1、1中国脑血管病防治指南简介吉林大学第一医院神经科(长春市，130021) 饶明俐一、编写背景及原则1、中华医学会神经病学分会脑血管病学组成立(200277)。2、 卫 生 部 疾 病 控 制 司 和 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 委 托 脑 血 管 病 学 组 ， 组 织 多 学 科 专 家 编 写 中 国 脑 血管病防治指南(2002年第四季度开始)。3、 编 写 原 则 ： 以 循 证 医 学 结 果 为 依 据 ， 借 鉴 国 内 外 近 期 公 布 的 脑 血 管 病 及 相 关 疾 病 防 治 指 南 的 内 容 ；以认真、 科学、 求实的态度， 遵循科学性、 实用性和
2、可行性， 并尽可能与国际接轨的原则， 结合我国实际， 在广泛征求相关学科专家意见的基础上，经多次讨论、反复修改而成。二、内容第一章脑血管病的一级预防第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势目 前 脑 血 管 病 已 成 为 危 害 我 国 中 老 年 人 身 体 健 康 和 生 命 的 主 要 疾 病 。 城 市 居 民 脑 血 管 病 死 亡 已 上 升至 第 一 、 二 位 ， 农 村 地 区 在 20世 纪 90年 代 初 脑 血 管 病 死 亡 列 第 三 位 ， 90年 代 后 期 升 至 第 二 位 。 全 国 每 年新 发 脑 卒 中 约 200万 人 ； 每 年 死 于 脑 血
3、管 病 约 150万 人 ； 存 活 的 患 患 者 数 (包 括 已 痊 愈 者 )600700万 。目前，全国每年因本病支出接近200亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。第二节脑血管病的危险因素及其干预管理一、高血压高 血 压 是 脑 出 血 和 脑 梗 死 最 重 要 的 危 险 因 素 。 国 内 有 研 究 显 示 ： 在 控 制 了 其 他 危 险 因 素 后 ， 收 缩 压 每升 高 10mmHg， 脑 卒 中 发 病 的 相 对 危 险 增 加 49 ， 舒 张 压 每 增 加 5mmHg， 脑 卒 中 发 病 的 相 对 危 险 增 加46 。 一 项 中 国 老
4、 年 收 缩 期 高 血 压 临 床 随 机 对 照 试 验 结 果 显 示 ， 随 访 4年 后 ， 降 压 治 疗 组 比 安 慰 剂 对 照 组脑卒中的死亡率降低58。建 议 ： (1)进 一 步 加 强 宣 传 教 育 力 度 ， 努 力 提 高 居 民 预 防 脑 卒 中 的 意 识 ， 主 动 关 心 自 己 的 血 压 ； 建 议 35岁 者 每 年 测 量 血 压 1次 ， 高 血 压 患 者 应 经 常 测 量 血 压 (至 少 每 23个 月 测 量 1次 )， 以 调 整 服 药 剂 量 。(2)各 级 医 院 应 尽 快 建 立 成 年 人 首 诊 测 量 血 压 制
5、度 ； (3)各 地 应 积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期 筛 查 人 群 中 的 高 血 压 患 者 并 给 予 恰 当 的 治 疗 和 随 诊 。 (4)对 于 早 期 或 轻 症 患 者 首 先 采 用 改 变 生 活 方 式治疗，3个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗。二、心脏病有 心 脏 病 的 人 发 生 脑 卒 中 的 危 险 都 要 比 无 心 脏 病 者 高 2倍 以 上 。 非 辦 膜 病 性 房 颤 的 患 者 每 年 发 生 脑卒中的危险性为3一5%75岁 者 INR应 在 1 62 5之 间 为 宜 ； 或 口 服 阿 司 匹 林 50一300mg/d 或其
