深龋病历书写模板

1、一.急性腹痛腹泻1.急性细菌性痢疾：表现为腹痛，腹泻，里急后重，解粘液脓血便等症，并可查大便培养进一步鉴别；2.急性出血性小肠炎：腹痛、腹胀、腹泻、便血，可有恶心呕吐，发热，大便培养无细菌生长，腹部平片对诊断有一定意义；3.克隆病：表现为腹痛、腹泻，肛周脓肿、窦道、瘘管为其常见表现，肠镜可明确诊断；4.肠道肿瘤：可有腹泻水样便、血便，肠镜可助鉴别。2.腹痛考虑：1.肠痉挛：为肠道平滑肌强烈收缩所致，常表现为一过性腹痛，无器质性病变，肠镜可助鉴别；2.铅中毒所致：患者为加油站职工，长期接触汽油，不排除铅中毒可能。

2、大病历书写标准模板医生必备如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 住院号：_性别：_ 工作单位：_年龄：_ 住址：_民族：_ 入院时间：_ （精确到分，格式：2016-02-22 10:30）婚姻：_ 病历采写时间：_籍贯：_ 病史陈述者：_可靠程度：_ 联系电话：_主诉：20 字左右，症状及持续时间。现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动。

3、一、疾病名称：胃痛 科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈 性别：男 年龄：35 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作 15 年，复发 4 天，加重 1 天。现病史：患者 15 年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015 年 8 月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎” 、 “十二指肠球部溃疡” 。刻下症：此次患者于 4 天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小。

4、1体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体 格 检 查体温脉搏 次/分 呼吸 次/ 分 血压 /mmHg一般状况 发育正常（不正常） ，体型匀称（肥胖、瘦长） ， 营养良好（中等、不良） ，无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他） ，表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述） ，自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位） ，步态正常（不正常） 、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄） ，查体合作(不合作) 。 皮肤、粘膜 色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失） ，无皮疹及出血点。

5、牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石 II，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度 3mm，BI3，无附着丧失。诊断：慢性牙龈炎。 鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋。

6、Xxx 中 医 医 院姓名：xxx 科别：内一科 床号：5 床 住院号：1157291入 院 记 录姓名：xxx 职业：农性别：女 住址：xx 县 xx 镇琵琶沟村年龄：72 岁 病史叙述者：患者本人及家属民族：仡佬族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州 xx 记录时间: 2011-12-28 14:03发病节气：小寒主诉：反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天。现病史：患者于入院前 6 年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压 180mmHg，诊断。

7、 抢救记录记录时间：参加抢救医务人员姓名及专业技术职务：病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施： 医师签名：有创操作记录记录时间：操作名称： 操作时间：操作结果及患者一般情况：不良反应情况：术后注意事项说明：操作医师签名：手术护理记录1.患者入手术室时间（精确到时分） 离开手术室时间（精确到时分） 患者去向：直接回病房 回麻醉苏醒室 回监护室 其他 2.手术体位：仰卧位 截石位 侧卧位（左右） 俯卧位 其他 3.输液情况：无 有（总量 ml)4.输血情况：无 有（全血 U 血浆 U 血小板 治疗量冷沉淀 U 其他 U）5.皮肤情况：术前。

8、西安医学院附属医院住 院 病 人 记 录 门诊号 - 科 住院号 姓名 性别 出生 年 月 日 年龄 岁 婚姻状况 已婚职业 出生地 省（市） 县 民族 汉族 国籍 中国 身份证号 工作单位及地址 电话 邮编 户口地址 邮编 入院日期 时 间 联系人姓名 关系 地址 电话 病历书写 日期时间 病史叙述者 主诉：现病史：1 天前患者感到左耳后疼痛，随之发现口角歪斜，左眼闭合不全，并有饮水外露， 并发左侧颊部有食物残留，鼓腮漏气，不能皱眉，当时无头疼痛，无发热，无耳鸣，无听力下降，无饮水呛咳及吞咽困难，症状出现后患者来院就诊，行头颅 CT，并以“面。

9、病历书写规范格式模板病历分析文章来源：医学全在线 更新时间：2007-4-12 1:25:12 技能论坛超声号 B92-113 X 线号 92-0246 收费 全费 部分 心电图号 92-0218 CT 号 病案号 210840病理号 92-312 MRI 号 门诊号 92-0212姓名 李光辉 性别 男 出生 1962 年 3 月 2 日 年龄 30 婚否 已 籍贯 江苏无锡 职业演员 出生地 江苏 省 无锡 市 民族 汉 国籍 中国 身份证号 工作单位及地址 上海市明光剧团，上海市安福路 210 号 电话 4314688 邮政编码 200031户口地址 上海市永康路 141 号 电话 4376162 传呼 邮政编码 200031联系人姓名 周巧珍 关系 母 。

10、雷 山 县 人 民 医 院 病 历姓名 病区 床号 住院号雷山县人民医院病历 第 1 页2013-12-20 10:00 死 亡 记 录（死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 ）姓名： 入院日期：性别： 死亡时间：年龄： 住院天数：入院情况：入院诊断：诊疗经过：死亡原因：死亡诊断：医师签名：。

