1、金阳华西医院姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5 床 住院号：1157291入 院 记 录姓名：xxx 职业：农性别：女 住址：xx 县 xx 镇 XXX 村年龄：XX 岁 病史叙述者：患者本人及家属民族：XX 族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 入院时间：2014-12-28 12：10籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03发病节气：小寒主诉：反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天。现病史：患者于入院前 6 年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压 180mmHg，
2、诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前 3 年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于 XX 县人民医院行头颅 CT 平扫诊断为：“脑梗塞” ，并住院治疗（具体治疗情况不详） 。之后患者又求治于 XX 市人民医院行头颅 CT 检查均诊断为：脑梗塞。以上 3 年来呈反复发作。于入院前 1 天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170100mmHg” ，以“高血压病 3 级极高危组”收入我科。入院症见：头昏，无视物旋转
3、，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。既往史：患脑梗塞 3 年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。月经史：13 岁 49 岁（无明显阴道流血） 。天 天 29753家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。望闻切诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。金阳华西医院姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5 床 住
4、院号：1157292体 格 检 查T：36.2， P：64 次分， R：21 次分， Bp：17090mmHg发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆 d3mm 对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张气管居
5、中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第 5 肋间隙左锁骨中线内约 0.5cm 处，心界叩诊向左下扩大，心率 64 次分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及 murphy sing() 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-） ，肠鸣音 5 次分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。专 科 检 查左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏
6、移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。辅 助 检 查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64 次/分 2.心电轴+15 0 ”，随机血糖：6.8mmol/L。 入院诊断：中医诊断：1.眩晕-痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病 3 级（极高危组） 。2.脑梗塞后遗症期。主治医师：金阳华西医院姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5 床 住院号：1157293首次病程记录2014-12-28 13：24xxx，女性，XX 岁，XX 族，已婚，农，家住：xx 县 xx 镇琵琶沟村 6 组，因：“反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天”于 2011 年 12
7、 月 28 日 12：10 入院。病例特点：1.患者老年女性 72 岁，慢性起病，病程为 6 年，患脑梗塞 3 年，于 XX 市人民医院及 XX 县人民医院行头颅 CT 检查均诊断为：“脑梗塞” 。2.以“反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为持续性头昏，以中下午时明显。偶尔感头顶部胀痛。近来受凉后出现恶心、呕吐 2次，为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏迷，无耳鸣，无视物旋转等症状。3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。4.查体：T：36.2 P：64 次分 R：21 次分 Bp：17090mmH
8、g，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率 64 次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。5.专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。6.辅查：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64 次/分 2.心电轴+15 0 ”，随机血糖：6.8mmol/L。拟诊讨论：1、中医辨病辩证依据：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不
9、降，引起眩晕。现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉金阳华西医院姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5 床 住院号：1157294滑。根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。2、中医鉴别诊断：本病当与中风病相鉴别，中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。本病痰浊阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风。故应警惕。3、西医诊断依据：1.高血压病 3 级（极高危组
10、）：患者老年绝经女性，72岁，既往 6 年前发现血压增高，最高血压为 180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体：Bp：17090mmHg，故可以诊断。2.脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞 3 年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅 CT 检查均诊断为：“脑梗塞” 。查体：左侧鼻唇沟变浅。可进一步行头颅 CT 平扫予以明确4、西医鉴别诊断：1.继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故可以排除。5、初步诊断：中医诊断：眩晕-痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病 3 级（极高危组） 。2.脑梗塞后遗症期。
11、诊疗计划：1.内科护理常规级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。2.予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素 E 丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。3.中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，具体药物组成如下：半夏 15g 白术 15g 天麻 10g 陈皮 15g 砂仁 10g石菖蒲 15g 竹茹 10g 茯苓 15g 黄芩 10g 柴胡 15g党参 20g 麦冬 20g 大枣 10g 水煎服，每日一剂金阳华西医院姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5 床 住院号：11572954.进一步完善三
12、大常规血生化检查，请示上级医生查房。医生签名：出院记录姓名：xxx 性别：女 年龄：72 岁 婚姻：已婚 职业：农 民族：仡佬族 住址：xx 县 xx 镇 XXX 村 6 组。入院时间：2011-12-28 12：10 出院时间：2012-01-12 09：00住院天数：13 天入院时情况：患者因：“反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天”入院。入院时查体：P：64 次分 R：21 次分 Bp：170 90mmHg ，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率 64 次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理
13、性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。入院诊断：中医：眩晕-痰浊上蒙。西医：1.高血压病 3 级（极高危组） 。2.脑梗塞后遗症期。诊疗经过：入院后行：心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64 次/分 2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。头颅 CT 平扫示： “1 双侧大脑深部白质多发缺血灶 2.脑萎缩” 。肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常规均未见异常。入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素 E 丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。出院时情况：患者目前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前明显好转，无咳嗽、咳痰。查体：Bp：13080mmHg。请示 XXX 主治医师后，故办理出院手续。出院医嘱：1.注意休息，避免“受凉” ，进食低盐低脂高热量食物。2.出院带卡托普利片 25mg1 瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片 25mg1 瓶，100mg/日。出院诊断：金阳华西医院姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5 床 住院号：1157296中医：眩晕-痰浊上蒙。西医：1.高血压病 3 级（极高危组） 。2.脑梗塞后遗症期。手术名称：治疗结果：临床治愈。医生签字：
