中国脑血管病防治指南.doc

1、中国脑血管病防治指南/第一章 脑血管病的一级预防(概述) 第一章 脑血管病的一级预防（概述） 2第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势 2第二节 脑血管病的危险因素及其干预管理(一) 3第二节 脑血管病的危险因素及其干预管理(二) 9第二节 脑血管病的危险因素及其干预管理(三) 13第三节 健康教育的内容与方法 17第二章 脑卒中的二级预防(概述 ).19第一节 脑卒中复发的危险因素 19第二节 脑卒中复发的二级预防措施 19第三章 卒中单元 23第四章 脑卒中的院前处理 25第五章 急诊诊断及处理 27第一节 短暂性脑缺血发作（TIA） 29第二节 脑梗死 32第三节 脑出血 40第四节

2、蛛网膜下腔出血 46第五节 颅内静脉系统血栓形成 50第七章 脑血管病的外科治疗(概述) .55第一节 出血性脑血管病 55第二节 缺血性脑血管病 59第八章 脑血管病的血管内介入治疗(概述) .60第一节 颅内动脉瘤 60第二节 脑动静脉畸形 61第三节 动脉粥样硬化性脑血管病 63第九章 主要并发症的处理(概述 ).65第一节 颅内压增高 65第二节 血压的调控 66第三节 肺炎及肺水肿 68第四节 血糖改变 68第五节 吞咽困难 69第六节 上消化道出血 70第七节 尿失禁与尿路感染 70第八节 脑卒中后抑郁与焦虑状态 71第九节 心脏损害 72第十节 急性肾功能衰竭 72第十一节 水电

3、解质紊乱 72第十二节 深部静脉血栓形成与肺栓塞 73第十三节 脑卒中继发癫痫平 和 第十四节 褥疮 74第十四节 褥疮 74第十五节 体温异常 74第十章 脑血管病的护理(概述 ).75第一节 急诊常规护理 75第二节 昏迷的护理 75第三节 瘫痪的护理 77第四节 上消化道出血的护理 78第五节 褥疮的护理 79第十一章 脑血管病的康复(概述 ).79第一节 脑卒中康复的基本条件 80第二节 主要神经功能障碍的康复 82附录 脑血管疾病分类（1995 年） .86附录 常用脑卒中量表(1-5) 88附录 常用脑卒中量表(6、 7).98第一章 脑血管病的一级预防（概述）脑血管病的一级预防系

4、指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。 中国脑血管病防治指南/第一章 脑血管病的一级预防/第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势 第一节 我国脑血管病的流行现状与发展趋势随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大的变化。目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统

5、计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在 20 世纪 90 年代初脑血管病死亡列第三位，90 年代后期升至第二位。国内完成的 7 城市和 21 省农村神经疾病流行病学调查结果显示，我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为 219/10 万、116/10 万和 719/10 万；农村地区分别为 185/10 万、142/10 万和 394/10 万。据此估算，全国每年新发脑卒中约 200 万人；每年死于脑血管病约 150万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600700 万。 脑血管

6、病是致残率很高的疾病。据统计，在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占 40%。目前，全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在 100 亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近 200 亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。 与西方工业发达国家相比，所不同的是我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因尚不十分明确。值得引起重视的是当前我国高血压患者的数量正在快速递增，且多数患者血压控制不理想，这可能是导致脑血管病高发的最主要原因。此外，人口老龄化的进程加速也是一个重要的影响因素。预计到 2030 年，我国 60 岁以上的人口将达

7、到 3 亿以上，而脑血管病首次发病者约有 2/3 是在 60 岁以上的老年人口。另一个不容忽视的原因，即很多人由于缺乏科学的防病保健知识，养成了不健康的生活方式。因此，预计脑血管病近期在我国还会继续上升，造成的危害也将日趋严重。所以进一步加大防治力度，尽快降低卒中的发病率和死亡率，已成为当前一项刻不容缓的重要任务。 第二节 脑血管病的危险因素及其干预管理(一)血管病的危险因素分为可干预与不可干预两种，年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄的增长，脑卒中的危险性持续增加， 55 岁以后每 10 年卒中的危险性增加 1 倍。世界各国普遍存在性别之间的明显差异，从总体看，卒中的发病率男性高于女

