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为未见异常，否则为异常。耳外观：外耳
5、无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为未见异常，否则为异常听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的 视线，分 别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反 应，根据所 给声音的大小，大致地估测听力正常与否。出牙数/龋齿数（颗）：填入出牙 颗数和龋齿颗数。出 现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏 为龋齿。心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常 时，判断 为 未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常，判断为 未见异常，否 则为异常。四肢：上下肢活动良好且对称，判断 为未见异常，否 则为异常。步态：无跛行，判断为未见异常，否则为异常。佝偻病体征：根
6、据体征的有无在对应选项上划“” 。4户外活动：询问家长儿童在 户外活动的平均时间后填写。5服用维生素 D：填写具体的维生素 D 名称、每日 剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0” 。6发育评估：按照“ 儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估（见服务规范指南）。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的， 为通过。否 则为不通 过。7两次随访间患病情况：填写上次随 访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。8.其他：将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。9 转诊建议：转诊无、有在相应 数字上划“”。并将 转诊原因及接诊机构名称填入。10指导：做了哪些指导请在对应 的选项上划“”，可以多 选，未列出的其他指 导请具体填写。11下次随访日期：根据儿童情况确定下次随 访的日期，并告知家长。
