1、肺癌的护理（1 月份护理查房） 金巧玲周圆圆 金巧玲 胡露晓 王六鸳 杜亚丽 蒋叶青 李莹 单璐璐 马蓉蓉 陈镠恬 廖丽娟 韦 洁 吴玉梅 查房目标：1.熟悉并掌握肺手术前护理2.熟悉并掌握术前必要检查及注意事项3.掌握肺叶切除术后的护理4.掌握肺叶切除术后的健康宣教5.了解肺癌手术病人的护理新进展重点分析内容：1.肺部疾病术前护理2.肺部疾病术前必要检查及注意事项3.肺叶切除术后的护理4.肺叶切除术后的健康宣教5.肺癌手术病人的护理新进展拟题问题：1. 张力性气胸的应急流程2.防止下肢深静脉血栓形成？3.肺叩击的方法及注意事项？金巧玲：今天的疾病查房是 21 床程洪其，右上肺癌，下面我们就一
2、起学习一下肺部疾病方面的知识，交流一下，下面我先汇报一下病史；患者，程洪其，男性，69 岁，已婚，因“反复咳嗽、咳痰、气促半年，再发1 周”门诊拟“1.支气管炎 2.老年性肺气肿 3.右肺结节灶（肿瘤待排） 4.肺大泡、5.肝囊肿 6.支气管哮喘”收住 X16 病区。入院后予完善相关辅助检查，支气管镜检查示：未见异常，常规细胞：未见恶性肿瘤细胞。肺部增强CT：慢性支气管炎，肺气肿伴两肺慢性感染性病变。两肺尖肺大泡，右肺上叶结节灶，肺癌可能性大，建议穿刺活检除外炎性病变可能。目前周围型肺癌可能大，经会诊后予 1.3 转入我科。转入时精神可，胃纳佳，唇无紫绀，气管居中，桶状胸，肋间隙增宽，双肺触觉
3、语颤减弱，叩诊过清音，胸廓扩张度双侧对称，双肺呼吸音低，未及干湿罗音，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛。双肾区无叩痛，双下肢活动可。辅助检查:ECT：左侧胫腓骨中下段骨代谢异常活动，建议 MR 检查进一步明确。24 小时动态心电图：1.窦性心律，2.记录 23 小时 51 分钟，总心搏 95608 次，最快心率 111 次/分，最慢心率 50 次/分，平均心率 67 次/分，3.单个房性早搏 43 次，成对房性早搏 1 次，4.单个室性早搏 12 次。辅助检查基本正常，心肺功能评估良好，未发现明显远处转移，无明显手术手术禁忌症，于 1 月 5 号在全麻下行 VATS 右上肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫
4、术+ 术中冰冻病理检查，术中冰冻病理：腺癌。术后诊断：1，右上肺肺癌。术后顺利返回病房，术后予一级护理，禁食，氧驱动雾化吸氧，遵医嘱予头孢米诺针，依替米星针抗感染，泮托拉唑针护胃、多索茶碱、沐舒坦化痰治疗，镇痛泵使用等对症及支持治疗。心电监护使用，右侧颈内静脉置管通畅，右侧胸腔闭式引流管两根，引流管口敷料包扎干燥，疼痛 Me-Gill 评分 3 分，腹软，留置导尿管通畅，尿色清，量可，双下肢活动可。褥疮危险因素评分 19 分，跌倒危险因素评分 4 分，ADL 评分 3 级，予做好呼吸道管理，管道护理，心理护理及基础护理，指导并鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰。患者配合好，于术后第 1 天改半流质饮食
5、，食后无不适，发现颈部、右侧胸部可及皮下气肿，术后第 3 天停心电监护，停镇痛泵，改二级护理，停氧驱动改鼻导管吸氧，术后第 4 天停右侧上根胸管，术后第 5 天停右侧下根胸管，停留置导尿，小便自解通畅。术后第 7 天患者右侧胸部、颈部皮下气肿增多，在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，右侧胸腔闭式引流管在位通畅，置管深度：23cm，水柱波动明显，咳嗽时有大量气泡溢出，流出血性液体偏多，能自行下床活动，主动咳嗽，现患者情绪稳定，ADL 评分 2 级，褥疮危险因素评分 20 分，跌倒危险因素评分 3 分。无护理并发症发生，病人对护理工作满意。金巧玲：下面由谁讲讲肺手术前的准备工作？术前一周戒烟，进行呼吸功
