1、硕士学位论文原创性声明本人所呈交的硕士学位论文，是在导师丁樱教授（或主任医师、主任药师、研究员等）的指导下，独立进行科学研究工作所取得的成果。除文中已特别加以注明引用的内容外，论文中不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。特此声明。论文作者（签名）：年 月 日硕士学位论文使用授权声明本人已完全了解河南中医学院有关保留、使用硕士学位论文的相关规定，同意学校保留或向国家有关部门、机构送交本学位论文的复印件和电子版，允许论文被查阅或借阅。本人授权河南中医学院可以将本论文的全部或
2、部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存、汇编本论文（注：保密论文在解密后适用本授权声明）。特此声明。论文作者（签名）： 导师（签名）：年月日年月日目录摘 要 . 1英文摘要 3前 言 . 7材料与方法 91研究对象 . 92诊断标准 . 93排除标准 . 104研究方法 . 10结 果 . 121一般资料 . 122HSPN发生的单因素分析 . 123HSP肾脏损害危险因素的 Logistic回归分析 154不同病程的中医证型分布特点 155HSPN与中医血瘀证 . 17理论探讨 201中医对 HSPN的认识与研究现状 . 202西医学对 HSPN的研究 . 23
3、3导师学术思想 264本课题结果及分析 . 275问题与展望 32结论 . 34致谢 . 35参考文献 .错误 !未定义书签。附录 . 39摘要摘 要目的通过对1882例住院过敏性紫癜(HSP)患儿临床资料的回顾性研究，探讨影响儿童HSP肾脏损伤发生的相关因素，并了解本病中兼有血瘀证患儿的分布情况。方法收集2006年1月至2011年5月在河南中医学院第一附属医院儿科肾病病区住院的初发及复发的HSP病例，其中符合纳入标准的有1882例。将本组1882例患儿依据临床上是否出现尿检异常，分为A组(尿检正常组)及B组(HSPN 组)。制定调查表，调查表内容涉及大量可能与HSPN发生有关的临床资料，主要
4、包括发病年龄、性别、紫癜持续时间、是否合并腹痛、消化道出血及关节疼痛、部分实验室检查指标等，对这些可能因素分别进行单因素及多因素统计分析，探讨影响本组患儿肾脏损伤发生的相关因素。此外，按就诊时病程将本组患儿分为4组，分别为病程2周、2周4周、4周8周、8周，了解两组患儿不同病程时期中医证型及血瘀证分布的特点及差异性。应用SPSS17.0软件进行统计分析，患儿年龄及除体液免疫以外的计量资料均以均数标准差表示，分类变量及血浆IgG 、IgA、IgM按是否超过正常值进行变量转换。正态分布资料采用t检验，非正态分布资料采用非参数检验，二分类资料采用卡方检验，逐步Logistic回归采用偏最大似然估计前
5、进法，P0.05有统计学意义，P 0.01有显著统计学意义。结果 1、患儿一般资料：1882例患儿中，HSPN组654例（34.75%），男性380例，女性274例，男女比例1.39:1。发病年龄1岁 18岁不等，平均（9.973.46）岁，其中年龄在7岁以后的共481例（73.5%），8岁为本病发生的高峰年龄。肾损害发生的时间1天6个月不等，其中569例出现在起病1个月内（87.0%）。临床表现为单纯血尿者122例（18.7%），单纯蛋白尿者46例（7.0%），血尿+蛋白尿者401例（61.3%），肾病综合征85例（13.0%），其中14例在病程中曾出现肉眼血尿（2.1% ），尚未发现肾功能
6、不全者。2、对A、B两组临床资料及实验室检查等可能因素进行单因素分析， 2检验结果显示：两组性别构成、合并关节疼痛及IgG、IgA 、IgM水平升高无明显差别（P0.05）； t检验及非参数检验结果显示：外周血血小板计数、D- 二聚体及C3水平的改变亦无统计学意义，差异无显著性（P0.10）。而年龄、紫癜持续存在、腹痛及消化道出血症状、初诊时血浆纤维蛋白原、血浆胆固醇水平的比较，HSPN组与尿检正常组比较差异有显著性（P 0.01）。1儿童过敏性紫癜肾脏损伤发生的相关因素及中医血瘀证分布的回顾性分析3、将性别、年龄、紫癜持续存在、合并腹痛和消化道出血及血清学的改变等13项易感因素进行多因素非条
7、件二分类变量的Logistic回归分析，结果提示以下因素可能为本组HSP患儿肾脏损伤的相关因素：（1）年龄因素，即随着患儿发病年龄的增长，肾损伤的危险性增加，且主要集中于7岁以后；（2）HSP患儿合并腹痛者肾损伤发生率更高；（3）初诊时血浆纤维蛋白原升高与肾脏损伤呈正相关。4、就A、B两组分不同病程阶段进行中医证型的统计， 866例患儿就诊时病程2周，且A、B两组均以血热妄行证居多，分别为 472例（64.3%）和90例（68.2% ），371例病例就诊时病程在 2周 4周，两组仍以血热妄行证居多，分别为 187例（75.7% ）和95例（76.7%），经单因素方差分析显示两组在病程在4周以内