8、性，男女之比约为1.11.51。此外, 不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性。可干预的一些主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。现分述如下： 一、高血压 国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。这种关系是一种直接的、持续的、并且是独立的。近年研究表明，老年人单纯收缩期高血压（收缩压 160mmHg，舒张压1.1 1.10.9 0.9 TG （mmol/L） 5.72（220mg/dl） TG 1.70（150mg/dl） HDL-C 1.04（40mg/dl） 3.64（1

9、40mg/dl） l） ） 建 议： （ 1）血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。 （ 2）对既往有 TIA、缺血性卒中或冠心病史，且 TC 高于 5mmol/L 的患者采用他汀类药物治疗。TG 增高者选用贝丁酸类药物治疗。 五、吸烟 经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。 Shinton 对 22 项研究结果进行 Meta 分析表明，吸烟是脑卒中的独立

10、危险因素，其危险度随吸烟量而增加。大量前瞻性研究和病例对照研究结果证实，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为 2.55.6。 长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。有证据显示，约 90的不吸烟者可检测到血清可铁宁（N- 甲-2-5-吡咯烷酮），考虑是由于暴露于吸烟环境所致。因为人群的高暴露率，即使对单一个体影响很小，但也是一个非常重要的危险因素。有些报道显示，暴露于吸烟环境者其冠状动脉事件发生的危险由 20升高到 70。动脉硬化既可以导致脑卒中也可致冠心病，因此有理由相信被动吸烟也是造成部分卒中的原因之一。Bonita 和其同事发现，在去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病史的影响后，长期被动

11、吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者的相对危险增加 1.82 倍，且在男性和女性中都有显著意义。 建 议： （ 1）劝吸烟者戒烟（动员吸烟者亲属参与劝说，提供有效的戒烟方法）。 （ 2）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。 （ 3）促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立无烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。 六、 饮酒 人群研究证据已经显示，酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。但对于缺血性卒中的相关性目前仍然有争议。长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗死的危险因素。同样在老年人中大量饮酒也是缺

12、血性卒中的危险因素。国外有研究认为饮酒和缺血性卒中之间呈 “J”形曲线关系，即与不饮酒者相比，每天喝酒 2 个“drink”（1 个“drink” 相当于 1114g 酒精含量），每周饮酒 4 天以上时对心脑血管可能有保护作用。也就是说，男性每天喝白酒不超过 50ml（1 两，酒精含量70%）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术（但术前必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症以及患者的身体状况等进行全面的分析讨论后确定）。 八、肥胖 肥胖人群易患心脑血管病已有不少研究证据。这与肥胖导致高血压、高血脂、高血糖是分不开的。 Miall 等在南威尔士的研究显示，超过标准

13、体重 20以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险性明显增加。国内对 10 个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为 2.2。 近年有几项大型研究显示，腹部肥胖比体重指数（ BMI）增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切。Walker 等人调查了年龄在 4075 岁的 28643 名男性健康自由职业者。在调整了年龄等其他影响因素后，相对于低体重指数的男性而言，高体重指数者卒中相对危险度为 1.29，但以腰/臀围比进行比较时其相对危险度为 2.33。 有人研究了女性超重和脑卒中之间的关系，发现随着 BMI 的增加其缺血性卒中的相对危险也随之增加。BMI 在 2728.9 时相对

14、危险度为 1.75，2931.9 时为 1.90, 到 32 以上时为2.37。还有一些证据显示 18 岁以后体重增加也会增加缺血性卒中的危险。因此认为男性腹部肥胖和女性 BMI 增高是卒中的一个独立危险因素。 目前世界卫生组织的分类标准以 BMI（kg/m 2 ）25.029.9 为超重，BMI30 为肥胖，此标准是以西方人群的研究数据为依据制定的。由于亚洲人的体重指数明显低于西方人，故一些亚洲国家的专家提出应重新定义，建议在亚洲人群中以 BMI 23.024.9 为超重，25 为肥胖，但这个定义的依据并未包括中国人的研究数据。 最近我国专家根据多项研究分析结果，制定出了适合国人的超重和肥胖

