1、全科医学中的医患沟通技巧,蔡祖祥 电话：13600442401；6641 Email: QQ : 624263010,课件概要,几个关注要点 以病人为中心的理解 沟通技巧动机谈话 沟通技巧人际交流 社康医患沟通中的漏洞与防范 思考和总结,关注要点之一,古希腊医学家希波克拉底： 医生有三大法宝： 一、语言 “那要医生做什么呢？” “最好的医生其实就是病人本人” 二、药物 三、手术刀之所以把语言放在第一位，是因为医生的语言可以救人，也可以杀人,关注要点之二,福冈宣言-沟通的重要性和必要性 1989-03-世界医学教育联合会福冈宣言指出： “所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该
2、看作与技术不够一样，是无能力的表现”,关注要点之三,澳大利亚全科之星,1、沟通技巧与医患关系,2、临床专业知识与技能,3、人群健康与全科医学背景 公卫,5、机构和法律问题 管理,4、专业角色与伦理角色 职业发展,关注要点之四,医患沟通的重点在社区？ 全科医师=守门人+开门人 全科医师的三大功能 全科诊疗 双向转诊 预防保健 社康医患沟通的重点？,关注要点之五,“为什么说社康服务的医疗争议投诉80%以上可以用缺乏沟通来解释 ？” 中国医师协会对各种医疗纠纷案进行调查，发现因医生技术原因引起的不到20%，80%缘于医生的服务态度、语言沟通和医德医风等问题。 而只要医生端正职业风尚，许多矛盾和纠纷是
3、可以化解和避免的。 董教授医患沟通艺术,“为什么说社康服务的医疗争议投诉80%以上可以用缺乏沟通来解释 ？”,一、从社康管理的角度-病人的安全和满意度 1）医患沟通不理想-缺乏信任： 2）就医秩序不规范合理：-缺乏理性 3）激励机制的欠缺：-分配制度 4）医院以药养医的困境始终不能摆脱： 5）全科医师的有效规范化培训-全科医师（GP）的职责：,“为什么说社康服务的医疗争议投诉80%以上可以用缺乏沟通来解释 ？”,二、沟通交流的重要性 良好的沟通技巧是指可以促进一个人有效地和另一个人交流沟通的技巧。 以病人为中心的模式能更好的达到交流沟通的目标。 “沟通是技术，不是态度”；不是你的态度好就表示沟
4、通好，没有好的沟通技术，也就没有交流与沟通。 沟通交流是临床重要的技术，它是一个系列的学习步骤，交流技巧的培训可以提高临床效果。,“为什么说社康服务的医疗争议投诉80%以上可以用缺乏沟通来解释 ？”,三、重视沟通，学习沟通技巧 沟通交流是一门学问，而这正是我们教育的缺陷。 沟通是临床重要的技术，它是一个系列的学习步骤，而且沟通技巧是可以被传授的。,“为什么说社康服务的医疗争议投诉80%以上可以用缺乏沟通来解释 ？”,四、现状1、大多数医护人员不太会“说话”，并不是他/她的态度不好（态度好不等于会沟通），因为会沟通、会说话是需要学习培训的。2、“病人-医生”的单一结构模式，即就医秩序对医患沟通的
5、影响。向“前台-病人-医生”模式的转变也许是医患沟通的春天。3、还没有确立“以病人为中心”的就医思路，专科思维模式的影响较重。4、以前的就诊思维有待纠正（会看病看好病，不以创收为主要目的）,5、几个不合理的说话方式举例： 不太愿意看着对方的眼睛说话 有他人在场时（特别是病人）和同事随意开玩笑； 我们往往可以很随意地、粗鲁地终断说话过程 很少有人愿意听对方将话说完，然后在仔细聆听的基础上给予回答 很少用肯定的语气，喜欢用否定的语气？ 太多的人喜欢不懂装懂，不愿意说“对不起，这个问题我不知道”,以病人为中心的理解,看病(see diease)看医生( see a doctor ) 病人：Patie
