1、呼吸衰竭,正常呼吸：摄O2，排CO2。保持正常水平。肺泡内气体和肺毛细血管之间气体交换异常有关。反映在动脉血内PaO2、PaCO2异常。,通气,弥散,利用,co2,co2,血气分析,概 念,各种病因引起的通气和（或）换气功能障碍,使静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征.,分 类,根据血气： 型呼衰（低氧性呼衰50mmHg-低氧性呼衰）发病的急缓：急性呼衰和慢性呼衰。病变机制：通气性 换气性 泵衰竭 肺衰竭,病因和发病机制,病 因,气道阻塞性病变肺组织病变肺血管疾病心脏疾病胸廓与胸膜疾病神经肌肉疾病,发病机制,呼吸过程（通
2、气、弥散、灌注、呼吸调节）。1.通气不足：（阻塞性、限制性） 呼吸驱动力减弱：神经肌肉。 气道阻塞：COPD 生理死腔增加：肺血管闭塞。,2.耗氧量增加 寒战、高热,耗氧 =500ml/min,13.3kPa,V/Q比 0.8, 0.8。,3.通气血流失衡,4.肺动静脉样分流 （右向左分流),肺内分流心内分流,5.弥散障碍：,弥散面积减少肺实变、肺不张、肺气肿。弥散膜增厚间质纤维化、肺水肿。,缺氧，高CO2对机体的影响,重要脏器影响 先兴奋后抑制 见临床表现,临床表现 原发病呼衰的多脏器功能紊乱,一、 低氧血症的临床表现 （一）紫绀,典型症状.低氧血症和紫绀有一定关系。但不十分可靠。 轻度低氧
3、血不明显，需待SaO275%、PaO240mmHg。HHb 5%. 严重贫血时，紫绀不明显。 RBC增高，Hb衍化物，也可紫绀。,（二）中枢神经系统,早期脑血管扩张、脑血流增加，颅内压增高出现躁动、瞻妄、意识不清、抽搐、昏迷等。,（三）呼吸系统,缺氧反射性呼吸频率增快，通气量增加严重抑制中枢，呼吸节律异常。,（四）心血管系统,缺氧交感神经，心率增快、血压升高。严重缺氧，抑制心肌，使心率减慢、血压下降、心率失常。缺氧使肺小动脉收缩，肺动脉高压，肺心病。,（五）血液系统,缺氧可刺激骨髓造血功能增强。RBC、Hb增加，血粘度增高，产生高凝状态。长时间抑制骨髓造血。,（六）组织代谢,无氧代谢增多，代谢
4、性酸中毒。严重缺氧，线粒体变性、溶酶体膜通透性增加，释放酶类，细胞变性坏死。当PaO250mmHg时，血清中SGPT、SGOT、LDH等均升高。,（七）泌尿系统,早期肾血流量、肾小球滤过率增加，尿量增加PaO255mmHg,被认为代表呼衰。在急性哮喘、药物过量或神经肌肉疾病患者，PaCO245mmHg更具重要性。,慢性呼吸衰竭,多见慢性呼吸系统疾病，呼吸功能逐渐加重。缺氧CO2潴留，机体代偿。原因：多见支气管肺部疾病，其次胸廓病变。,临床表现,呼吸困难神经症状循环系统表现,诊 断,血气分析,治 疗,一、建立通畅的气道,清除上呼吸道异物或分泌物痰液引流 （祛痰，雾化，环甲膜穿刺等）支气管扩张药建
5、立人工气道,建立人工气道,目的 方法并发症管理,二、氧疗,（一）缺氧不伴二氧化碳潴留的氧疗:高浓度3545%（二）缺氧伴明显二氧化碳潴留的氧疗 氧疗原则：低浓度（35）持续给氧。氧疗的方法 鼻导管或鼻塞吸氧，吸入氧浓度（F1O2）与吸入氧流量大致呈如下关系：FiO2 214吸入氧流量（Lmin）。,缺氧伴明显CO2潴 为何不能吸入高浓度氧？,吸入不同浓度氧时的肺泡 O2和CO2分压与肺泡通气量的关系,面罩供氧,是通过Venturi原理，利用氧射流产生负压，吸入空气以稀释氧，调节空气进量可控制氧浓度在2550范围内可调氧浓度面罩工作原理示意图,三、增加通气量、减少CO2潴留,CO2潴留因肺泡通气