15、标准（见表 7）。 表 7 中国成年人超重和肥胖的界限值 相关疾病危险度 * 腰围（ cm） 分类 体重指数 （kg/m 2 ） 男： 75 岁，有或没有危险因素# 血脂异常 初始评价 （无 CHD） TC220mg/dl TG150mg/dl HDL70%的患者，有条件时可以考虑选择性地进行颈动 脉内膜切除术或血管内介入治疗。但必须根据联合致病条件、 患者的要求和其他个体因素慎重选择手无 CHD 和2 个 CHD 危险因素* 确定有 CHD 或其他动脉粥样硬 化性疾病 缺乏体育锻炼 饮食营养摄入不合理 饮酒 药物滥用 术患者。对无症状性颈动 脉狭窄患者应首先考虑用抗血小板等药物治疗。 阿司匹

16、林（ 50300mg/d） 华法令（目标 INR：2.5， 范围2.03.0） 阿司匹林或华法令 华法令（目标 INR：2.5， 范围2.03.0） 华法令（目标 INR：2.0， 范围1.62.5） 改变饮食结构（或药物治疗）， 12年内复查血脂各项。 改变饮食试验 6 个月，如果 LDL 仍190mg/dl，则药物治疗。 改变饮食试验 6 个月，如果 LDL 仍160mg/dl，则药物治疗。 第二步饮食试验 612 周，如果 LDL 仍130mg/dl，则开始药物 治疗。 适度的运动（如散步、慢跑、骑脚踏车，或其他有氧代谢健身活 动）；制订高危患者（如 : 冠心病）的医疗监督方案和适合于个

17、 人身体状况或神经功能缺损程度的锻炼方案。 提倡多吃蔬菜、水果、谷类、牛奶、鱼、豆类、禽和瘦肉等，使 能量的摄入和需要达到平衡。改变不合理的膳食习惯，通过摄入 谷类和鱼类（含不饱和脂肪酸）、蔬菜、豆类和坚果以减少饱和 脂肪（ 10%/d 总热量）和胆固醇（300mg/d）的摄入量。限制 食盐摄入量（ 8g/d）。 饮酒者应注意控制酒量，男性一般每日喝白酒 50ml(1 两)/d，啤 酒不超过 640ml(一瓶)/d，或葡萄酒200ml(4 两)/d 为宜；女性 饮酒者量减半；建议不喝酒者不要饮酒。对所有患者来说，询问有无药物滥用史都应该是完整的健康评价 中的重要内容。 SBP=收缩压； DBP

18、=舒张压； BP=血压； CHD=冠心病； INR=国际标准化比；TC=血清总胆固醇 * CHD 危险因素：男性45 岁,女性55 岁,或早期绝经无激素替代治疗,吸烟,高血压, 糖尿病,HDL35mg/dl # 房颤危险因素：高血压,糖尿病,左心功能不全,风心病,有 TIA 或卒中史,修复的心脏瓣膜（可能需更高的 INR 值中国脑血管病防治指南/第一章 脑血管病的一级预防/第三节 健康教育的内容与方法 第三节 健康教育的内容与方法 健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个体或人群掌握防病保健知识，树立健康观念，自愿采纳有益于健康的行为和生活方式，从而达到预防疾病或提高生活质量的目的。国内外研究

19、证明，健康教育和健康促进是预防疾病最重要、最有效的手段。同时，广大医护人员也要重视对患者或家属进行教育，使他们掌握必要的知识，最大限度地减少疾病复发的机会，提高生存质量。 一、健康教育的内容 有关脑血管病防治的健康教育内容应包括以下主题 （具体内容略）： （ 1）什么是脑血管病（或脑卒中）； （ 2）脑血管病包括哪几种主要类型； （ 3）形成脑血管病的基本原因是什么； （ 4）脑血管病的危害如何； （ 5）脑血管病的主要危险因素包括哪些； （ 6）脑血管病的早期症状； （ 7）脑卒中的就诊时机； （ 8）脑卒中的治疗原则； （ 9）脑卒中早期康复及其重要性； 上述宣教内容可大致归纳为三个主要方

20、面：（ 1）让人们了解脑血管病的严重危害，使人们能够引起足够的重视，主动采取积极的预防措施；（2）告诉人们脑血管病发病的主要危险因素和诱发因素并知道如何预防；（3）发生了脑卒中后应该如何应对。例如，发病后何时去看病时机最佳？首先应选择什么样的医院就诊？如何配合医护人员进行治疗和康复训练等等。在教育人们如何预防脑血管病的活动中，下列各项内容是非常重要的： （一）了解自己的血压 首先是有高血压病史的人应该经常测量血压，以便了解自己的血压变化、服药或换药后的效果，以及是否需调整药物剂量等。无高血压病史的中年人和小于 35 岁但有高血压家族史者也应该半年至一年测量血压一次。一旦确诊为高血压后，即应开始

