1、导管相关血流感染控制策略,马小军 李桂萍 北京协和医院 感染管理办公室,医院感染（Nosocomial Infection）,是指病原微生物或其毒素导致的感染事件，且患者入院时不存在、也不处于潜伏期，可以是局部或系统感染;包括在医院内获得出院后发生的和员工职业暴露后的感染。由于医院感染可以是医院获得而在社区发生，且由医疗导致，因此，2008年以后，医院感染已经被医疗相关感染（Health CareAssociated Infection，HAIs）所取代,CDC/NHSN surveillance definition of health careassociated infection an
2、d criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008; 36:309-32.,医院感染控制,通过政策、规范操作将感染的风险减少到最小或不发生感染；重点是可控感染的预防与控制；,什么是“不”可控感染,肺结核、麻疹、水痘、带状疱疹etc,Surveillance,Intervention,IC Bundles,Cost-beneficial,我们的IC阶段？,感染控制的新观念“零容忍”,“零容忍”,目标方向承诺态度文化,“零容忍” 是指我们对待每一个医院感染都要
3、当作它永远都不该发生那样去追根溯源。,感染与控制,感染,控制,调查,涉及的主要名词、概念疾病预防控制中心： CDC (Centers for Disease Control and Prevention)国际医疗安全网 NHSN（National Healthcare Safty Network）美国感染病协会：IDSA (Infectious Diseases Society of America/American ),2008NHSNReport.pdf,我们的数据是什么？,HAIs监测方法及比较,回顾性调查横断面调查前瞻性调查,医院感染调查结果,除了HAIs发生率，还有什么？我们能做什么
4、？ICP工作的核心是什么？,前瞻性目标监测方法简介,针对性强目标明确多种方法结合多学科参与ICP为主实时、动态借鉴成熟模式,流行病学,美国每年购买1.5亿根导管（用于输液、血透或其它用途），大多数是外周静脉导管，CVC超过5百万In the United States, 15 million central vascular catheter (CVC) days occur in intensive care units (ICUs) each year；发生CRBSI的危险因素因导管不同、医院规模、病区、插管部位和导管留置时间而异。,The scope of the problem of
5、CLABSICLABSI导致后果,美国每年发生CLABSI 25万例绝大多数血流感染与中心静脉或（新生儿）脐导管有关（至少发生时或发生前存在上述导管）80,000 CRBSIs occur in ICUs each year估计病死率12-25%每例CLABSI花费$25,000,CRBSI的后果,显著增加医疗支出；显著增加住院时间；显著增加患者病死率；,CRBSI的后果(SCOPE),危险因素,patient-related factors： such as severity of illness and type of illness导管相关因素：导管放置情况（时间、部位）、导管类型机构因
6、素：医院规模、病区因素、学术水平,CRBSI病原学,The most commonly reported causative pathogens remain coagulase-negative staphylococci, Staphylococcus aureus, enterococci, and Candida sppGram negative bacilli accounted for 19% and 21% of CLABSIs reported to CDC 209 and the Surveillance and Control of Pathogens of Epidemi
7、ological Importance (SCOPE) database, respectively 208.,CRBSI病原学,methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) now account for more than 50% of all Staphylococcus aureus isolates obtained in ICUsthe incidence of MRSA CLABSIs has decreased in recent years, perhaps as a result of prevention effor