6、不足。只有增加肺泡通气量才能有效地排出CO2机械通气治疗呼衰疗效已肯定呼吸兴奋剂的应用，疗效不一，尚存在争论。,（一）合理应用呼吸兴奋剂,适应症常规治疗，低氧和CO2潴留得不到纠正镇静剂使用不当肺性脑病出现呼吸浅表或严重节律异常 刺激化学感受器 兴奋呼吸中枢 增加通气量,（二）合理应用机械通气,有创通气,无创通气,气管插管切开与机械通气,增加肺泡通气量，使二氧化碳排出改善V/Q比例失调等引起的换气功能障碍，使血氧分压上升；替代呼吸肌，减少呼吸功耗，降低氧消耗量和二氧化碳产生量。,机械通气的指征,通气功能障碍为主的疾病换气功能障碍为主的疾病,机械通气的技巧,合适的呼吸模式设置合理参数人机协调,呼
7、吸机的撤离,呼吸机参数达到允许撤机原发病得到控制机体失调状况得到纠正,四、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱,常见有以下几种类型的酸碱平衡失调。（一）呼吸性酸中毒（二）呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒（三）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 （四）呼吸性碱中毒 （五）呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒,纠正酸碱失衡及电解质紊乱,1、呼吸性酸中毒：积极改善通气，促进二氧化碳排除。当PH 7.3应选用THAM。2、代谢性酸中毒：改善缺氧。仍可应用THAM。3、代谢性碱中毒： 主要由低钾低氯引起。补钾、谷氨酸钾、精氨酸等。低氯：氯化铵。4、低钠严重者：高渗钠。补充量（正常血清钠-实测血清钠）*（体重*20%）首剂一般给予
8、计算量的1/2-1/3，根据血清钠予以调整。,五、抗感染治疗,积极控制，是主要诱因之一。了解过去用药,痰培养药敏试验,合理应用抗菌素（原则？）联合用药,全身与局部用药相结合.,六、合理应用利尿剂,七、防治消化道出血,H2受体拮抗剂,八、糖皮质激素的应用,九、营养支持,十、肺性脑病的防治:,一）. 去除诱因: 防止感染;勿用高浓度氧。 II型呼衰患者禁用安眠药和镇静药.二）.积极改善通气:当常规治疗无效,机械通气。三）.呼吸兴奋剂 :肺脑早期应用。四）.肾上腺皮质激素:大剂量,短程。五）.脱水疗法:轻至中度脱水,减轻脑水肿.痰液浓缩,微拴塞形成。六）.积极控制感染和纠正酸碱失衡与电解质紊乱。,急
9、性呼吸衰竭,急性型呼衰 急性型呼衰,病 因,临床表现,呼吸困难发绀精神神经症状循环系统表现消化和泌尿系统表现,诊 断,血气分析病因 肺功能 胸部影像学 纤维支气管镜检查,治 疗,保持呼吸道通畅氧疗增加通气量 改善二氧化碳潴留病因治疗一般支持疗法其他功能脏器的监测与支持,急性呼吸窘迫综合征ARDSacute respiratory distress syndrome,是患者原心肺功能正常，由于肺外或肺内的严重疾病过程中 继发急性渗透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。,发病机制,炎症细胞 炎症介质 细胞因子 肺脏炎症SIRS 系统性炎症反应综合征CARS 代偿性抗炎症反应综合征MODS ARDSAR