8、的患儿中医证型分布无差别；就诊时病程在4周8周及8周以后的626例患儿，A 组以血热妄行证及风热伤络证为主（分别占68.8%和21.1%），而B组则以血热妄行证和气阴两虚证居多（分别占56.2%和22.7%），经检验显示两组证型分布差异性显著。5、本组兼有中医血瘀证的患儿共1660例，其中A组共 1018例，占血瘀证总数的61.3% ，B组642例，占血瘀证总数的38.7%，经检验B组血瘀证所占比例较A组更高，且差异有显著统计学意义。A组血瘀证患儿所属中医证型依次为血热妄行证716例（70.3%）、风热伤络证287例（28.2%），气阴两虚、阴虚火旺及气不摄血证共15例（1.5%）；B组依次为
9、血热妄行证325例（50.6%）、气阴两虚证131例（20.4% ）、风热伤络证122例（19.0%）、阴虚火旺证50例（7.8%）、气不摄血证14例（2.2%），结果显示A组以血热妄行证和风热伤络证为主，气不摄血证、气阴两虚证及阴虚火旺证分布极少，表现为因实致瘀；而B组除以血热妄行证为主外，气阴两虚及阴虚火旺证比例较A组显著升高。结论（1）本组1882例HSP患儿，尿检正常组1228例，肾损伤组654例，两组构成比1.9:1，肾损伤多出现于7岁以后，男性患儿略多于女性。（ 2）HSP 患儿中年龄、腹痛及血浆纤维蛋白原水平增高等因素是肾脏损伤的相关因素。（3）不同病程两组中医证型分布有区别，病
10、程超过4周的差异性显著。（4）HSP肾损伤组兼血瘀证患儿较尿检正常组比例更高，且随着病程进展，肾损伤患儿兼血瘀证比例逐渐升高。关键词过敏性紫癜，过敏性紫癜性肾炎，相关因素，中医证型，血瘀证。2摘要Risk factor analysis on children with HSPN and study onblood stasis syndrome in HSPYu Wenjing（ Pediatrics of Traditional Chinese M edicine）Directed by Ding YingAbstractObjective To explore the risk fact
11、ors which influence the occurrence ofHenoch-Schonlein purpura nephritis (HSPN) and the distribution of blood stasissyndrome in Henoch-Schonlein purpura (HSP) through retrospective analysis of1882 children with HSPMethods 1882 children are chosen to our subjects, with a diagnosis of HSP inthe first a
12、ffiliated hospital of Henan College of TCM from January 2006 to May2011 The diagnostic criteria for HSP refers to ZhuFuTang practice Peadiatrics 7edition，excluding the patients who had not obvious purpura or bad com plianceTheclinical informations about the children such as sex， age， onset season， i
13、nducingfactors， syndrome types of TCM , laboratory findings and etc. are all obtainedthrough clinic recordsOur subjects are divided into two groups(non-nephritis groupA，nephritis group B)by the involvement of kidney. Data were analyzed for statisticalsignificance by means of X 2 test and binary Logi