8、ts 210antimicrobial resistance to third generation cephalosporins among Klebsiella pneumoniae and E. coli has increased significantly as has imipenem and ceftazidine resistance among Pseudomonas aeruginosa 209.Candida spp. are increasingly noted to be fluconazole resistant.,儿童CRBSI的病原菌,凝固酶阴性葡萄球菌 (34
9、%)；金黄色葡萄球菌 (25%)；新生儿中凝固酶阴性葡萄球菌占51%，依次为念珠菌属、肠球菌和G-杆菌；,routes for contamination of catheters,穿刺部位的细菌移行进入导管皮下段沿导管外表面导致导管尖端的定植直接污染从其它感染灶经血流种植到导管输注污染,Important pathogenic determinants of CRBSI,导管材料：硅胶比聚氨酯导管比有高的感染率 宿主因素致病菌的毒力,导管相关血流感染是院内感染后果严重但可预防,相关术语和定义,中 央 导 管导管尖端到达大血管、近心端 Aorta主A Pulmonaryartery肺A Sup
10、erior or Inferior venacava上、下腔VBrachiocephalicveins头臂VInternal jugularveins颈内VSubclavianveins锁骨下VExternal iliacveins髂外VCommon femoralveins股总V,实验室确证的血流感染-原发性血流感染 LCBI（Laboratory-conformed bloodstream infecting ）血管内导管相关感染：范围最广，局部、系统导管相关性血流感染： CRBSI（Cathete-Relater Bloodstream Infection） -临床定义 CABSI（ C
11、athete-Associated Infection Bloodstream） -监测定义中心静脉导管相关性血流感染 CLABSI（Central line-Associated Infection Bloodstream ）,相关术语和定义,Laboratory-confirmed Bloodstream Infection (LCBI),诊断标准1:患者1次或1次以上血培养发现致病菌并且从血中培养出的微生物与其他部位的感染无关；,解读-诊断标准1适用于任何年龄人群“1次或1次以上血培养阳性”指1次抽血送检的两个血培养瓶中（需氧和厌氧），至少有1瓶被实验室报告生长了微生物（血培养阳性）。在
12、标准1中“致病菌”并不包括通常被认定为皮肤污染菌的细菌。而是一些被认定为致病菌的细菌，包括金黄色葡萄球菌，肠球菌属，克雷伯杆菌属，肠杆菌属，假单胞菌属，念珠菌属等。,LCBI 诊断标准2:,患者至少具备下述症状或体征之一：发热（38），寒战，或低血压，并且症状和体征和阳性的实验室结果与其他部位的感染无关并且不同时间采集的两次或以上血培养发现同一种常见的皮肤污染菌,解读-诊断标准2,“不同时间抽取的两次或以上血培养”是指1）两次采血时间间隔应在两天以内（2次抽血时间为星期一和星期二，或星期一和星期三，均可以接受，但如果分别为星期一和星期四，是不符合判别标准的）。2）每次取血送检的两瓶中至少有1瓶
13、发现了同一种常见皮肤污染菌,解读-诊断标准2,“同一种”菌指如果从一个培养中鉴定出了常见皮肤污染菌，鉴定到种，而配对培养只鉴定到属（生物学分类），应该被认为是同种细菌，应被作为致病菌来报告。例如一份报告为表皮葡萄球菌，另一份报告凝固酶阴性葡萄球菌，致病菌可被视为表皮葡萄球菌药敏只做了一株或未作，也被认为同种 两份药敏谱出现两个或两个以上抗菌药物敏感性不同，则被认为不是同一种细菌 中敏的结果不作为区分是否同种的标准,标准3针对1岁的患者,1岁的患者至少具备下述症状或体征之一：发热（38，肛温），低体温（37，肛温），呼吸暂停，心动过缓，并且症状和体征和阳性的实验室结果与其他部位的感染无关不同时间