6、能锻炼，以改善肺功能。 对于痰液较多病人应予抗感染或雾化治疗，必要时静脉营养以增强对手术的耐受力。 保持情绪稳定，给予心理安慰。 指导并鼓励病人有效咳嗽、咳痰。 训练床上大小便。 协助做好辅助检查，如常规的血液检查、胸部增强 CT、肝胆脾 CT、头部增强 MRI、动态心电图、肺功能、和支气管镜检查（呼吸系统） 、ECT、必要时行冠脉造影。 金巧玲：由谁回答下肺部疾病术前必要检查及注意事项1. 常规抽血化验：CBC+BG，小生化，输血前安全检查，凝血组合，肿瘤全套等。2. 增强 CT：检查前 4 小时禁食，但可以饮水。带碘海醇 100ml 的一瓶，毛巾或纸巾，需要家属检查前签碘海醇使用同意书，需
7、家属陪同。盆腔 CT需憋尿。3. 增强 MRI：检查前带钆显葡胺针 15g 的卡片，去除身上所有金属异物，包括：硬币、手表、磁卡、手机、脱卸式假牙、胸罩、发夹；装有心脏起搏器病人及怀孕早期孕妇不能进行磁共振检查。4. 动态心电图：检查期间减少上身活动如扩胸、伸举等动作，禁止擦拭、洗浴，如果有胸毛，检查前要剔去。5. 支气管镜：检查前需禁食 4 小时，检查后 3 小时方可进食；带毛巾 2 快，检查前主管医生要签好告知书，家属要到内镜中心签署知情同意书。6. 心脏彩超：无特殊处理。7. ECT：到肿瘤中心地下室一楼，早上去打针，下午去做检查。8. 冠脉 CT：一般要禁食 4 小时以上，但可以饮水，
8、带毛巾一条，需家属陪同。带碘海醇 50ml 的 2 瓶，检查前要签署 CT 血管造影检查知情同意书。注意检查前病人心率需控制在 80 次/分左右。金巧玲：由谁回答下肺叶切除术的护理？：1.监测各项生命指征( 呼吸、脉搏、血压、体温 )，保证肺癌术后近期的生命安全， 并指导临床用药 。 2.保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度，予氧驱动吸氧。 3. 保持胸腔闭式引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管受压、扭曲、打折，保持引流装置的密闭性。4.注意输液速度，预防肺水肿,不可输液过快。一般在 24h 内输液量不可超过15002000ml，速度不宜超过 2030 滴/min5.经常翻身，鼓励病人早期活动，协
9、助病人咳嗽排痰。早期活动可预防坠积性肺炎及静脉血栓形成，常规术后第一天开始，扶患者坐起，用手轻按手术切口 ，鼓励病人克服疼痛，一次尽量坚持把痰咳干净。痰多不宜咳出者可采用雾化吸入，咳嗽无力者可予吸痰。6.术后保持安静，避免病人情绪波动，保证休息。7.切口疼痛影响咳嗽咳痰，遵医嘱予止痛药物。8.饮食宜清淡细软、容易消化吸收，少吃或不吃辛辣刺激，烧烤，腌制等食物.金巧玲：谁来说一下肺叶切除术后的出院健康宣教。：休息和锻炼方面：病人因手术创伤较大，保持伤口清洁、干燥、不要挠抓、易穿棉质的内衣，防止摩擦和刺激。术后切口较长，表面神经被切断，可引起伤口周围痛觉过敏，切口有紧束感、麻木感。需在家静养 1-