14、stic regressionResults (1)It was found that 654 of the 1882 patients developed HSPN，and therate of the incidence was 34.75%. Microscopic isolated hematuria was detected in117 cases， isolated proteinuria in 40 cases， both hematuria and proteinuria in 425cases， and 72 cases developed HSPN. No patient
15、had found to develop renalinsufficiency. The main age in HSPN was after 7 years. The mean age of was9.973.46 years. There wee 380 boys and 274 girls in the HSPN group，and the ratiois 1.39:1. (2)The following factors had significant relationship with an increase risk3儿童过敏性紫癜肾脏损伤发生的相关因素及中医血瘀证分布的回顾性分析o
16、f HSPN by univariate analysis： age， persistent purpura, abdominal pain，gastrointestinal bleeding and the level of FIB (3)The factors including age,abdominal pain and the increase of FIB had statistically significant by multivariateanalysis and need.(4)There was no difference in TCM syndrome in the t
17、wo groupsduring the first 4 weeks. Both of groups were classified into blood -heat syndrome.After 4 weeks，the difference between the two groups became significantly. In groupA，there were still more blood-heat and wind-heat syndromes. However，besides thetwo syndromes above， qi-yin deficiency syndrome
18、 became more and more obvious.(5)1660 patients were diagnosed blood stasis syndrome. There are 642 patients ingroup B， and the ratio was 38.7%. The difference between the two groups in bloodstasis syndrome was obvious. Blood-heat syndrome and wind-heat syndrome weremore in group A. However， there we
19、re more qi-yin deficiency and yin deficiencysyndrome cases in group B.Conclusion (1)It was found that 654 of the 1882 patients developed HSPN，The mean age in HSPN was 9.973.46 years， and the main age was after 7 years.There wee 380 boys and 274 girls in the HSPN group，and the ratio is 1.39:1. (2)The