11、大病历书写标准模板 医生必备大病历书写标准模板医生必备姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 住院号：_性别：_ 工作单位：_年龄：_ 住址：_民族：_ 入院时间：_ （精确到分，格式：2016-02-22 10:30）婚姻：_ 病历采写时间：_籍贯：_ 病史陈述者：_ 可靠程度：_ 联系电话：_主诉：20 字左右，症状及持续时间。现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。。

12、金阳华西医院姓名：xxx 性别： 年龄： 科别：中医科 床号：5 床 住院号：1157291入 院 记 录姓名：xxx 职业：农性别：女 住址：xx 县 xx 镇 XXX 村年龄：XX 岁 病史叙述者：患者本人及家属民族：XX 族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 入院时间：2014-12-28 12：10籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03发病节气：小寒主诉：反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天。现病史：患者于入院前 6 年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压 180mmHg，。

13、疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种 1. 头痛 2. 三叉神经痛、舌咽神 经痛 3. 颈椎病 4. 肩周炎 5. 腰腿痛：腰椎间盘突出 6. 带状疱疹神经痛急性带状疱疹 神经痛、带状疱疹后遗神经痛 7. 癌痛 8. 骨质疏松痛.入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息 首次病程记录 主诉 病程记录现病史 查房记录系统回顾 病情记录既往史 实验室检查结果记录各 种治疗记录个人史 硬膜外阻滞婚姻史 神经根干丛阻滞月经生育史 。 。 。 。 。 。 家族史 阶段小结 交班记录体格检查 接班记录 转科记录专科情况 接收记录 疑难 病人讨。

14、 抢救记录记录时间：参加抢救医务人员姓名及专业技术职务：病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施： 医师签名：有创操作记录记录时间：操作名称： 操作时间：操作结果及患者一般情况：不良反应情况：术后注意事项说明：操作医师签名：手术护理记录1.患者入手术室时间（精确到时分） 离开手术室时间（精确到时分） 患者去向：直接回病房 回麻醉苏醒室 回监护室 其他 2.手术体位：仰卧位 截石位 侧卧位（左右） 俯卧位 其他 3.输液情况：无 有（总量 ml)4.输血情况：无 有（全血 U 血浆 U 血小板 治疗量冷沉淀 U 其他 U）5.皮肤情况：术前。

15、入院记录住院号：037206姓名： 职业： 农民性别: 男 住址：年龄： 50 岁 入院日期： 2011-8-21民族： 汉族 记录日期： 2011-8-21籍贯： 甘肃、西峰病史陈述者： 患者本人婚姻： 已婚 可靠程度： 可靠发病节气：大雪前 11 天主诉：跌伤后右髋部疼痛、活动受限 8 小时现病史：患者自述于 2003 年 11 月 25 日 8 时许在省人民医院体检，下楼时不慎踩空而摔倒，即觉右髋部疼痛，活动不能，即在省人民医院拍 X 线片诊断为“右股骨颈骨折” ，建议住院治疗，患者及家属未接受而来我院求治，门诊以“右股骨颈骨折”收住入院。院外无任何治疗。患。

16、慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。检查：右下 1 2 左下 1 2 排列不齐，牙石 2 度 ,牙龈红肿,轻探出血, 牙周袋深约 4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动 1 度。X 线检查水平吸收达根长 1/3 左右。 诊断：右下 1 2 左下 1 2 成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗计划：。

17、曙光临床医学院月度考核材料第 1 页（共 6 页）住 院 病 历姓名： 舒达光 性别： 女 年龄： 59 岁职业： 农民 民族： 汉 婚姻： 已婚籍贯： 上海 住址： 浦东新区机场镇滨四村 2 队入院日期： 2015 年 8 月 1 日 11：00：00 记录日期：2015 年 8 月 1 日 11：10：00病史陈述者： 曙晓光 可靠程度： 可靠主诉：口干多饮多尿 20 日现病史：20 日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量 2-2.5L/日，渴喜冷饮，伴多尿，日间 8-10 次，夜尿 3-4 次，小溲色黄，无明显纳强消瘦， 无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛。

18、黄河科技学院成人高等教育临床医学专业大病历（内科）入 学 年 月 姓 名 学 号 专 业 联 系 方 式 所属教学点 指 导 教 师 年 月 日2南 阳 市 中 心 医 院 (组织机构代码：41903659-8 )医疗付款方式: 住 院 病 案 首 页健康卡号: 第 1 次住院 病案号: 16039894姓名 李长林 性别 1.男 2.女 出生日期 1964-05-15 年龄 51岁 国籍 中国（年龄不足1周岁的） 月龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 河南省 省(区、市) 南阳市 市 县 籍贯 河南省 省(区、市) 南阳市 市 民族 汉族身份证号 412929196405150056 职业 工人 婚姻 1.未婚 。

19、病历模板主诉 患者感受最主要的原因及其持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小于 20 字，尽可能写出特征）现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状 特点，3、病因及诱因，4.病情发展，5.伴随症状（有鉴别意义的阴性材料） ，6、诊 治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无明显改变） 。既往史：1、既往健康情况（既往体健/体质中等） 。2、曾患疾病（某时间因某症状就诊某医 院，诊断为“某病“ ，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主。

20、 深龋病历书写模板 主诉：右下牙进食物常有嵌塞痛一周。 现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。 既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。 检查：右下 6 牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软， 探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞 时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。 鉴别诊断： 1. 可复性牙髓炎 。