1、护理业务查房记录泉州市洛江区医院护理业务查房记录（每月 1 次）科室 日期 主讲人 参加人数 备注2017.1.8 右腹股沟疝护理查房 林丽婷一月份外科护理业务查房记录科室：外科查房时间 2017.1.8 地点 外科会议室 主持人 林丽婷参加人员 记录人 杜婉萍姓名 赖开基 床号 7 床 护理级别 二级护理性别 男 年龄 68 入院时间 2017.1.41.右腹股沟疝 2.窦性心律不齐患 者基本情况诊断责任护士报告病人病 情（ 阳性指标）韦青青：7 床，患者赖开基，男，68 岁，因“发现右侧腹股沟可复性肿物 1月余”1 月 4 日 10 时入院。步入病房，神志清楚，步态正常。T：36.4，P:
2、76 次/分， R:20 次/分, BP:146/76mmHg。查体：腹平软，右腹股沟区及阴囊可扪及大小约 43大小的柄蒂状囊性肿物，活动性好，表面光滑，质软，无压痛，无波动，左侧腹股沟区未及肿物，平卧位向外环方向压迫可使肿物缩小，返纳消失，指诊见外环松弛，直径月 1.5，咳嗽时指尖有异物冲击感。指压内环处增加腹压，肿物不再出现，双侧睾丸在位发育正常。既往史：患者否认其它病史，否认肝炎，结核传染病史,手术及输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生长于泉州，否认疫病接触史，无抽烟，无喝酒嗜好，否认其它不良嗜。家族史：否认家族遗传性病史。B 超示：右侧腹股沟疝。实验室检查：血常规：白细胞 510*
3、9/L、嗜酸粒细胞 2.810*9/L、红细胞 4.9110*12/L、空腹葡萄糖：6.7mmol/l 。心电图：窦性心律不齐。入院后医嘱给予对症处理：外科二级护理，术前禁食 12 小时及禁水 8 小时，半卧位休息。定于 1 月 5 日上午 8:00 在连硬麻醉下行“右侧腹股沟斜疝高位结扎+修补术” 。向家属交待病情，表示理解。患者于 5 日上午 8:00 进手术室，在连硬外麻醉下行“右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎+修补术。术后去枕平卧 6H，传统疝囊高位结扎手术后 36 天方可离床活动。给予沙袋加压 6 小时。 饮食护理：一般病人术后 612 小时可进流质，如米汤、稀藕粉、菜汁、果汁等，第 2
4、日进软食或普食，如软饭、面条、鸡蛋糕、切碎煮熟的菜及肉等，以营养丰富易消化清淡饮食为主。术后注意保暖，防止受凉、咳嗽影响切口愈合。保持大小便通畅，有便秘者应及时给通便药物或低压肥皂水灌肠，告知病人排便时勿用力以防疝复发。现术后第三天：生命体征稳定，腹平软，切口敷料干燥完整，切口处略有疼痛不适，阴囊无水肿。现存护理问题、措施及效果林桂红：1 睡眠型态紊乱：与环境陌生有关。措施：安排有助于睡眠/休息的环境，如：(1) 保持周围环境安静，避免大声喧哗。(2) 关闭门窗，拉上窗帘。(3) 病室内温度，湿度适宜，被子厚度适宜。(4) 关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。2 焦虑 与病程时间长、担心疾病
5、预后等有关。措施：经常与患者进行沟通交流，给予心理疏导，取得患者理解并配合治疗。指导家属多与患者聊天，分散注意力。3 知识缺乏 ：缺乏有关术前准备知识。措施：(1)关心体贴病人，及时解答病人提出的问题，尽量满足病人提出的合理要求。(2) 指导病人和家属通过各种途径了解疾病的发生、发展和治疗的护理进展。(3) 与病人讲解手术方式等，让病人了解手术过程。护士长：现在患者处于术后，有关术后的主要护理问题及相应的护理措施。请杜雪华回答一下。杜雪华：1 有排尿困难的可能：观察术后患者有无排尿，协助患者排尿，嘱患者早期床上活动，听流水声、按摩大腿内侧、温水坐浴等刺激。2 疼痛 与手术切口有关。措施：向病人