6、他抗血小板聚集药物。 (4)冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50150mgd， 或其他抗血小板聚集药物。三、糖尿病糖尿病是脑血管病重要的危险因素。型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍。建 议 ： (1)有 心 脑 血 管 病 危 险 因 素 的 人 应 定 期 检 测 血 糖 ， 必 要 时 测 定 糖 化 血 红 蛋 白 (HbAlc)和 糖 化 血浆 白 蛋 白 。 糖 尿 病 的 诊 断 标 准 同 中 国 糖 尿 病 防 治 指 南 一 致 (2)糖 尿 病 患 者 应 首 先 控 制 饮 食 、 加 强 体 育 锻2炼 ， 23个 月 血 糖 控 制 仍 不 满 意 者 ， 应
7、选 用 口 服 降 糖 药 或 使 用 胰 岛 素 治 疗 。 (3)糖 尿 病 患 者 更 应 积 极 治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平。 四、血脂异常大量研究已经证实血清总胆固醇(TC)、 低密度脂蛋白(LDL)升高， 高密度脂蛋白(HDL)降低与心血管病有密切关系。建议： (1)血脂异常， 尤其合并有高血压、 糖尿病、 吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式 ， 并定期复查血脂 改变生活方式无效者采用药物治疗。 (2)对既往有TIA、 缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmolL的患者采用他汀类药物治疗。TG增高者选用贝丁酸类药物治疗。五、吸烟经 常 吸 烟 是 一 个 公
8、认 的 缺 血 性 脑 卒 中 的 危 险 因 素 。 其 对 机 体 产 生 的 病 理 生 理 作 用 是 多 方 面 的 ， 主 要 影 响全身血管和血液系统， 如： 加速动脉硬化、 升高纤维蛋白原水平、 促使血小板聚集、 降低高密度脂蛋白水平等长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。建议： (1)劝吸烟者戒烟(动员吸烟者亲属参与劝说， 提供有效的戒烟方法)。 (2)动员全社会参与， 在社 区 人 群 中 采 用 综合性控烟措施对吸烟者进行干预。(3)促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立无烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。六、饮酒人
9、 群 研 究 证 据 已 经 显 示 ， 酒 精 摄 人 量 对 于 出 血 性 卒 中 有 直 接 的 剂 量 相 关 性 。 但 对 于 缺 血 性 卒 中 的 相关性目前仍然有争议。建议： (1)对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病； 孕妇更应忌酒。 (2)饮酒者一定要适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不应超过2030g，女性不应超过1520g。七、颈动脉狭窄国 外 一 些 研 究 发 现 ， 65岁 以 上 人 群 中 有 7 一 10 的 男 性 和 5 一 7 的 女 性 颈 动 脉 狭 窄 大 于 50 。建 议 ： (1)对 无 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄 患 者
10、 一 般 不 推 荐 手 术 治 疗 或 血 管 内 介 入 治 疗 ， 首 选 阿 司 匹 林 等 抗 血小 板 药 或 他 汀 类 药 物 治 疗 (2)对 于 重 度 颈 动 脉 狭 窄 (70 )的 患 者 ， 在 有 条 件 的 地 方 可 以 考 虑 行 颈 动 脉内 膜 切 除 术 或 血 管内介入治疗术(但术前必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症以及患者的身体状况等进行全面的分析讨论后确定)。八、肥胖国 内 对 10个 人 群 的 前 瞻 性 研 究 表 明 ， 肥 胖 者 缺 血 性 卒 中 发 病 的 相 对 危 险 度 为 2 2。 近 年 有 几 项 大 型研究显示