21、非药物治疗或药物治疗，并要持之以恒。 （二）定期体检 40 岁以上的人定期体检是非常必要的保健措施，一般每年检查一次为宜。可了解自己的心脏功能有无异常，特别是有无房颤或缺血性改变。同时也应检测血糖和血脂水平，发现异常后即应积极治疗。 （三）改变不健康的生活方式 不健康的生活方式包括：体力活动过少、休息时间不规律、膳食营养成份摄入不合理等等。要教育人们注意采用健康的生活方式，多参加一些体育锻炼活动，注意劳逸结合。多吃一些含蛋白质、纤维素较高的食物和蔬菜、水果等，少吃盐和高脂饮食。 （四）克服不良习惯 有吸烟、酗酒嗜好的人称为不良习惯。吸烟肯定对健康有害，更容易引起脑血管病，应下决心彻底戒除。否则

22、不但害己，而且影响他人的健康。饮酒要适度，不能过量。 二、健康教育的方法 健康教育的执行者包括医师、药剂人员、志愿者和各级卫生行政部门的管理人员以及大众媒体等。健康教育的方法须因地制宜，根据教育对象的具体情况制定合理的宣教策略和方式方法。按照我国多数居民的文化水平，一般健康教育的内容应力求简明扼要、深入浅出、通俗易懂，才能收到更好的效果。下列几种方法建议采用： （一）医院健康教育 医院健康教育包括在候诊大厅、门诊和病房举办一些经常性的健康知识讲座。这种形式是医生与患者面对面讲授，效果最佳。有条件的医院可在候诊大厅播放一些科普录像片或在门诊发放一些科普宣教材料，也是一些值得推广的有效办法。总之，

23、医院健康教育工作应大力加强。 （二）社区健康教育 目前我国城市社区卫生服务将预防、保健、医疗、康复、健康教育等内容融为一体，全科医生有责任对社区居民提供防治疾病和保健服务。所以应该逐步在社区卫生服务站建立个人健康档案、筛查高危个体、开展经常性的管理指导和健康教育，以减少脑卒中等疾病的发生。 （三）利用大众媒体开展健康教育 报纸、杂志、电视、广播、医学网站都是可利用的宣传教育媒体。上述媒体面向各个层次的人群，教育的覆盖人口数会大大增加。尤其是利用电视开展健康教育，城乡家庭都适用，有着其他方式不可比拟的优点。 中国脑血管病防治指南/第二章 脑卒中的二级预防(概述) 第二章 脑卒中的二级预防(概述)

24、脑卒中的复发相当普遍，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后 6 个月内是卒中复发危险性最高的阶段，有研究将卒中早期复发的时限定为初次发病后的 90 天内，所以在卒中首次发病后有必要尽早开展二级预防工作。 二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。针对发生过一次或多次脑血管意外的患者，通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素，在中青年（ 50 岁）患者中显得尤为重要。中国脑血管病防治指南/第二章 脑卒中的二级预防/第一节 脑卒中复发的危险因素 第一节 脑卒中复发的危险因素卒中复发的相关危险因素，包括不可干预的

25、危险因素与可干预的危险因素两方面，可干预的危险因素又分为生理学危险因素如：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等和行为学危险因素如：吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等（参见第一章）。 中国脑血管病防治指南/第二章 脑卒中的二级预防/第二节 脑卒中复发的二级预防措施 第二节 脑卒中复发的二级预防措施一、首次卒中发病机制的正确评估 了解首次卒中的病因学机制 ,对于积极有效地进行卒中的二级预防至关重要。首次缺血性卒中的病理生理学机制主要分为 4 种类型：动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。腔隙性梗死病变常位于大脑半球深部，头颅计算机断层扫描（CT）检查结果可以为阴性或可见直