6、ntsick person,以病人为中心是全科医学的 核心理念,在探讨疾病的同时，医生注意发现患者患病的过程 把患者作为“整体的人”去了解 寻找防治疾病的共同点 预防疾病与健康促进相结合 注意改善医患关系回头客？ 治疗方式应从实际出发,澳洲学习医患沟通感想,以人为本是澳洲最大的文化社会特点。 以病人为中心是澳大利亚医疗系统最大的服务特点。 沟通交流技能是澳大利亚全科医生最出色的服务技能。 需求决定服务。-循证学、反馈表 实用、适宜、高效。,从自己做起，即使不能改变现实，但起码能改变自己。 病人教育无价的服务；授之于鱼，不如授之于渔 全科医学服务：病人不动，疾病往来；医院服务：疾病不动，病人来往
7、。,以病人为中心的理解,以医生为中心 以病为中心 以利益为中心 以人为中心 “以人（自我/他人？）为本”,以人为本-尊重和聆听,当你学会尊重和聆听，你就学会了说话，也就学会了良好的沟通，就能获得信任和满意。而社康的大多数医疗争议、纠纷和投诉往往建立在不信任的基础上，所以正如整个社会大环境一样，我们普遍缺乏“信任”这种已成为“奢侈品”的美德或者作为人的基本素质。 简单理解，尊重（尊严）等于以人为本，以人为本等于良好沟通，良好沟通等于信任和满意，满意等于避免纠纷。 满意度体验,沟通技巧动机谈话,动机谈话（motivational interviewing MI） 针对行为改变的交谈 广泛的适用性,
8、动机谈话,目前医患关系紧张，不对等，澳洲的医患关系好，为什么呢？医生的职业培训和沟通技能很重要。 说话是一门技术，是需要学习的，很多没有培训的医生说话水平较差。,什么是动机谈话?,动机谈话是以病人为中心的谈话技巧； 是一种合作式的、有目的的沟通方式，它特别地关注行为改变的语言。 MI是心理学中最有效的一种沟通技巧，主要是让病人多谈，病人的参与性非常的强， 这种方法最关注的是病人，是让病人自己决定改变行为。,动机谈话的核心技术： （R OARS）,克制自己提建议的欲望Refrain from advice 采用开放的提问方式Open questions 肯定病人的优势Affirm strengt
9、hs 对病人讲话做出反应Reflective statements 归纳的方式Summaries,开放的提问方式,封闭的提问方式：已经对答案做出了规定，如 是，否 姓名，出生日期，地址 过去一星期喝多少杯酒开放的提问方式：把怎样回答交给病人: 表示出好奇和尊重 能从答案中得到更多东西，包括病人的观点 请病人思考,这些提问是开放式的 还是封闭式的？,你准备吃这种药吗? 对吃这种药你是怎么想的?改变你的饮食可能会有什么好处? 你是不是知道你需要改变你的饮食?你准备怎么坚持监测你的血糖? 上个星期你测了几次血糖?你想要戒烟吗? 对你的吸烟，你想要怎么做?,肯定病人的优势,我们这样做，就能鼓励病人改变
10、: 列举出病人的优点和优势 感谢他们，对他们表示尊重 把他们看成他们自己生活的专家,对病人讲话做出反应,有目的地倾听,为什么要做反应?,做反应可以让我们更集中精力，认真倾听 做反应是一种确认，让病人感到我们在听他讲话 可以核实我们是否正确地理解了病人的话 病人可以明确或调整自己的理解 做反应可以引导出进一步的讨论 怎么做反应是很重要的 动机谈话精神,反应要达到的目标,归纳的方式,让病人知道你倾听了并理解了他说的话 让病人纠正任何错误的理解 选择性的归纳，可以用来让谈话向着改变的可能的方向发展,动机谈话的总结：,你怎样跟病人沟通，才能让病人发生变化； 病人出现阻抗，是你改变沟通策略的信号； 内心
11、矛盾是行为改变的机会； 谈论改变的人更可能做出改变，因此要尽量让病人谈； 我们在引导谈话过程，帮助病人建立起他们自己对行为改变意义的认识，并培养他们自己的行为改变能力。,沟通技巧人际交流,良好的沟通技巧是指可以促进一个人有效地和另一个人交流沟通的技巧。以病人为中心的模式能更好的达到交流沟通的目标。 “沟通是技术，不是态度”；不是你的态度好就表示沟通好，没有好的沟通技术，也就没有交流与沟通。 沟通是可以通过学习获得的。,沟通交流的主体,医生为中心交流的模式 医生主导谈话 着重过往病史的记录 医生做关于治疗管理的决定，类似专家 医生的决策是高于病人的,病人为中心的沟通模式 了解病人的经历和期望 了
