1、2018 年 6 月份护理文书质控总结及分析检查项目：护理部护理文件检查时间：2018 年 6 月 28 日检查人员：于倩倩、姜焕、赵新玲检查情况汇总：根据体温单、医嘱单质量评价标准查阅了外科一、外科二、内科一、内科二、儿科、妇产 科、6 个病区的护理文件，每科查阅了 5 份病历，共 30 份病历，合格率为 100%，现将本次护理文件书 写管理情况总结如下：1、对于上月护理质量持续改进效果追踪：体温单频次无错误,护理单上诊断与医生一致,护理单首行格式 2 份病历不正确。二、本月存在问题如下：项目 发生例数 百分比 累计百分比高风险评估错评/漏评 18 58% 58%围手术期护理评估未评 4 1
2、3.90% 71.9%血压/尿量填写错误 3 9.60% 81.5%护理记录错误 2 6.40% 87.9%体温单格式错误 2 6.40% 94.3%体温漏测 2 6.40% 100%合计 31 100%三、下月重点抓的问题，运用柏拉图分析出下一步重点整改问题：184 32 2 2高 风 险 评 估错 评/ 漏 评围 手 术 期 护理 评 估 未 评血 压/ 尿 量 填写 错 误护 理 记 录 错误体 温 单 格 式错 误体 温 漏 测0510152025300.00%58.00%71.90%81.50%87.90%94.30%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.0
3、0%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%6月 份 护 理 文 书 检 查 情 况通过柏拉图分析出高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写是 6 月份重点需要整改的问题。四、高风险评估错评/漏评鱼骨图分析围手术期护理评估未评分析血压/尿量填写错误分析五、整改措施：1. 重视对护士长的培训 护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。2. 对于护理文件出现的问题各科室已经针对通报，并嘱其科室做出相应整改。3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。对于各科共性问题如：高风险评估错误、围
4、手术期护理评估未评、血压/尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。4.加强科室之间沟通，避免因沟通不到位导致护理文件缺陷，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室， 。例数 累计百分比 52018 年根据护理部新修订的检查标准检查。于 07-02 号护理部下发护理评估制度科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。6.护理部护理文件质控小组 7 月成立护理文书品管圈 QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7 月进行现状调查。六、下月护理文书质量控制工作重点：1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。2、严格交接班制度， 对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。3、加强终末病历质量控制，及时签字。4、本周护理部制定了关于评估制度的修订，并下发到各科室，定于 7 月 03 号进行护理文书培训。5、护理部成立护理文书品管圈 QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7 月进行现状调查。护理文件质控小组2018-07-02