26、径15mm 的小梗死灶，磁共振成像（MRI）检查比 CT 更为清晰敏感。临床表现为单纯运动障碍、单纯感觉障碍、感觉运动型腔隙综合征或共济失调性轻偏瘫。心源性栓塞则由多种心脏源性疾病诱发，包括房颤、冠心病、心肌梗死、扩张型心肌病、感染性心内膜炎、二尖瓣脱垂、病态窦房结综合征、心房粘液瘤等。非心源性梗死主要原因往往是大动脉粥样硬化伴发相应部位动脉狭窄。腔隙性梗死的患者常伴发糖尿病。如果明确首次卒中类型为腔隙性梗死，可通过对危险因素的正确干预而减少卒中再发的风险。如果已明确首次卒中为房颤诱发心源性栓塞，则适宜应用小剂量阿司匹林（抗血小板）加华法令（抗凝）干预。如果是其他亚型的缺血性卒中伴发房颤者，使

27、用抗凝干预效果并不理想，而患者却必须承担不必要的风险。对于伴有冠心病、高脂血症的患者还需加用他汀类药物调节血脂水平。近期的研究结果表明，他汀类药物还有稳定血管内膜粥样斑块以防脱落的作用。首次发生脑出血的病因学机制分为高血压性出血和非高血压性出血。对于那些反复发生于脑实质的出血，需要高度怀疑存在隐性血管瘤或血管淀粉样变，这种情况依靠单纯的降压治疗往往无效，必须在降压的基础上结合其他干预措施去除病灶。蛛网膜下腔出血多由颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂引起。故在对患者实施干预措施前需要明确初次卒中发作的类型及相关的危险因素。 对于已经发生脑卒中的患者，为进一步明确发病机制，可考虑选择做下列检查：实验室检查

28、（包括全血细胞计数、生化全套）、心电图、头颅 CT、颈动脉 B 超、头颅 MRI、磁共振血管造影（MRA）、超声心动图、心脏 Holter、经颅多普勒超声（ TCD）甚至脑血管造影（DSA）等。如果需要，还应检查血半胱氨酸水平、血沉、C 反应蛋白、抗心磷脂抗体等。 建 议： 对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。 二、卒中后的血压管理 脑卒中无论是初发还是再次发作，高血压都是一种密切相关的危险因素。患者血压水平高于 160/100mmHg 可使卒中再发的风险明显增加。首次卒中后的患者，不论既往有否高血压史，均需密

29、切监测血压水平。近来有研究表明虽然脑卒中患者约 80%伴有高血压，但在卒中发生后由于脑血流自动调节作用，仅 1/3 患者继续存在血压水平偏高。卒中后急性期过度降压会导致全脑低灌注或脑白质疏松，是卒中后痴呆发生的重要基础，因此降压需平缓。所有患者均应在改变生活方式的基础上，合理选用降压药物治疗。除非存在高血压脑病以及壁间动脉瘤等特殊情况，否则血压水平不宜降得过低过快，并以控制舒张压为主。系统研究表明，舒张压保持在80mmHg 以上时，每降低 5mmHg，卒中再发风险降低 15%。大样本随机双盲对照研究（PROGRESS）结果证实，对于先前有脑卒中史或 TIA 史的患者实施降压治疗可以减少卒中再发

30、的风险并可降低发生痴呆与认知障碍的危险。 建 议： （ 1）改变不良生活方式。 （ 2）积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至140/90mmHg 。药物选择可参照“第一章” 或中国高血压防治指南。 （ 3）降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后 4 周）开始。 三、抗血小板聚集 对于缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物治疗。研究证明，缺血性卒中初次发作后早期应用阿司匹林能够显著降低卒中再发的风险。一项欧洲卒中预防试验（ ESPS-2，European Stroke Prevention Trial）结果提示，阿司匹林和潘生丁缓释剂的联合应用比单独使用其中一

31、种药物的预防效果更好，且不增加出血等副作用。抗血小板药物的应用，应需要根据患者的接受程度及实际情况（包括经济情况等）做出合理的选择。 建 议： （ 1）单独应用阿司匹林的剂量为 50150mg/d，一次服用。 （ 2）也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg ）的复合制剂（片剂或胶囊），2 次/d。 （ 3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。 四、抗凝治疗 使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只有在诊断为房颤（特别是非瓣膜病变性房颤）诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。过大强度的抗凝治疗并不安全，目前监测 INR 的推荐指标为 2.03.0