20、factors including age, abdominal pain and the increase of FIB had statisticallysignificant by multivariate analysis and need.(3)The distribution of TCM syndromesin the two groups was different .The difference was more significant after 4weeks.(4)There was significant difference between Group A and G
21、roup B. Bloodstasis syndrome in Group B is more evident than Group A.Key words Henoch-schonlein purpura，nephritis，risk factors ，age, abdominalpain, level of FIB, syndrome types of TCM, blood stasis syndrome.4摘要5前言前 言过敏性紫癜（简称 HSP），是一种以全身广泛性血管坏死性炎症为主要病理改变的疾病，可累及皮肤、关节、胃肠和肾脏多器官系统，临床表现为特征性皮疹、关节肿痛、腹痛、便血、呕
22、吐及蛋白尿、血尿等。HSP 引起的肾脏损伤称为紫癜性肾炎(HSPN)。目前关于 HSP 肾脏损伤的发生率报道不一，与患儿年龄、检查方法、诊断标准、随访时间长短等因素有关。杨霁云等 1报道约 2560小儿 HSP 患者病程中有尿检异常，如以肾活检为准，则 90以上有程度不等的肾受累；国外 Saulsbury2报道 HSPN 发生率为 20-80； Femando3报道 20-40的 HSP 患儿可发生肾损伤，临床资料显示 20100的患儿有不同程度的肾脏损害。研究显示 HSPN 目前已成为仅次于肾病综合征和急性肾小球肾炎的儿科肾脏疾病，居儿科继发性泌尿系统疾病的首位。然而 HSPN 预后并不乐观
23、，国外报道儿童 HSPN 约有 15在 10 年后，20%在 20 年后进展为肾功能衰竭 4，国内报道其发生率在 215左右 5，需透析治疗的患儿中 16为 HSPN 患儿。因此探讨 HSP 肾脏损伤发生的危险因素，对于临床上早期积极干预，减少 HSPN 发生具有非常重要的意义。中医认为本病属“ 紫癜” 、 “发斑”、“尿血” 等范畴，历代医家对本病病因的认识趋向于内因、外因两方面。内因缘于素体脾肾气虚，或肝肾阴虚，血热内蕴；外因多为外感风、湿、热、毒之邪，扰动血络，或食用动风之品，或虫咬，或误用辛温发散，以致风与热互结为患，热毒乘虚而入，灼伤血络，血液妄行外溢肌肤发为紫癜，内渗肾脏则尿血不止
24、。病位主要在皮肤、血脉、脾胃、肾等脏腑，故临床表现为皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛便血、尿血等。风热伤络、血热妄行、气不摄血、阴虚火旺、气阴两虚是本病的基本病机，早期临床多表现为大量皮肤紫癜同时伴有肾损害，风热邪毒和瘀血是主要病因病机，以实证为主；病变后期病情迁延，常表现为皮肤紫癜消退后，仅留有肾脏损伤，临床表现为持续或反复血尿、蛋白尿等，气阴两虚为主要病机，常兼瘀血、外邪，属本虚标实，故本病的病因病机可概括为热、虚、瘀三端。导师丁樱教授经过三十年的临床研究，发现对于年龄稍长且合并消化道症状的HSP患儿，除常规抗感染、抗过敏治疗外，早期运用抗凝药，可降低毛细血管通透性，加速局部血液循环，减轻炎症反应
25、，在一定程度上可减少HSP患儿肾脏损伤的发生。此外，导师将本病病机归纳为风、热、虚、瘀四方面，其中热有实热与虚热之分, 虚有阴虚与气虚之别, 而血瘀则贯穿本病始终。因此，导7儿童过敏性紫癜肾脏损伤发生的相关因素及中医血瘀证分布的回顾性分析师从瘀论治，活血化瘀通络贯穿治疗始终。发病初期起病急骤多属实证，以风热伤络及血热妄行证为主，兼有瘀血阻络，治疗上以清热凉血为主，兼以活血化瘀。后期病程迁延，时发时止，耗气伤阴，以气阴两虚及阴虚火旺证多见，其中有肾脏损伤的患儿血瘀证尤为突出，故治疗上应在清热基础上酌加养阴之品，并需加大活血化瘀力度。本课题通过回顾性研究2006年1月2011年5月六年1882例初
26、发及反复发作的HSP住院患儿的病历，分别对其临床资料及实验室检查资料进行统计分析处理，旨在通过对发病年龄、性别及伴发的临床表现和实验室检查结果的综合分析，了解HSPN的发病规律，探讨影响HSP患儿肾脏损伤发生的危险因素，为早期判断HSP肾损害提供临床依据。另外，依据中医证型和小儿血瘀证诊断标准，了解不同病程HSP中医证型分布的区别以及血瘀证分布的特点，为中医辨证施治及积极应用活血化瘀药提供理论参考依据。8材料与方法材料与方法1研究对象所有病例均来源于2006年1月2011年5月在河南中医学院第一附属医院儿科肾病区住院的初发或复发HSP患儿，所有病例均先后出现典型的皮肤紫癜。年龄不超过18岁，住