11、，腹部肥胖比体重指数(BMI)增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切。建议： (1)劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、 增加体力活动等措施减轻体重， 降低卒中发病 的 危 险 。 (2)提 倡 健 康 的 生 活 方 式 和 良 好 的 饮 食 习 惯 成 年 人 的 BMI(kg m)应 控 制 在 180 100mmHg)时 ， 可号 虑 选 择 性 使 用 抗 凝 剂 ： 心 源 性 梗 死 (如 人 工 瓣 膜 、 心 房 纤 颤 ， 心 肌 梗 死 伴 附壁血栓、左心房血栓形成等 )患 者 ， 容 易 复 发 卒 中 。 缺 血 性 卒 中 伴 有 蛋 白 C缺 乏 、 蛋 白
12、 S缺 乏 、 活 性 蛋 白 C抵 抗 等 易 栓 症 患 者 ； 症状 性 颅 外 夹 层 动 脉 瘤 患 者 ； 颅 内 外 动 脉 狭 窄 患 者 。 卧 床 的 脑 梗 死 患 者 可 使 用 低 剂 量 肝 素 或 相 应 剂 量 的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。4抗血小板凝集制剂建 议 ： (1)多 数 无 禁 忌 证 的 不 溶 栓 患 者 应 在 卒 中 后 尽 早 (最 好 48小 时 内 )开 始 使 用 阿 司 匹 林 。 (2)溶 栓的 患 者 应 在 溶 栓 24小 时 后 使 用 阿 司 匹 林 或 阿 司 匹 林 与 潘 生 丁 缓 释 剂 的 复 合 制
13、剂 (详 见 第 二 章 )。 (3)推 荐剂量阿司匹林150300mgd，分2次服用，4周后改为预防剂量。5扩容6中药治疗：如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等。(四)神经保护剂目前常用的有胞二磷胆碱、 都可喜、 脑复康、 钙通道阻滞剂等， 尚缺乏有说服力的大样本临床观察资料，确切疗效有待研究。亚低温和高压氧可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行。(五)外科治疗：参见第七章。(六)血管内介入治疗：参见第八章。(七)康复治疗：参见第十一章。第三节脑出血一、诊断(一)一般性诊断61、临床特点2、辅助检查(1)血液检查(2)影像学检查：头颅CT扫描；头颅MRI检查；脑血管造影(DSA)。(
14、3)腰穿检查(二)各部位脑出血的临床诊断要点壳核出血；丘脑出血；脑干出血；小脑出血；脑叶出血；脑室出血(三)脑出血的病因高 血 压 性 脑 出 血 ； 脑 血 管 畸 形 出 血 ； 脑 淀 粉 样 血 管 病 ； 溶 栓 治 疗 所 致 脑 出 血 ； 抗 凝 治 疗 所 致 脑 出 血 ； 瘤卒中 二、治疗(一)急性脑出血的内科治疗一般治疗；调控血压；降低颅内压；止血药物；亚低温治疗；康复治疗(-)手术治疗建 议 ： (1)既 往 有 高 血 压 的 中 老 年 患 者 ， 如 突 然 出 现 局 灶 性 神 经 功 能 缺 损 症 状 ， 并 伴 有 头 痛 、 呕 吐 、 血 压增 高
15、 ， 应 考 虑 脑 出 血 。 首 选 头 部 CT扫 描 ， 明 确 诊 断 及 脑 出 血 的 部 位 、 出 血 量 、 是 否 破 入 脑 室 及 占 位 效 应 、脑 组 织 移 位 情 况 。 (2)根 据 出 血 部 位 及 出 血 量 决 定 治 疗 方 案 ： 基 底 节 区 出 血 ： 小 量 出 血 可 内 科 保 守 治疗 ； 中 等 量 出 血 (壳 核 出 血 30ml， 丘 脑 出 血 10m1)可 根 据 病 情 、 出 血 部 位 和 医 疗 条 件 ， 在 合 适 时 机 选 择微 创 穿 刺 血 肿 清 除 术 或 小 骨 窗 开 颅 血 肿 清 除 术