32、。 建 议： 对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为 24mg/d，INR 值应控制在 2.03.0 之间。如果没有监测 INR 的条件，则不能使用华法令，只能选用阿司匹林等治疗。 五、其他心脏病的干预 除房颤诱发心源性栓塞患者需积极采取合理的抗凝措施外，其他潜在的心脏病均将大大提高栓塞性卒中的复发风险。因此，建议针对病因积极处理原发疾病。例如，心肌梗死是卒中发生与复发密切相关的重要危险因素。对于既往有心肌梗死或卒中时发生的心肌梗死，应该维持心输出量，给予 -受体阻滞剂、ACEI 制剂以及适量的抗凝剂或抗血小板药物进行治疗，可改善这种危险。感染性心内膜炎

33、可以产生感染性或非感染性栓子，故应用抗生素进行治疗，而不需要使用抗凝剂。 建 议： 针对各种心脏病的病因处理原发疾病并进行积极的对症治疗，以最大限度地降低卒中复发的风险。 六、颈动脉狭窄的干预 有症状（ TIA 或小卒中）的轻、中度颈动脉狭窄者首先选择内科保守治疗，无症状性颈动脉狭窄更应慎重处理，必要时可考虑是否行外科手术（参见第一章和第七章）。 七、高半胱氨酸血症的干预 高（同型）半胱氨酸血症也是心脑血管病发生和复发的重要危险因素。大剂量联合应用叶酸、维生素 B 6 和维生素 B 12 ，能够有效地降低血浆半胱氨酸水平。可通过摄入蔬菜、水果、豆类、瘦肉、鱼类及增加了维生素的谷类食物来保证达到

34、叶酸、VitB 6 以及 VitB 12 的推荐需要量。国际上目前正在进行的 VISP 和 VITATOPS 项目，旨在进一步评价联合应用叶酸、维生素 B 6 和维生素 B 12 预防脑卒中复发的效果。 建 议： （ 1）合理膳食（参见“第一章”）。 （ 2）对于高半胱氨酸血症者给予口服叶酸 2mg/d、VitB 6 30mg/d、VitB 12 500g/d 。 八、干预短暂性脑缺血发作（ TIA） TIA 的患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且很可能在初次卒中后两周内发生。因此，寻找并治疗 TIA 的原因，预防第二次更严重的卒中，在中青年卒中患者显得十分重要。应积极去除包括高血压、血

35、流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症以及动脉狭窄在内的多项危险因素。一旦患者出现 TIA 时，应给予积极的抗血小板治疗（详见“第六章” ）。 九、卒中后血脂与血糖的管理 有研究表明，血清胆固醇水平高于 240mg/dl，卒中复发的危险性增加。因此在首次卒中发生后需积极监控血脂水平，并进行饮食控制和药物治疗等干预措施，使患者的血脂水平稳定在理想的范围内。药物首选他汀类以减少冠心病发生危险而间接降低心脏源性栓塞的再发风险。目前尚缺乏直接的数据证实他汀类药物在干预卒中复发中所起的作用。正在开展的 SPARCL 研究（Stroke Prevention by Aggressive Reduction

36、 in Cholesterol Levels）旨在评估阿伐他汀 80mg/d对于降低卒中复发的保护作用。关于血糖水平的监测与调控，现有的研究尚存有争议。有研究认为血糖水平大于 140mg/dl 的患者，卒中再发的风险升高。GIST 研究已经证实在卒中发生后早期静脉滴注 GIK 液（葡萄糖 -氯化钾-胰岛素）以维持正常血糖水平是一项安全而实用的干预措施。但也有研究认为血浆糖化血红蛋白（HbA 1c ）水平的高低与卒中的再发与否并无密切联系。 建 议： （ 1）定期监测血糖、血脂，采用饮食控制及增加体育锻炼，必要时药物治疗。 （ 2）血脂和血糖的药物干预方案可参见第一章或“中国糖尿病防治指南” 。

37、 十、健康宣教及行为危险因素的干预 详见第一章。 中国脑血管病防治指南/第三章 卒中单元 第三章 卒中单元一、概念 卒中单元（ stroke unit）是指改善住院卒中患者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。卒中单元的核心工作人员包括临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。 基于以上概念，可以把卒中单元概括为以下特点：（1）针对住院的卒中患者，因此它不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是患者住院期间的管理；（2）卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统；（3）这个新的病房管理体系应该是一种多