27、院资料记录完整。2诊断标准2.1 过敏性紫癜的诊断标准(参照第七版诸福棠实用儿科学过敏性紫癜的诊断标准)。（1）可触性紫癜；（2）发病年龄20岁；（3）急性腹痛；（4）组织切片显示小动脉和小静脉周围有中性粒细胞浸润。上述 4 条标准中符合 2 条或以上者可诊断为过敏性紫癜。2.2 紫癜性肾炎诊断标准（参照 2000 年 11 月中华医学会儿科分会珠海会议制定的 HSPN 的诊断与治疗草案)。（1）过敏性紫癜病程中或紫癜消退后 6 个月内出现血尿和(或)蛋白尿。（2）肾脏病理诊断符合 HSPN。（3）除外红斑狼疮、血管炎等疾病所致肾脏损害。具备1、3即可诊断过敏性紫癜性肾炎。2.3 中医辨证分型
28、标准：目前国内缺乏统一的辨证分型标准。参考中医儿科学 6和中医儿科临床研究 7分5型：(1)风热伤络证：发热，微恶风寒，咳嗽，咽红，全身不适，食欲不振，紫癜好发于下半身，尤以下肢和臀部为多，常对称，颜色较鲜红，呈丘疹或红斑，大小形态不一，可融合成片，或有痒感，面部微肿，或可见关节痛、腹痛、便血、尿血等症，舌红苔薄腻，脉浮数。（2）血热妄行证：起病急骤，出血较重，除皮肤瘀斑成片，斑色深紫，多伴壮热，面赤，烦躁，口渴，咽干，喜冷饮，大便干燥，小便短赤，舌红绛，苔黄燥，脉弦数或滑。（3）气不摄血证：紫癜色淡红或反复发作，形体消瘦，面色不华，体倦乏力，自汗，小便短少，便溏，或伴疼痛，甚或全身或下肢浮肿
29、，舌淡苔薄白，脉沉弱或细弱。9儿童过敏性紫癜肾脏损伤发生的相关因素及中医血瘀证分布的回顾性分析（4）气阴两虚证：皮肤紫癜反复发作，尿血，兼见种疲乏力，面色无华，常易感冒，口干咽燥，手足心热，舌质嫩红，舌苔薄黄，脉细数或沉细。（5）阴虚火旺证：起病较缓，皮肤紫癜时发时止，瘀斑色暗红。或紫癜已消失，伴见低热盗汗，手足心热，心烦不宁，口燥咽干，头晕耳鸣，尿血。舌红少津，脉细数。2.4 小儿血瘀证诊断标准（参照中国中西医结合学会2000年制定的小儿血瘀证的诊断标准）。（1）舌质紫暗，或舌体瘀斑、瘀点，舌下静脉曲张瘀血；（2）指纹紫滞(3岁以下) ；（3）固定性疼痛或疼痛拒按；（4）病理性肿块，包括内脏
30、肿大、炎性或非炎性包块、组织增生、外伤性血肿等；（5）血管异常，包括人体各部位的静脉曲张、血管扩张、血管痉挛、血管阻塞、血栓形成；（6）面部、口唇、齿龈及眼周晦暗或发青，唇及肢端紫绀；（7）脉涩、结代或无脉，心律不整，心电图有心律失常等；（8）血不循经而停滞，及出血后引起的血瘀或异常出血，如血尿、鼻衄、皮下瘀斑、黑粪、血性腹水等；（9）肌肤异常(皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多、硬肿)；（10）肢体麻木或偏瘫；（11）血瘀型疳积、血瘀型单纯型肥胖等；（12）面色不泽、晦暗无华；（13）理化检查具有血液循环瘀滞表现。诊断标准：凡具有以上任何1项者可诊断为血瘀证。3排除标准（1）病历资料记录不完整或实验室
31、检查缺失者。（2）一过性尿检异常者，即尿检异常持续时间1 周。（3）存在影响机体免疫力的基础疾病(如肿瘤、糖尿病、慢性乙肝、自身免疫病等)者。（4）患有其他免疫功能异常疾病的病例（如风湿病、类风湿性关节炎、川崎病、系统性红斑狼疮、结节性硬化等）。（5）患有其他肾脏疾病的病例（如肾病综合征、肾小球肾炎、IgA 肾病、薄基底膜肾病等）。4研究方法10材料与方法4.1 病例分组按肾脏受累与否将2006年1月2011年5月住院且病历资料完整的 HSP患儿分为A组(尿检正常组) 和B组(HSPN组)。对A、B两组中临床资料、临床实验室检查等项目按本研究的要求设定后，符合条件的有 1882 例，其中 A
32、组 1228 例(65.3%)，B 组 654例(34.7%)。4.2 实验观察指标及相关变量选择两组的统计指标中，性别、紫癜持续存在、关节疼痛、腹痛、消化道出血、中医证型、中医舌脉体征、扁桃体肿大、心律失常、血清IgG、IgA 、IgM等指标为分类资料，分别对其进行数据转换；实验室检查定量数据包括血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体、血浆胆固醇和补体C3水平及发病年龄比较均数 标准差。4.3 统计学处理所得数据采用SPSS17.0统计软件分析，两组间二分类及无序分类资料的单因素分析采用 2检验，计量资料根据样本是否符合正态分布采用独立样本t检验或秩和检验，以P 0.05为有统计学意义， P0.