14、采集的两次或以上血培养发现同一种常见的皮肤污染菌 每次抽血只需送检1瓶儿童瓶即可,ClinicalSepsis临床脓毒症,血流感染诊断小结,关于标本采集 比较理想的的血培养标本应该通过不同静脉的穿刺点（例如右或左肘前静脉）抽取2到4次血，不能通过血管插管抽血。几次抽血应被同时进行，或在一个短时间内（几小时内）。,常见的皮肤污染菌,类白喉杆菌；芽胞杆菌属（不包括B型炭疽杆菌 ） 丙酸杆菌属凝固酶阴性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）；草绿色链球菌气杆菌属 微球菌属；,如何提高血培养阳性率,Hours to Days,*Rangel-Frausta, 1995 JAMA 273:117-23,Morta
15、lity,采血关键点,体温上升期或寒战时 应用抗生素前,0,30,60,Time (min),Temp体温,Chills寒战,Blood Cultures血培养,BACTEREMIALEVEL菌血症的水平,采血液量的影响,Overall/Mayo,采血次数：建议2-3套接种血液数量：每套20ml，分别注入需氧和厌氧瓶各10ml使用含树脂培养瓶化验单的填写,采血关键点,常见的导管相关感染,导管定植外部感染隧道感染装置感染血流感染:,输液相关,导管相关,常见的导管相关感染定义,导管定植:半定量培养15cfu/导管片断或定量培养102cfu/导管片断,常见的导管相关感染定义,微生物学定义: 插管部位
16、分泌物发现微生物；不伴或伴血培养阳性临床定义:插管部位红、硬结和/或压痛，范围在2cm内，与其它感染的症状或体征或许有关，如发热、插管部位出现脓液；不伴或伴血培养阳性,外部感染(穿刺部位感染),常见的导管相关感染定义,隧道感染:沿插管方向皮下潜行出现压痛、红和/或硬结，范围在2cm以上；如（Hickman 或 Broviac插管）；不伴或伴血培养阳性装置感染:完全植入皮下的静脉装置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛、红和/或硬结、装置自发性破裂、溢液或表面皮肤坏死；不伴或伴血培养阳性,常见的导管相关感染定义,输液相关: 输注液体和静脉采血同时培养发现同样的细菌而无其他部位感染证据导管相关,血流感染
17、,导管相关血流感染IDSA定义,1.外部感染伴血培养阳性者；2.隧道感染伴血培养阳性者；3.装置感染伴血培养阳性者；,导管相关血流感染定义（IDSA）,4.静脉插管患者出现发热、寒战和/或低血压等感染症状并有1次以上外周静脉采血培养阳性者，且无其它明确导致血流感染原因者；且应满足以下条件之一：半定量培养15cfu/导管片断或定量培养102cfu/导管片断，同时从导管段培养出的细菌与外周血培养结果一致（种类和药敏结果）；CVCs、外周静脉同时采血定量培养，二者细菌浓度比例51；或CVCs采血标本阳性报警时间比外周血标本早2个小时以上；,留置血管内导管患者，至少一份经皮穿刺抽取血液培养为阳性，证实
18、存在菌血症或者霉菌血症，同时伴有感染症状（例如发热、寒战、低血压等），除血管内导管外，无其他明确感染灶。导管半定量细菌培养阳性（15CFU/导管片断），或者定量培养阳性（103CFU/导管片断），同时从导管培养出的细菌与外周血培养结果一致（种属和药敏结果）；从CVCs、外周静脉同时抽血送细菌定量培养，二者细菌浓度比例超过51；或从CVCs、外周静脉抽血送细菌培养，CVCs所取血样培养出现阳性的时间比外周血早2个小时以上。,导管相关血流感染-CRBSI（ CDC ）,CRBSI的不同定义和区别,血管内导管相关感染包括局部感染和全身感染，总的发生率很难统计CRBSI是最为理想的统计指标，它反应了最
19、严重的感染的发生情况CRBSI的感染监测用定义和临床定义之间存在差异,CRBSI的临床定义,Catheter-Related BSIs（CRBSI）留置血管内导管患者发生BSIs，经仔细分析病情，排除其他感染源，且导管尖端或导管血培养出与血流感染一致的致病菌感染发生时间：从中心静脉置管之时起至拔除导管的时间段内；临床定义更为准确一些操作难度大,导管相关血流感染监测定义 Catheter-Associated BSIs (CABSI),是指患者留置CVCs后发生的血流感染，排除与血流感染有关的其他部位的感染如果导致菌血症的原发灶没有被及时发现，例如手术切口感染、腹腔内感染、院内肺炎、泌尿系感染等
20、，这个定义可能导致CRBSI发生率的统计值高于实际值感染监测用定义的可操作性好,Catheter-Associated BSIs（CABSI）导管尖端到达心脏或者大血管；脐动静脉导管视同CVC 感染发生时间：从中心静脉置管之时起至拔除导管后再顺延48小时；满足实验室确证的血流感染（LCBI）定义（排除与其他部位感染相关并且血培养阳性）导管或导管血培养不作为必备条件,导管相关血流感染监测定义,关于BSI定义的思考,CRBSI：Catheter-Related BSI，导管相关血流感染，更严格，需仔细排除其他导致BSI的可能因素；是临床标准；CABSI： Catheter-Associated B