6、解释疼痛的原因。表示接受病人对疼痛的反应。注意倾听，讨论个体感到疼痛加重或减轻的原因，并采取措施。嘱患者平卧，膝下垫软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力；转移患者注意力。护士长：请责任组长颜瑞雅补充一下术后还存在的护理问题，及相应的护理措施。颜瑞雅：1.有阴囊水肿及感染的危险：确定潜在感染的部位，保持切口敷料干净整洁，被污染后及时更换；遵医嘱使用抗菌药。监测病人受感染的症状、体征；帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。指导并监督搞好个人卫生；各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。密切观察生命体征的变化及有无腹痛等并做好记录，观察阴囊有无出血、血肿等，必要时用毛巾托起阴束，可避免阴囊内积血，减轻
7、阴囊肿胀。 2.自我形象紊乱 与排便、排尿方式改变有关。措施：1）尊重病人的隐私，换药时应加屏风保护。2）针对性的进行心理疏导，对他们给予理解、尊重，要富有同情心，责任心，耐心，主动热情的提供帮助。3)家属及朋友要有一个端正的态度，正视现实，振作精神，给病人以关心爱护，通过精心的照顾，建立起治疗信心。3.知识缺乏 缺乏预防腹内压力升高的知识。措施：预防复发：预防和处理引起腹内压增高的因素，如注意保暖，防止受凉及咳嗽，及时处理尿潴留、排尿困难及便秘等。告知患者进食高营养、富含纤维素的食物增强抵抗力。需 查 房解决问题腹股沟疝是外科比较常见的疾病，希望通过今天的学习和讨论，可以提高大家业务水平和理
8、论知识，更好的为病人服务。1、 讨论及提出的相关知识：碧玲：腹股沟疝是指发生在腹股沟区的腹外疝，即腹腔内的器官或组织连同腹膜壁层形成的疝囊通过腹股沟管内口或腹股沟三角进入腹股沟管或阴囊。可分为腹股沟斜疝（简称斜疝）和腹股沟直疝（简称直疝）两种。俗称“小肠气” 、 “疝气” ，中医又称为“狐疝” 。腹股沟疝是常见的外科疾病。病因：1 先天因素：胚胎早期，睾丸位于 23 腰椎旁，以后逐渐下降。睾丸逐渐下降带动内环处腹膜下移，形成腹膜鞘状突，若鞘突不闭或闭锁不全则成为先天性斜疝的疝囊。2 后天因素：主要与腹股沟区解剖缺损、腹壁肌或筋膜发育不全有关。当腹内压增加时，内环处的腹膜自腹壁薄弱处向外突出形成
9、疝囊，腹内器官、组织随之进入疝囊。腹股沟斜疝的临床表现：易复性斜疝:腹股沟区有肿块、偶有胀痛。肿块多成带蒂柄的梨形，可向腹腔回纳而消失。难复性斜疝：疝块不能完全回纳，同时可伴胀痛。嵌顿性疝：多发生于强体力劳动或用力排便等腹内压骤增时，表现为疝块突然增大伴有明显胀痛，用手推送不能回纳。肿块张力高且硬，有明显触痛。绞窄性疝：临床症状多较严重，时间较长者，可因疝内容物继发感染引起急性炎症，严重者可发生脓毒症。2、 对护理质量、护理措施的评价：1) 患者对疾病的病因发病机制等相关知识有所了解。2) 患者无阴囊水肿及感染。3) 患者能描述并发症的表现，主动配合医疗和护理措施。4) 患者能叙述预防腹内压增高的目的和措施。5) 患者能耐受疼痛。查房指导 3、 下一步护理指导：护士长：你们几位护理人员说的都不错，但是我们还应更密切观察患者病情变化，及时发现变化及时解决，解除患者的痛苦。今天通过这次查房提高了对此病人的观察及护理措施落实是否到位的认识，学习了腹股沟疝的病因、定义及临床表现等，重点的是观察内容及护理措施。希望今后我们遇到同样的疾病知道自己需要观察的内容并进行相应的护理。