10、DS 非心源性肺水肿 透明膜形成,病理,弥漫性肺损伤渗出期 增生期 纤维化期,病 理 生 理,临床表现(非心源性肺水肿),原发病症状和体征突发性、进行性呼吸窘迫、气促、紫绀，烦躁、焦虑、出汗通常氧疗无效用原发病不能解释,辅助检查,X线胸片 间质性病变肺泡性弥漫性浸润影血气分析 低氧，低碳酸血症 A-aDO2、及肺内分流增加 氧合指数（PaO2/FiO2）: 300 mmHg （必备）（氧合指标，正常 400500mmHg ）心脏彩超 漂浮导管 PAWP18mmHg,诊断,1.明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难2.影像学 双肺浸润影3.呼吸衰竭不能完全用心衰和液体负荷过重解释4.低氧血症
11、 氧合指数（PaO2/FiO2）:300 mmHg （必备） 200 mmHg PaO2/FiO2 300 mmHg 100 mmHg 18mmHg,治疗,改善换气及氧疗,去除病因原发病治疗纠正缺氧 高浓度氧 50%机械通气 PEEP 小潮气量液体管理 负平衡 500-1000 ml营养支持与监护激素,P E E P,能改善ARDS的换气功能萎陷小气道、肺泡扩张促进肺间质和肺泡水肿的消退提高肺顺应性，增加功能残气量减少生理无效腔，增加肺泡通气量改善通气血流比例失调降低肺内动静脉样分流降低呼吸功和氧耗量。,影响回心血量心功能影响气胸,ARDS患者呼吸机使用指南,参数目标FiO20.5,与PEEP
12、保持平衡 PEEP10cmH2O，可增加至20cmH2O，保持FiO20.8潮气量小68ml/kg，可能允许PaCO2 升高平台压力 吸气末压35cmH2 O流速70L/min敏感性-0.5-1.5 cmH2 O呼吸频率辅助控制呼吸频率在1015/分,同舟共济共渡难关,小 结,掌握呼吸衰竭的概念，分类，发病机制和病理生理掌握呼吸支持技术熟悉急性和慢性呼吸衰竭的临床表现，诊断和治疗了解呼吸衰竭的病因自学危重症医学概要,自测题,属于1、2型呼吸衰竭,PaO2 65 PaCO2 40PaO2 55 PaCO2 50PaO2 50 PaCO2 40PaO2 85 PaCO2 55PaO2 75 PaC
13、O2 30,慢性2型，最适宜的吸氧浓度,1520253035404050 50,诊断ARDS的必备条件,PaCO2 45PaO2 60PaCO2 40PA-aO2 (A-a DO2)PaO2/FiO2 200,男性，40岁，酒后突发腹痛，诊断急性坏死性胰腺炎。治疗3天后，突发呼吸困难，无发热，咳痰，咯血。烦躁不安，口唇发绀，大汉，呼吸38次分，双肺少量湿啰音，面罩吸氧无效，进行性加重。PaO2 40，PaCO2 30。X线 双肺纹理增强，模糊。最可能的诊断。,ARDS肺部感染支气管哮喘张力性气胸2型呼吸衰竭,女性，78岁，COPD 25年，血气:PH 7.28,PaCO2 70,Pao2 50
14、,AB 35,SB 29,BE +10.诊断,急性失代偿性呼吸性酸中毒慢性失代偿性呼吸性酸中毒急性失代偿性代谢性酸中毒慢性失代偿性代谢性酸中毒慢性呼酸合并代谢性碱中毒,正常范围 呼酸 呼碱 代酸 代碱,PH=7.31, PaCO2 = 70, BE =PH=7.31, PaCO2 = 30, BE =-10PH=7.22, PaCO2 = 54, BE = - 5PH=7.52, PaCO2 = 30, BE = 30PH=7.35, PaCO2 = 90, BE = 20.1,B型题,慢性呼吸衰竭？分型？氧疗原则？诊断？血气诊断标准？ARDS?,抗菌药物作用机理,1、 干扰细菌细胞壁的合成，