21、SI，导管有关血流感染，更宽泛，未能完全排除隐源性病灶继发的BSI可能，导致感染率估计过高；是调查标准；,CLABSI 计算方法,导管使用率计算方法,CRBSI计算方法,CRBSI发生次数,全部导管使用天数,X 1000,CRBSI发生次数,全部置管病人数,X 100%,CRBSI发生次数,全部病人数,X 100%,实际上的差别是巨大的,CRBSI发生地的判定,带管转入带管转出本地插管,CRBSI诊断,总体建议,只有怀疑存在CRBSI并拔除导管时才进行导管培养；不应常规送检(A-II)不推荐肉汤法定量培养尖端；(A-II)应送检、培养导管尖端而非皮下部分(B-III)抗菌导管培养应加入特殊抑制
22、剂(A-II)半定量法15 cfu(roll-plate)或肉汤定量培养100个菌落仅提示导管定植 (A-I)怀疑CRBSI、且体外部分有渗液时应进行拭子培养并Gram染色(B-III),总体建议,短期导管置入，推荐平板滚动培养法进行尖端培养(A-II)怀疑肺动脉导管感染时，仅培养引导部分的尖端(A-II)长期导管置入，置管局部和导管连接器半定量发现0.5%）而非络合碘，应有足够干燥时间(A-I)如果不能从外周静脉采血，应在不同的导管腔分别采2份血送培养(B-III)。还不清楚是否应该在全部的导管腔都采血(C-III),总体建议：确诊,外周静脉、导管尖端培养为同一细菌(A-I),或：外周血、导
23、管血培养结果符合诊断标准（定量、DTP） (A-II)或：两支不同导管腔采集的血液定量培养结果，其中一支的浓度是另一支的3倍,提示可疑CRBSI(B-II)，DTP价值不明(C-III),总体建议：确诊,连接器采血培养浓度应是外周血的3倍以上,DTP早2小时以上才可诊断CRBSI (A-II)不同部位采血的量应该一致尚无证据表明，是否应该在停止CRBSI治疗后常规进行血液培养(C-III),CRBSI诊断方法,半定量培养方法：将导管送检部分在琼脂培养皿表面滚动后，培养过夜，计数菌落数目（15cfu/导管片段为阳性）定量培养方法：将导管送检部分用肉汤经超声或滚洗，按系列稀释移入血琼脂培养基（ 1
24、00cfu/导管片段为阳性）,导管采血培养与穿刺采血培养的评价,有研究显示：经导管采血及经皮穿刺采血的阳性预测值分别为63和73；阴性预测值分别为99和98；因此，经导管采血阳性结果需要临床评估，但阴性结果有助于排除CRBSI。,Overlake Hospital Goes Central Line Infection-Freefor 13 Months,他们是如何做到的？,This story originally appeared in IHIs 2007 Annual Progress Report.,成功案例,预防CRBSI的操作规范,Guidelines for the Preven
25、tion of IntravascularCatheter-related Infections,These guidelines have been developed for healthcare personnel who insert intravascular catheters and for persons responsible for surveillance and control of infections in hospital, outpatient, and home healthcare settings.replace the Guideline for Pre
26、vention of IntravascularCatheter-Related Infections published in 2002,Major areas of emphasis include,1) educating and training healthcare personnel who insert and maintain catheters; 2) using maximal sterile barrier precautions during central venous catheter insertion;3) using a . 0.5% chlorhexidin
27、e skin preparation with alcohol for antisepsis; 4) Avoiding routine replacement of central venous catheters as a strategy to prevent infection; and5) using antiseptic/antibiotic impregnated short-term central venous catheters and chlorhexidine impregnated sponge dressings if the rate of infection is