38、元医疗模式（multidisciplinary care system），也就是多学科的密切合作；（4）患者除了接受药物治疗，还应该接受康复治疗和健康教育。但是，卒中单元并不等于药物治疗加康复治疗，它是一种整合医疗（integrated care）或组织化医疗（ organized care）的特殊类型；（5）卒中单元体现对患者的人文关怀，体现了以人为本。它把患者的功能预后以及患者和家属的满意度作为重要的临床目标，而不像传统的理念仅强调神经功能的恢复和影像学的改善。 二、分类 按照收治的患者对象和工作方式，卒中单元可分为以下 4 种基本类型： （一）急性卒中单元（ acute stroke u

39、nit）：收治急性期的患者，通常是发病 1 周内的患者。强调监护和急救，患者住院天数一般不超过 1 周。 （二）康复卒中单元（ rehabilitation stroke unit）：收治发病 1 周后的患者。由于病情稳定，康复卒中单元更强调康复，患者可在此住院数周，甚至数月。 （三）联合卒中单元（ combined acute and rehabilitation stroke unit）：也称综合卒中单元（comprehensive stroke unit），联合急性和康复的共同功能。收治急性期患者，但住院数周，如果需要，可延长至数月。 （四）移动卒中单元（ mobile stroke u

40、nit）：也称移动卒中小组（mobile stroke team），此种模式没有固定的病房。患者收到不同病房，由一个多学科医疗小组去查房和制定医疗方案，因此没有固定的护理队伍。也有人认为，此种形式不属于卒中单元，只是卒中小组。 三、建立卒中单元的意义 （一）可获得更好的临床效果 到目前为止，卒中单元是治疗卒中的最佳方法。它的效果优于目前所有的治疗方法，包括溶栓、抗凝、抗血小板等。卒中单元可以明显降低病死率和减轻生活依赖程度。亚组分析发现与患者年龄、性别、卒中严重程度等因素无关，且不增加住院天数。 （二）提高患者及家属的满意度 卒中单元的最终目标是提高患者的生存质量，同时可提高患者及其家属的满意

41、度。提高患者满意度的原因如下：（ 1）采用了多种治疗手段使得总体疗效提高，这是产生满意度提高的根本原因。（2）由于要对患者和家属进行健康教育，使得医务人员与患者及其家属之间的沟通增多。（3）在语言治疗和心理治疗中，也增加与患者面对面的交流机会。（4）重要的是在卒中单元强调人文关怀，医生、护士、康复师更注重患者的生存质量。 （三）有利于继续教育 实行卒中单元管理后，每周有一次卒中小组会议。在卒中小组会议上，除了评价患者的功能恢复情况和制定治疗方案外，一个重要的内容是介绍脑血管病治疗的最新进展，增加医务人员对卒中知识的理解。因此，有利于医务人员的继续教育和知识更新。 四、卒中单元的建立和实施 （一

42、）医院的医疗条件及设施 建立卒中单元需要一定的医疗环境和条件，这些医疗条件是收治卒中患者的基本要求。包括：（ 1）24 小时内随时可以做 CT 检查；（2）使用卒中治疗指南和（或）临床操作规程；（3）有神经内科、内科、神经放射和神经外科的密切合作；（4）有经过特殊培训的护理队伍；（5）具有基本的康复措施，包括语言治疗、作业治疗和物理治疗；（6）有血管超声检查，如颅内和颅外血管、彩色编码双功能超声、经颅多普勒超声；（7）有实验室检查条件，包括凝血参数等。 （二）卒中单元模式的选择 卒中单元分为前述 4 种临床类型，即急性卒中单元、康复卒中单元、综合卒中单元和移动卒中单元。选择何种适合本单位的卒中

43、单元模式至关重要，选择的重要参考原则是医院的级别和性质。一般来讲，大型综合医院应该选择综合卒中单元，基层医院和康复中心选用康复卒中单元，急救中心可以选择急性卒中单元，一般不选择移动卒中单元。 （三）改建病房结构 建立卒中单元后，增加了康复和健康教育的内容，同时对于急性卒中单元和综合卒中单元要求要有一定监护功能，因此必须对病房进行改造，以适应新的工作需要。 （四）组建卒中医疗小组 卒中单元的工作是多元医疗模式，其基本工作方式是卒中小组的团队工作方式。早期的卒中小组包括很多成员，目前现实的做法是由神经科医生、经过培训的专业护士、物理治疗师、作业治疗师、心理师、语言治疗师和社会工作者组成。这些小组成