16、 ， 及 时 清 除 血 肿 ； 大 量 出 血 或 脑 疝 形 成 者 ， 多 需 外 科 行 去 骨片 减 压 血 肿 清 除 术 ， 以 挽 救 生 命 。 小 脑 出 血 ： 易 形 成 脑 疝 ， 出 血 量 10ml， 或 直 径 3cm， 或 合 并 明 显 脑积 水 ， 在 有 条 件 的 医 院 应 尽 快 手 术 治 疗 。 脑 叶 出 血 ： 高 龄 患 者 常 为 淀 粉 样 血 管 病 出 血 ， 除 血 肿 较 大 危 及生 命 或 由 血 管 畸 形 引 起 需 外 科 治 疗 外 ， 宜 行 内 科 保 守 治 疗 。 脑 室 出 血 ： 轻 型 的 部 分 脑
17、 室 出 血 可 行 内 科保 守 治 疗 ； 重 症 全 脑 室 出 血 (脑 室 铸 形 )， 需 脑 室 穿 刺 引 流 加 腰 穿 放 液 治 疗 。 (3)内 科 治 疗 为 脑 出 血 的 基 础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心处理(详见第九章)。第四节蛛网膜下腔出血一、诊断(一)临床特点(二)辅助检查：CT；CSF；脑血管造影(DSA、CTA、MRA)；其他：TCD、局部脑血流测定二、治疗一般处理及对症治疗；防治再出血；防治脑动脉痉挛及脑缺血；防治脑积水建 议 ： (1)有 条 件 的 医 疗 单 位 ， SAH患 者 应 由 神 经 外 科 医 师
18、 首 诊 ， 并 收 住 院 诊 治 ； 如 为 神 经 内 科 首 诊者 ， 亦 应 请 神 经 外 科 会 诊 ， 尽 早 查 明 病 因 ， 进 行 治 疗 。 (2)SAH的 诊 断 检 查 首 选 颅 脑 CT， 动 态 观 察 有 助 了解 出 血 吸 收 、 再 出 血 、 继 发 损 害 等 。 (3)临 床 表 现 典 型 ， 而 CT无 出 血 征 象 ， 可 谨 慎 腰 穿 CSF检 查 ， 以 获 得确 诊 。 (4)条 件 具 备 的 医 院 应 争 取 做 脑 血 管 影 像 学 检 查 ， 怀 疑 动 脉 瘤 时 须 尽 早 行 DSA检 查 ， 如 患 者 不
19、愿 做DSA时 也 可 先 行 MRA或 CTA。 (5)积 极 的 内 科 治 疗 有 助 于 稳 定 病 情 和 功 能 恢 复 。 为 防 再 出 血 、 继 发 出血 等 ， 可 考 虑 抗 纤 溶 药 与 钙 通 道 阻 滞 剂 合 用 。 (6)依 据 脑 血 管 异 常 病 变 、 病 情 及 医 疗 条 件 等 ， 来 考 虑 选 用 血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。第五节颅内静脉系统血栓形成一、诊断(一)临床特点1、起病方式：有多种其中亚急性(48h30d)、慢性(30d以卜)起病者占多数(73)。2、I临床表现：复杂多样。(二)辅助检查1影像学检杏：(1)CT；(
20、2)MRI；(3)MRV；(4)DSA72、其他检查(三)常见部位血栓形成的诊断要点海绵窦血栓形成；上矢状窦血栓形成；横窦、乙状窦血栓形成；大脑大静脉血栓形成。二、治疗(一)病因治疗(二)对症治疗(三)抗栓治疗：抗凝、溶栓建 议 ： (1)对疑似病例，特别是原因不明的高颅压患者，可首选CT扫描，必要时再进行MR检查；对临床 已 拟 诊 静 脉 窦 血 栓 形 成 ， 应 首 选 MR扫 描 ， 应 用 MRI加 MRV技 术 进 行 综 合 判 断 较 之 DSA似 更 有 优势 ； 欲 行 介 入 治 疗 溶 栓 时 ， 可 行 DSA检 查 。 (2)临 床 确 诊 后 应 对 症 处 理