28、 not decreasing despite adherence to other strategies (i.e, education and training, maximal sterile barrier precautions, and .0.5% chlorhexidine preparations with alcohol for skin antisepsis).,About recommendation,Category IA. Strongly recommended for implementation and strongly supported by well-de
29、signed experimental, clinical, or epidemiologic studies.Category IB. Strongly recommended for implementation and supported by some experimental, clinical, or epidemiologic studies and a strong theoretical rationale; or an accepted practice (e.g., aseptic technique) supported by limited evidence. Cat
30、egory IC. Required by state or federal regulations, rules, or standards. Category II. Suggested for implementation and supported by suggestive clinical or epidemiologic studies or a theoretical rationale.Unresolved issue. Represents an unresolved issue for which evidence is insufficient or no consen
31、sus regarding efficacy exists,educating and training,培训：置管适应症、预防CRBSI的穿刺和维护方法1A对所有置管和维护人员定期评估对对相关知识的掌握和指南的遵守情况1A培训合格的人才能进行置管和管路维护1A确保维护导管的护理人员数量1B,预防CRBSI的核心操作规范,手卫生 尽可能多地保护操作区域最大的无菌屏障洗必泰消毒局部皮肤 锁骨下静脉作为置管常用部位，特别是无隧道者 每日评估保留置管的必要性，及时拔除非必须者,Hand Hygiene,85,控制MRSA 关注手卫生,手卫生,在对穿刺点进行操作前后必须严格洗手，包括：置管、更换或调整
32、导管、更换敷料、输液、取血样 、测血流动力学参数等。即使带无菌手套，洗手环节也不可省略,手卫生,动脉、中央和中间导管穿刺应戴无菌手套1A如果皮肤消毒程序后入口部位不被碰触，外周血管内导管穿刺戴洁净手套即可，不需要无菌手套1C,Maximal Sterile Barrier Precautions最大化无菌屏障措施,术者及参与者：严格遵循手卫生规范、戴帽子、口罩、无菌手术袍和手套;帽子应覆盖全部头发、口罩应覆盖嘴和鼻子。就像进行外科手术一样。 患者：从头到脚趾用无菌巾单覆盖，只留局部操作区域；,进行CVCs，PICC，或导丝换管时戴帽子、口罩、无菌袍、无菌手套1B,a sterile full
33、body drape。,皮肤准备-洗必泰,中央静脉导管 外周动脉导管置管前、更换敷料期间局部消毒-IA,洗必泰局部消毒,0.5%洗必泰汀剂局部消毒至少30秒； 待消毒液完全干掉 ( 2 minutes) ；,选择插管位置审慎权衡利弊,避免在成人患者中使用股静脉作为中央静脉通路非隧道式中央静脉导管在成人患者为尽可能降低感染风险应选用锁骨下位置肾功能衰竭患者使用动静脉瘘或动静脉移植血管作为透析通路超声引导减少插管尝试的次数和机械性并发症,可以正常使用且没有发生局部或系统的并发症时没有必要定期更换，包括导丝更换但当导管不再需要时立即拔除用导丝更换出现故障的导管怀疑CRBSI时不要用导丝更换当无菌技术