33、01 有显著统计学意义。对可能的相关因素进行非条件二分类变量的Logistic回归分析，以回归系数0，OR1，且95可信区间不包括1，确定为危险因素。同时，分别统计不同病程两组中医证型及血瘀证分布情况，采用 2检验进行比较，P0.05为具有统计学意义，P0.01有显著统计学意义。1169 6462 565042 422618 24 181651 0人数儿童过敏性紫癜肾脏损伤发生的相关因素及中医血瘀证分布的回顾性分析结 果1一般资料1.1 HSPN的发生情况1882例患儿中654例出现肾脏损伤（34.75%），其中男性患儿380例（58.1%），女性274例（41.9%），男女比例为1.39:1
34、。发病年龄从 1岁到18岁不等，平均年龄9.973.46岁，其中8岁为本组患儿出现肾脏损伤的高发年龄。全部患儿均先后出现皮肤紫癜（100%），其中合并胃肠道症状的腹型者395例，伴发肾脏损害者141例（35.7%）；有消化道出血者（包括便血、黑便、呕血等）共 203例，伴发肾脏损伤者105例（51.7%）；有关节肿痛的关节型者451例，伴发肾脏损害者118例（26.2%）；既有胃肠道症状又有关节症状的混合型者共599例，出现肾损害者241例（40.2%）。紫癜肾组年龄分布100806040200931 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18年龄图表
35、 1 HSPN组年龄分布图1.2 肾脏损害的临床表现肾脏损伤临床表现为单纯血尿者122例（18.7%），其中14例曾出现肉眼血尿，单纯蛋白尿者46例（7.0%），血尿兼蛋白尿者401例（61.3%），肾病综合征者85例（13.0% ），尚未发现肾功能不全者。2 HSPN发生的单因素分析2.1 HSPN与性别1052例男性患儿中，其中有380例发生肾脏损伤（36.1%），830例女性患儿中，有274例发生肾脏损伤（33.0%）， 2检验表明两组在发病性别方面的差异无统计学意义，提示性别与肾脏损伤发生无明显相关性(P=0.16，P0.05)。12 检验显示两组间无显著差异（P=0.843，P0.0
36、5 ），提示HSP 合并关节疼痛与结果2.2 HSPN与年龄1228例尿检正常的HSP患儿发病年龄0.518岁不等，平均8.413.27岁；出现肾脏损伤的654例患儿年龄分布在118岁，平均9.973.46岁。经检验两组样本均不符合正态分布，采用秩和检验，结果显示两组年龄差别有显著的统计学意义（P=0.00，P 0.01），提示年龄越大越易出现肾脏损伤，年龄与HSPN 发生密切相关。2.3 HSPN与持续皮肤紫癜本组病例中出现持续紫癜(即皮肤紫癜反复成批出现时间达1个月或1个月以上)8的有818 例，其中尿检正常组518例（64.3%），HSPN组300例（35.7%），2检验显示两组在紫癜持
37、续出现方面差异有显著统计学意义（P=0.000，P 0.01），说明紫癜持续出现可能与HSPN发生有相关性。2.4 HSPN与胃肠道症状皮肤紫癜伴有腹痛的1055例患儿中，有384例发生肾脏损伤（36.4%）；其中772例患儿腹痛程度较剧烈，发生肾损伤的有320例（41.5%）， 2检验显示两组在腹痛方面的差异有统计学意义（P=0.01 ，P 0.05），说明皮肤紫癜伴随腹痛症状与肾脏损伤发生有密切相关性。1882例患儿中合并消化道出血者共201例，其中尿检正常组98例（48.8%），HSPN组103例（51.2%）， 2检验表明两组消化道出血症状差异有显著统计学意义（P=0.00 ，P 0.