10、2 个月时间。术后 3-6 个月后，根据手术大小及病人体力、呼吸功能恢复情况，可逐渐恢复轻便工作，工作时间不宜太长，不宜做重体力活，如有不适及时回院复诊。注意保暖、避免受凉感冒，尽量不去人多的公共场所，特别是流感季节，以免感染。保持心情愉快，避免精神紧张。注意劳动保护，避免在污染严重的环境中工作。术后放疗、化疗的病人，应好好调养休息，避免各种感染因素、注意饮食卫生、个人卫生等。术后出现术侧胸部畸形、上肢功能障碍等并发症，应进行患侧上肢功能锻炼。（肩关节活动：上举运动及旋转运动） 。做好呼吸功能的锻炼用药方面：化疗期间应做好血常规、肝功能的检查，如白细胞低于4109/L 来院复诊，并注意防止感染
11、。免疫治疗：胸腺肽、香菇多糖等升白细胞药物：利血生、欣粒生（带回家的贮藏方法、使用方法）等。复查：病人出院后，需长期定时到医院复查，术后 2 年内每隔 3 个月复查一次，2 年后可每半年复查一次。如再次出现咳嗽、胸闷气促、胸痛、发热等症状应及时回院复诊。每次复查时应带全病历资料，如门诊病历、各种化验单、出院记录等。复查内容包括：全面的体格检查、如营养状况、体重、有无锁骨上、颈部淋巴结肿大；血常规、小生化、肿瘤标志物、重要脏器功能检查；B 超、心电图、CT、等。饮食：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。戒烟、酒。不吃霉变、刺激性强、腌制食品。高热量、高蛋白类食物（瘦肉、蛋、鱼、虾等）高维生素（
12、新鲜蔬菜水果） 。金巧玲：谁来讲讲肺类手术病人的护理新进展？：众所周知，恶性肿瘤已成为危胁人类健康的主要疾病，其治疗也成为人们关注的焦点之一，传统的手术、化疗和放疗的疗效不尽人意，而生物治疗做为继传统疗法外的第四种治疗手段，在肿瘤的综合治疗中发挥着愈来愈大的作用，有望成为最终攻克肿瘤的疗法之一。主要有以下几种方法：1、树突状细胞瘤苗2、分子靶向治疗 3、单克隆抗体标记放射性核素的放射免疫治疗 4、肿瘤生物化疗 金巧玲：问题 1：张力性气胸的应急流程评估有无呼吸困难，烦躁不安，甚至休克，广泛的纵膈和皮下气肿，紫绀，气管健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失吸氧，心电监护，半卧位休息，协助 X 线检
13、查（伤侧大量积气） ，立即准备胸穿（锁骨中线第二肋间）或胸腔闭式引流术评估病人症状是否改善，监测 SPO2，生命体征，遵医嘱用镇静、止痛剂、抗生素，止咳祛痰，及时处理并发症及复合伤；保持大便通畅。如呼吸困难不见好转，气胸不消失，出血不止，则做好术前准备工作，开胸探查、修复肺及支气管损伤。金巧玲：问题 2：如何防止下肢深静脉血栓形成：（1）鼓励患者术后早期下床活动，卧床期间进行双下肢屈伸活动，促进静脉回流。（2）高危患者下肢用弹力绷带或穿弹力袜以促进血液回流。（3）避免久坐，坐时避免翘脚，卧床时膝下垫小枕，以免妨碍血液血液循环。（4）血液高凝状态者，可口服小剂量的阿司匹林、复方丹参片或小剂量肝素
14、。也可用低分子右旋糖酐静脉滴注，以抑制血小板凝集。金巧玲：题目 3：肺叩打的方法及注意事项？：五指并拢，呈空心状，从肺底开始，自下而上，从轻到重，从慢到快，迅速而有节奏地叩击胸壁，震动气道。可单手拍背，也可双手交替叩击。 拍背时间应在 1015 分钟，特殊者除外。拍背结束后要做深呼吸或咳嗽。 拍背时要注意病人的体位，一般取半坐卧位。双手环抱枕头。 拍背过程中应严密注意观察病人的生命体征及病情变化。 拍背过程中若出现下列情况应停止拍背：突发胸闷气促、严重心律失常、突发血氧饱和度降低、患者不适、要求停止等。 避免直接叩击背部，应予单层薄布保护背部，避免拍打骨折区域、胃部、脊柱、腰部、心脏、胸部、近期胸部手术区域；避开拉链、纽扣部位。 小结：通过这次查房，科内护理人员（尤其是新同志）掌握了肺切除术前术后护理，复习了胸管滑脱后的紧急处理，掌握了正确的肺叩打方法，同时复习了曲马多的药理作用及病人出院宣教等方面，完成了此次查房的目标。