34、不能保证的时候(例如紧急医疗插管),一旦可能既应重新置管（在48小时内）,导管维护中的建议-导管更换,导管维护中的建议-抗菌药物,不要为了预防导管相关性感染，而在置管前和导管使用过程中常规经鼻腔或全身性给予预防性用药低体重新生儿：应用万古霉素可以CRBSI，但增加VRE产生的风险血透管络合碘药膏、杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B,预防性抗生素封管： 使用了最大化无菌屏障但仍出现过多次CRBSI的长期置管患者,导管维护中的建议-抗菌药物,导管维护中的建议-导管更换,外周静脉导管：推荐72-96小时即可中等长度导管：出现明确指征时才更换儿童患者只有出现临床提示时才更换外周导管,导管维护中的建议-导管部
35、位敷料,使用无菌纱布或透明的半透水敷料当置管部位的敷料变潮、松动、污染或必须查看置管部位时 更换短期置管，每2天更换1次纱布敷料，7天更换透明敷料（儿童例外）如果坚持履行了基本的预防措施，包括教育和培训，适当的使用洗必泰消毒皮肤，和最大化屏障， CLABSI率仍然不能下降，年龄大于2个月的患者可以在临时短期导管部位使用洗必泰敷裹,导管维护中的建议给药设备,3-7天更换给药管路包括附加设备24小时更换用于输血、血制品或脂溶性制剂的管路6或12小时更换输注异丙酚的管路,Needleless Intravascular Catheter Systems,使用无针系统进入静脉管路Category IC
36、接入端口使用适当的消毒剂,尽量减少污染的风险并且只能使用无菌装置进入端口Category IA更换频率与输液装置保持一致,Catheter Securement Devices,Use a sutureless securement device to reduce the risk of infection for intravascular catheters 105. Category II 使用无缝合固定装置以减少血管内导管感染的风险,105. Yamamoto AJ, Solomon JA, Soulen MC, et al. Sutureless securementdevice
37、reduces complications of peripherally inserted central venouscatheters. J Vasc Interv Radiol 2002; 13:7781. The sutureless anchor pad was beneficial for both patients and health care providers. Further investigation to determine how StatLock helps reduce catheter-related blood stream infections is n
38、ecessary,缝合材料和导管微小移动会直接或间接的导致感染,缝合 微小移位 导管来回移动 导管相关性感染 (CRBSI),PICC外露管固定方式(e.g思乐扣),导管以L、U型摆放、翼形部分固定于StatLock上最后可将外露延长管形成U型，以纸胶布固定于贴膜之上,成人和儿科患者外周动脉导管和压力监测装置,成人：桡、肱或足背部位优先于股或腋部；儿童：不应该使用肱部；穿刺部位桡、足背和胫骨后部位优先于股或腋部外周动脉导管穿刺时至少要戴帽子、口罩、无菌手套并使用小的无菌孔巾尽量使用1次性按照制造商的指示消毒可复用的传感器保持所有压力传感系统部件无菌（包括校准设备和冲洗液 ）不要通过压力监测线路
39、给含葡萄糖的溶液或肠外营养液传感器更换间隔为96小时。在更换传感器的同时更换其它组件包括包括管路，连续冲洗设备，和冲洗液,Umbilical Catheters,避免使用碘汀清洁脐穿刺部位，但其他含碘产品（例如，聚维酮碘）可以使用通过脐动脉导管输入添加低剂量肝素（0.25-1.0单位/毫升）的液体如果出现故障，没有其它拔管的提示（感染、血栓、下肢血管功能不全），并且总的导管留置间期脐动脉导管没有超过5天，脐静脉导管没有超过14天，则脐导管可以进行置换,监 测,对置管和维护导管的人员进行培训在ICU及其它科室病人中进行监测确定CRBSI的发生率采用“每1000个住院日发生的导管相关性血流感染数”描述CU科室的感染率，NICU按体重分层,结 论,费用高昂；延长住院时间；导致患者死亡增加；是可预防的；预防措施包括： a.调查发生的情况 b.遵循证据支持的指南（手卫生，最大化屏障，使用洗必泰等） c.加强负责置管和护理管路人员的教育 d.在成功实施了全面策略以减少CLABSI的发生率后，如果感染率仍不能下降，对预期导管保留5天以上的患者使用有洗必泰/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平涂层的中央静脉导管。,谢谢,