38、01），提示消化道出血与HSPN发生可能有相关性。2.5 HSPN与关节症状皮肤紫癜伴有关节疼痛的944例患儿中，其中326例发生肾脏损伤（34.5%），2HSPN发生无相关性。2.6 HSPN与实验室检查所有患儿入院时均行外周血血小板计数测定，数据显示血小板计数水平在10162510 9/L之间，其中A组血小板计数分布于 101829109/L之间，平均304.6496.58109/L，B 组血小板计数102707109/L，平均311.6491.17109/L，秩和检验结果显示两组血小板计数水平无显著差异（ P=0.261,P0.05），提示血小板计数升高与HSPN发生无明显相关性。187
39、0例患儿入院时行血浆纤维蛋白原（FIB）及D-二聚体检测。数据显示A组FIB水平1.07 12.2g/L ，平均3.540.99g/L，B组 FIB水平1.9614.7g/L，平均3.851.27g/L。两组组间比较采用两独立样本t检验，结果显示两组 FIB水平差异有显著统计学意义（P=0.000 ，P 0.05）。D-二聚体升高(D-二聚体0.3g/L)者352例，其中出现肾脏损伤122例（34.66%）。A组D- 二聚体分布区间为0.1013 值儿童过敏性紫癜肾脏损伤发生的相关因素及中医血瘀证分布的回顾性分析3.10mg/L，平均0.220.33mg/L，B组分布区间为0.103.60mg
40、/L ，平均0.230.27mg/L，两样本均不符合正态分布，采用秩和检验，结果显示两组在 D-二聚体水平升高上无统计学意义（P=0.968 ，P 0.05）。1356例患儿入院时行血浆胆固醇（CHO）测定，211例CHO水平升高（CHO5.2mmol/L），出现肾损伤者92例（43.6%）。其中A组CHO分布在1.599.14mmol/L ，平均 4.43 1.04mmol/L ， B 组分布区间为 2.04 11.78mmol/L ，平均 4.571.59mmol/L，经检验两组在CHO升高方面有统计学意义（P=0.019 ，P0.05）。1762例患儿入院时行血清IgG、IgA、IgM和
41、补体C 3测定，141例患儿血清IgG水平升高，其中出现肾脏损伤者48例（34.0%）；381例患儿血清IgA水平升高，其中146例出现肾脏损伤（38.3%）；86例患儿血清IgM水平升高，其中出现肾脏损伤者34例（39.5%），经 2检验结果显示：初诊血清 IgG、IgA及IgM水平升高与HSPN发生无关，检验结果见表1。343例患儿补体C3水平下降（0.9g/L），其中146例出现肾损伤（42.6%）。其中A组补体C3水平波动于 0.412.10g/L之间，平均1.040.23g/L，B组分布区间为0.342.81g/L，平均1.010.25g/L，两组样本均不符合正态分布，经秩和检验显示
42、两组间差异无统计学意义，说明两组补体C3水平无显著差异性（P=0.065，P0.05）。表1 两组免疫球蛋白水平升高的比较A组 B组 2 P值IgG升高IgA升高IgM升高932355248146340.0342.6850.7540.8540.1010.38514血小板（10 /l）结果表2 HSP肾脏损害相关因素分析表危险因素男性/例年龄/岁紫癜持续/例腹痛/例消化道出血/例关节疼痛/例9FIB(g/l)D-d(mg/l)CHO(mmol/l)IgG升高 (例)IgA升高 (例)IgM升高( 例)C3（0.05。结果显示，两组病程在2周以内的中医证型分布无显著差异性（ 2=2.114，P=0
43、.549）。4.2 病程在24周的中医证型分布情况表 5 病程在 24 周的中医证型分布情况风热伤络 血热妄行 气不摄血 气阴两虚 阴虚火旺A 组B 组总计44（17.8）21（16.9）65（17.5）187（75.7）95（76.6）282（76.0）1（0.4）0（0.0）1（0.3）8（3.2）5（4.0）13（3.5）7（2.8）3（2.4）10（2.7）注：经 2检验，病程在 24 周的中医各证型在各组分布上无差异，P0.05。结果显示，两组病程在24周的中医证型分布无显著差异性（ 2=0.748，P=0.945）。4.3 病程在48周的中医证型分布情况表 6 病程在 48 周的中