12、解整个病人 合作伙伴 健康提升 提高病人和医生之间的关系,五个有效地交流沟通的法则：,1、确保有一个互动而不是一个直接的单向传达信息 2、降低不必要的不确定性（提高准确性） 3、需要计划和考虑效果（设计谈话内容及目的） 4、因人而异（灵活性） 5、沿着螺旋状的模式（逐步增加信息量）,沟通交流的核心内容：,1、倾听-克制自己提建议的欲望（而不要产生任何反应或者防备），如果陈述不够清晰就要求澄清和举例，没听清时要求重复（而不要不懂装懂） 2、采用开放的提问方式：把怎样回答交给对方，表示出好奇和尊重、能从答案中得到更多东西，包括对方的观点、请对方思考 3、肯定对方的优势：列举出病人的优点和优势 4、
13、对讲话做出反应：在作出反应之前要仔细思考 5、归纳的方式 尊敬并感谢对方,为什么要学习沟通交流？,沟通交流是临床重要的技术 它是一个系列的学习步骤 经验是一个不太好的教授沟通技巧的老师 沟通技巧是可以被教授的 由交流技巧的培训所得到的改变是可以保持的 交流技巧的培训可以提高临床效果,社区卫生服务中的沟通交流,医医沟通 站内 站外-相对缺失 医患沟通 以病人为中心,社康医患沟通中的漏洞与防范,药房、前台（登记）忙中出错 药房与前台是病人接触医疗系统的首道门坎 前台社区卫生服务新模式： 等边三角形前台、医生、患者 防范：充分发挥前台、药房登记的功能 护士站高风险所在 减少输液量医护沟通 善于识别红
14、色警戒信号 过敏史、特殊人群、相面术 护士的出路,社康服务沟通细节讨论1,正视社康服务中的冷漠现象 不要以冷漠/漠视对待陌生人/病人的笑脸和打招呼。（人多、受骗） 熟人社会“中国人顽强拒绝对陌生人微笑” 对“你好”的回答：“什么事”“干什么” 药房发药给谁发药？（水泥台/病人？）,社康服务沟通细节讨论2,养成说这些话的习惯：“不好意思”，“谢谢”，“对不起”，“我不知道”，“稍等，我帮你问问” 因特殊情况让病人等待时、电脑故障时。 转诊单的有效使用时间？ 小孩几岁出牙？ XX医生在吗？ XX药物要吃多久？,社康服务沟通细节讨论3,了解你最不愿看的病人 插队的病人“我小孩病的很重”，“发烧39度
15、” 急诊优先制度的落实 对自己健康不太关注的病人因工作拖延病情的病人 要求你如何开处方的病人 全身是病的病人超过4个以上的主诉 神经官能症病人 你最愿意看的病人？,社康服务沟通细节讨论4,正视职业道德和责任心 你了解病人去到医院、专科等其他医生后的情况吗？ 你了解病人的真正需求吗？ 有些病人真的需要转诊吗？ 眼内异物 转诊的风险性！ 你习惯请其他医生会诊吗？ 你知道今天哪个全科医师、检验师、理疗师、妇科医生休息吗？医医沟通,社康服务沟通细节讨论5,你做到了连续性服务吗？-思考 有要求病人来复诊吗？ 转诊的病人有没有主动采取跟踪措施？ 复杂病情的病人有交接吗？ 正确看待社区医生首诊负责制 有慢病
16、的管理计划/路径吗？Care plan “为病人申请出租车优惠”的启示综合性服务 失业/找工作、焦虑、高温天气的全科因素对病情的影响,几点思考,重视沟通，学习沟通技巧 沟通是一门学问，这是我们教育的缺陷。 沟通是临床重要的技术，它是一个系列的学习步骤，而且沟通技巧是可以被传授的。,沟通的三个黄金法则莫塔 倾听 用病人的名字称呼病人 采用适当的方式触摸病人,沟通的三个黄金法则改良 倾听 任何建议务必准确、清晰-换位思考 提供最合理的建议-循证思维,我们注意到目前国内所有的培训课程和培训设计都是围绕着如何开展公共卫生服务展开的，如社区卫生保健、社区预防和社区康复以及健康教育等内容，而对全科医生的诊治的核心技能以及医患沟通技巧有所忽略或者假定已经掌握。,鸿观社康学习型团队的体会 团队的理解 学习型的理解 “一个中国人是一条龙，三个中国人是三条虫”的原因,总结：,沟通技巧最重要的方法 关心别人最棒的作法 体现尊严、尊重的核心思想 认真倾听！,有什么问题？,