21、 、 积 极 寻 求 病 因 并 在 相 应 治 疗 的 基础上给予抗凝治疗。第七章脑血管病的外科治疗第一节出血性脑血管病一、自发性脑内出血(一)手术适应证(二)手术禁忌证(三)手术方法建议： (1)对于幕上的脑叶或壳核出血30ml， 小脑半球出血10ml， 出现进行性神经功能恶化。 尤其是 青 壮 年 患 者 可 考虑手术治疗。(2)可根据实际情况，通过小骨窗开颅或锥颅方法，实施微创手术。如有条 件 可 采 用 CT引导、立体定向、内窥镜或导航技术等，以取得良好效果。(3)术前必须向家属(或患者)交代手术的利弊，征得其同意和理解后方可进行。二、颅内动脉瘤(一)手术适应证；(二)手术方法建 议
22、 ： 原 则 上 应 对 SAH患 者 行 早 期 血 管 造 影 ， 对 已 发 现 的 颅 内 动 脉 瘤 进 行 早 期 手 术 治 疗 ， 但 需 结 合患者的临床情况和具体的医疗条件予以实施。三、脑血管畸形(一)分类(二)不同脑血管畸形的治疗(1)动静脉畸形；(2)隐匿性血管畸形；(3)静脉畸形建议： 选择手术治疗和确定手术方案应进行充分的术前评估， 包括患者的神经功能和I临床状况、 血管畸形的形态、大小和血流动力学等。应遵循手术的基本原则，并重视预防和积极处理术后并发症。第二节缺血性脑血管病一、颈动脉内膜切除术(CEA)的适应证二、动脉血管成形术(PTA)的适应证三、斤颅去骨片减压
23、术的适应证建 议 ： (1)对 于 有 或 无 症 状 ， 单 侧 的 重 度 颈 动 脉 狭 窄 70 ， 或 经 药 物 治 疗 无 效 者 可 考 虑 行 CEA治疗 。 术 前 应 评 估 双 侧 颈 动 脉 血 流 状 况 。 (2)不 推 荐 对 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 进 行 24小 时 内 的 紧 急 CEA治疗。(3)脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，为了挽救生命，可考虑行去骨片减压手术。第八章脑血管病的血管内介入治疗第一节颅内动脉瘤一、适应证二、禁忌证三、栓塞方法8四、术后处理五、并发症及处理建 议 ： (1)一 般 情 况 下 后 循环的动脉瘤多采用血
24、管内介入治疗，而后交通动脉瘤或大脑中动脉的动脉瘤 多 选 择 外 科 治 疗 。 选 择 血 管 内 介 入 治 疗 还 是 外 科 手 术 治 疗 ， 要 根 据 手 术 医 生 对 血 管 内 治 疗 技 术 和 外 科技 术的掌握程度决定。 (2)蛛网膜下腔出血后。 应尽早安排脑血管造影， 如果没有非常严重的血管痉挛。 应在造影的同时进行栓塞治疗。第二节 脑动静脉畸形一、适应症二、禁忌症三、栓塞方法四、术后处理五、并发症及处理建 议 ： (1)外 科 手 术 容 易 切 除 的 AVM， 一 般 不 推 荐 采 用 血 管 内 介 入 治 疗 。 (2)单 纯 应 用 血 管 内 技 术
25、 治疗 AVM时 ， 不 主 张 应 用 固 体 栓 塞 材 料 ， 而 应 该 用 液 体 栓 塞 材 料 。 (3)对 于 伴 有 动 静 脉 瘘 的 AVM。 可 用 弹簧圈减低血流后再注射液体栓塞材料。第三节动脉粥样硬化性脑血管病一、适应症二、禁忌症三、治疗方法四、术后处理五、 并发症及处理建议： (1)颈动脉狭窄70， 患者有与狭窄相关的神经系统症状， 可考虑行血管内介 入 治 疗 术 。 (2)颈 动 脉 狭 窄 70但有明显与之相关的临床症状者，在有条件的医院也可考虑行血管内 介 入 治 疗 术 。 (3)直 径 小 于 3mm的 动 脉 ， 支 架 放 置 术 再 狭 窄 率