44、员应该是有机地结合，并在统一领导下工作。 （五）制定临床操作规程和标准 卒中单元首先需要治疗指南（ guideline）。建立卒中单元必须首先建立符合自己单位条件的临床操作规程和标准（或称“指南”），这个临床“ 指南”要参照国家的“指南”，同时结合本单位的具体情况制定。使用的另一种标准文件是临床操作规程（clinical pathways），是一种多学科的医疗计划。这个计划细化了针对患者特定问题所必需的医疗步骤，利用最佳资源确定医疗操作的最好顺序、时间安排和结局。换句话说，临床操作规程也是“指南” 在每日工作中的具体体现和分解。 （六）标准工作时间表 不同于普通病房的是，卒中单元的医疗活动强调

45、多学科小组的定期会议以及对患者的健康教育，这些活动都应具有固定的时间和固定的方式。 建 议： （ 1）收治脑血管病的医院应该建立卒中单元，卒中患者应该收入卒中单元治疗。 （ 2）卒中单元的建立基于病房空间条件、多学科医疗小组和标准的操作规程。 （ 3）不同级别的医院应根据自身条件选择合适的卒中单元类型。 中国脑血管病防治指南/第四章 脑卒中的院前处理 第四章 脑卒中的院前处理脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是能否达到最好救治效果的关键。缺血性卒中成功治疗的时间窗非常短暂（ 36 小时）。减少转运时间的延误，需要公众和医疗服务系统的紧密配合与协作。公众应充分认识脑卒中的危害和及时到医院就诊

46、的重要性，并具有识别脑卒中症状的基本常识，强化及时转运患者的意识和行动。医疗机构应创造条件使患者及早得到救治。 一、脑卒中的识别 医务人员应掌握脑卒中常见的症状，公众也应该对脑卒中的常见表现有所了解。脑卒中的常见症状： （ 1）症状突然发生。 （ 2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。 （ 3）一侧面部麻木或口角歪斜。 （ 4）说话不清或理解语言困难。 （ 5）双眼向一侧凝视。 （ 6）一侧或双眼视力丧失或模糊。 （ 7）视物旋转或平衡障碍。 （ 8）既往少见的严重头痛、呕吐。 （ 9）上述症状伴意识障碍或抽搐。 建 议： （ 1）当具有脑卒中危险因素（例如高血压、心脏病、糖尿病

47、等）者突然出现上述表现时，高度怀疑脑卒中，应立即送往医院。 （ 2）突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性，立即送往医院。 二、脑卒中患者的运送 保持生命体征稳定，尽早送至医院 。 （一）发现可疑患者应尽快直接平稳送往急诊室或拨打急救电话由救护车运送。应送至有急救条件（能进行急诊 CT 检查，有 24 小时随诊的脑卒中专业技术人员）的医院及时诊治，最好送至有神经专科医师或脑血管病专科医院。 （二）医疗机构需做出快速反应。各医院应当制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理。 三、现场及救护车上的处理和急救： （

48、一）应收集的信息：救护人员到达现场后应立即采集有关病史并进行简要评估（见表 1）。关于发病时间的信息尤其重要，因关系到急诊治疗方法（如溶栓）的选择。 表 1 急救人员在现场或救护车上应收集的信息 1、神经症状出现的时间 2、确定神经症状的性质 （ 1）肢体或面部的无力 （ 2）说话不清或异常语言 3、格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表评分（详见附录-3）: （ 1）语言 （ 2）眼运动 （ 3）运动反应 4、近期患病、手术或外伤历史 5、近期用药史 （二）急救措施及相关处理： 1、监测和维持生命体征。必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护。 2、保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必

49、要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物。 3、昏迷患者应侧卧位。转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。 4、对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理（详见第九章）。 5、尽可能采集血液标本以便血常规、生化和凝血功能试验能在到达医院时立即进行。 6、救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。 中国脑血管病防治指南/第五章 急诊诊断及处理 第五章 急诊诊断及处理 脑卒中是神经科常见的急症，在急诊时，即应尽快采集病史、完成必要的检查、作出正确诊断、及时进行抢救或收住院治疗。 一、诊断 （一）病史采集和体格检查，尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。 1、临床病史：仍然是诊断的重要依据。典型者是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。 2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。同时应排除其他系统疾病。 （二）诊断分析步骤 1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。 2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的