44、医证型分布情况风热伤络 血热妄行 气不摄血 气阴两虚 阴虚火旺A 组B 组总计24（17.0）38（16.2）62（16.5）108（76.6）137（58.5）245（65.3）0（0.0）1（0.4）1（0.3）6（4.3）48（20.5）54（14.4）3（2.1）10（4.3）13（3.5）注：经 2检验，病程在 48 周的中医各证型在各组分布上有显著差异，P0.05)，郑楠 14等报道HSP急性期血小板数目无明显变化，而国外则有学者报道HSP急性期存在血小板增多，且与病情严重程度相关 15,16。但多篇报道均表明HSP患者急性期MPV，PDW和PCT显著升高，提示血小板总体功能上处于
45、活化状态，虽然总计数可能无明确增加，但其活性明显增强。（2）血液流变学改变：HSP是以急性毛细血管炎为主的一种变态反应性疾病，主要是毛细血管的通透性增加伴小血管的内膜增生，使血管腔变窄，甚至梗塞、缺血坏死等，出现微循环障碍。全血粘度由红细胞的聚集性、变形性及血浆粘度决定。由于血管炎的发生，毛细血管壁通透性增高，血液浓缩，血流缓慢，缺氧加重，使红细胞聚集，同时循环免疫复合物的形成和沉着过程可使红细胞表面电荷发生变化，进一步促进红细胞聚集，导致红细胞内粘度增加。多项研究结果表明HSP患者的全血粘度、血浆粘度、红细胞的聚集指数、血沉和血沉方程K值均高，红细胞的变形指数明显降低，提示红细胞的聚集性升高
46、。这23儿童过敏性紫癜肾脏损伤发生的相关因素及中医血瘀证分布的回顾性分析就提示我们HSP同非HSP比较存有全血粘度升高表现，故主张积极处理高粘滞血症，提高HSP的治疗疗效。（3）纤溶系统改变和血液高凝状态：HSP皮疹的病理活检中可见到真皮血管内栓塞现象，因而有微循环血栓形成的倾向，但临床实践中并未见到由此引发更大范围的血栓形成或弥漫性血管内凝血(DIC)，故进一步明确HSP患儿疾病过程中的凝血状态具有一定意义。 D-二聚体(D-D)作为纤维蛋白降解的最终产物，升高时可早期、灵敏地反映体内血栓形成和继发纤溶的存在。国内外均有报道HSP患儿急性期血血管性假血友病因子（VWF）、D-D明显升高，经治
47、疗后恢复期恢复正常，而活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）多无显著变化，故认为和HSP患儿广泛微血管内皮损伤、释放大量组织血小板凝血致 -抗凝血酶复合物、凝血酶片段1+2、Xa 等活性增高 17，但尚未到影响APTT、PT程度。故推测HSP血液高凝状态主要由血小板聚集功能增强所致，内外源性凝血改变并不明显 18。组织因子途径抑制物(TFPI)是主要由血管内皮细胞分泌的一种糖蛋白，主要发挥抑制外源性凝血作用。有研究 19发现TFPI在 HSP患儿发作期显著升高，随病情缓解而恢复。另外Levi20 等发现TFPI 能够抑制TNF 、IL-1和IL-6等在DIC过程中对微小循环血管
48、内皮细胞的损伤，从而避免组织血小板凝血致活酶(TF)的过度释放，起到抗炎症反应和抗凝血的双重作用。因此，HSP患儿发作期TFPI血浆浓度升高，可能是阻止血管内凝血活动过度的重要因素，对保证局部止血过程不扩散成为血管内凝血具有重要意义。组织型纤溶酶原激活物 (tissue-type plasminogen activator,tPA)及其抑制物(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)是纤溶系统的两个重要组成部分。tPA是纤溶的主要激动剂，目前被认为是内皮功能及纤溶的一个指标。tPA和PAI-1两者的相对含量及活性决定纤溶的活性强度。在正常生理条件下，循环
49、血液并不表现明显的纤溶活性。可是当血管壁出现纤维蛋白时，血管内皮细胞分泌tPA大增，并 tPA与纤维蛋白结合，避免 PAI-1对它的灭活，促进纤溶过程。有关HSP时tPA及PAI-1 的变化研究较少，有人认为急性期tPA，PAI-l均升高 21，也有人认为tPA 下降而PAI-l升高 22。综上所述，在HSP病理过程中，存在着血管内皮损伤、血液动力学及血液成分的改变等，导致患儿体内止血系统的异常，凝血、抗凝血及纤溶间的动态平衡失调，即凝血功能亢进，抗凝血功能下降，纤溶激活代偿不显著，表明本病存在一种血栓形成前期的亚临床状态，即高凝状态。2.1.2 炎症机制24理论探讨各种细胞因子和炎症因子，在肾脏损伤中发挥着重要作用。经研究证实，HSPN 患者肾小球系膜区及间质的单核巨噬细胞中 IL-1、IL-6 和 TNF的 mRNA表达增强。IL-1 促进 T 细胞、B 细胞增殖，促使中性粒细胞、成骨细胞、血管内皮细胞分泌炎性介质，使炎症部位释放前炎症蛋白质，进一步扩大炎症反