15、使细菌不能生长繁殖。,B-内酰胺类：靶位是青霉素结合蛋白（PBP）多和PBP1/PBP3。 (青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环类、其它非典型类)。,2、 损伤细胞膜,破坏其屏障作用。,3、 影响细菌细胞的蛋白质的合成。,大环内酯类 氨基糖甙类,4、 影响核酸的代谢，阻断遗传信息的复制。,利福平 喹诺酮类,5、 影响叶酸合成。 磺胺类,6、 抑制结核环脂酸的合成。,INH、乙硫异烟胺。,细菌对抗生素的耐药性,突变耐药性：自然变化的结果。分裂105-109代后，有一次突变。 质粒介导的耐药性：产生耐药质粒。质粒是染色体外的DNA。最多见。 耐药质粒转移方式：转化、转导、接合、易位。,发生机理：
16、,1、产生灭活酶/纯化酶 2、抗生素的渗透障碍：细胞壁/细胞膜通透性改变。 3、靶位的改变：降低粘肽成分。 4、拮抗物产量增加. 5、细菌代谢状态改变、营养缺欠、外界环境变化。,青 霉 素 类,青霉素G，青霉素V。 耐酶青霉素： 甲氧西林、苯唑PC、邻氯PC。,广谱青霉素：,1、 氨基PC：氨苄PC，阿莫西林。 2、抗假单胞菌青霉素 替卡西林 美洛西林（绿）、哌拉西林。 3、主要作用于革兰阴性菌PC 美西林,头 孢 菌 素,第一代头孢菌素： 第二代头孢菌素： 头孢呋新/头孢呋新（辛）酯 bid-tid 头孢克罗（口服）,第三代头孢菌素：,肠杆菌科 头孢噻肟，头孢三嗪、化脑佳。 对假单胞：头孢他
17、啶、头孢哌酮、头孢吡兰。 口服制剂：头孢克肟(先力腾)。,第四代头孢菌素,头孢吡肟（马斯平）,头霉素类抗菌素,头孢西丁、头孢美唑。,青酶烯类：,碳青酶烯类：母核为碳青酶烯。稳定。 亚胺配能+西司他丁/泰能）,单环类,氨曲南(君刻单),B-内酰胺酶抑制剂：,克拉维酸（棒酸）/阿莫西林 (安美汀) /替卡西林(特美汀) 舒巴坦（青霉烷砜） /氨苄西林(优立新) /头孢哌酮(舒普深) 他唑巴坦 /哌拉西林(特治星),氨基糖甙类,GM.SM,阿米卡星。,四环素类：,衣原体、立克次氏体、支原体。 米诺环素（二甲胺四环素）。,氯霉素类,氯霉素,大环内酯类抗生素,14环：红霉素、交沙、罗红(罗立得/欣美罗/
18、严迪)、地红霉素、甲红霉素、氟红霉素。 15环：阿齐红霉素(希舒美)。 16环：麦迪、螺旋、乙酰、白霉素。,林可霉素和克林霉素,同红霉素，后者对厌氧好。,多肽类抗生素：,万古霉素(稳可信)和去甲万古霉素。 杆菌肽：G+。G-杆菌无效。,利福霉素类抗菌素：,利福平、利福定、利福喷丁 抗结核药物：RFP、INH、EMB、PAS、PZA。,抗真菌药：,酮康唑 咪康唑 氟康唑,化 学 合 成 抗 菌 素,喹诺酮类抗菌素： 喹诺酮类抗生素的分类和进展特点抗菌谱广、抗菌作用强、药物动力学性能和耐受性好。第一代 6070年代。主要阴性杆菌，绿脓差。泌尿系感染。,第二代 8090年代9个。,诺氟沙星（氟哌酸） 培氟沙星 （甲氟哌酸）口服利用度好90-100。 依诺沙星 （氟啶酸/诺佳） 氧氟沙星 环丙沙星 左旋氧氟沙星 (可乐必妥) 长效：洛美沙星（8H）、 氟罗沙星（10-12H）、 二（双）氟沙星（20-25H）。,第三代,结核。司帕沙星,第四代,以Du-6859a，MRSA,肠球菌,拟杆菌,结核菌。通过增加水分;降低痰粘度;解痉;助咳排痰以达引流效果.,