26、较 高 ， 建 议 采 用 特 殊 支 架 (如 涂 层 支 架 )以 减 少 再 狭 窄 的 发 生 率 。 (4)支 架治疗动脉狭窄是新近问世的技术。由于目前尚缺乏大宗病例的长期随访结果，故应慎重选择。第九章主要并发症的处理第一节颅内压增高一、一般处理二、脱水治疗(1)甘 露 醇 ： 可 用 20 甘 露 醇 125 250ml快 速 静 脉 滴 注 ， 6 8小 时 1次 ， 一 般 情 况 应 用 5 7天 为 宜 。颅 内 压 增 高 明 显 或 有 脑 疝 形 成 时 ，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长。(2)呋喃苯胺酸(速尿)。(3)甘油果糖。三、外科治疗 建 议 ： (1
27、)确 定 为 高 颅 压 者 应 给 予 脱 水 治 疗 ， 首 选 甘 露 醇 。 (2)不 推 荐 所 有 脑 卒 中 患 者 均 采 用 脱 水 治疗 ， 不伴有颅内压增高者， 如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。 (3)脱水治疗无效或出现早期脑疝者， 可考虑外科治疗。第二节血压的调控脑 血 管 病 合 并 高 血 压 的 处 理 原 则 有 ： (1)积 极 控 制 过 高 的 血 压 。 (2)防 止 降 血 压 过 低 、 过 快 。 (3)严 密监 测 血 压 变 化 尤 其 在 采 用 抗 血 压治疗过程中。(4)降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能 差， 急速大幅降血压
28、则易导致脑缺血。 (5)降血压要个体化治疗， 因为每个患者的基础血压不同， 对原有降 血 压 药 物 敏 感 性 不 同 以 及 合 并其他不同的疾病等。(6)维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。(7)在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。第三节肺炎及肺水肿约 5 6 %卒 中 患 者 合 并 肺炎。误吸是卒中合并肺炎的主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的9主 要 危 险 因 素 。 15 25 卒 中 l患 者 死亡是细菌性肺炎所敛。急性脑卒中可并发急性肺水肿，神经源性肺 水 肿 见 于 30 70 重 症 蛛 网 膜 下 腔 出 血 和 脑 出 血 患 者
29、 偶 可 见 于 脑 梗 死 患 者 。 早 期 识 圳 和 处 理 卒 中患 者 的 吞 咽 问 题 和 误 吸 ， 对 预 防 吸 人 性 肺 炎 有 显 著 性 作 用 。 肺 炎 的 治 疗 主 要 包 括 呼 吸 支 持 (如 氧 疗 )和 抗生素治疗。神经源性肺水肿应针对原发的脑卒中进行病因治疗，以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。第四节血糖改变半数以上的急性脑血管病患者的血糖均增高， 血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。高血糖可见于各种类型的急性脑血管病，且其预后均较血糖正常者差。建议： (1)急性卒中患者应常规检测血糖 有血糖增高者应进行监测。 (2)急性卒中患者有血
30、糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在83mol以下。(3)急性卒中患者有低血糖时应及时纠正。第五节吞咽困难卒 中 患 者 入 院 时 45 (30 65 )存 在 吞 咽 困 难 其 中 约 一 半 于 发 病 6个 月 时 仍 然 不 能 恢 复 正 常 的吞咽功能。 43 9654 有 吞 咽 困 难 的 卒 中 患 者 出 现 误 吸 ； 在 这 些 患 者 中 ， 37 进 一 步 发 展 为 肺 炎 ， 4 因 肺炎而死亡。吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎， 避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良， 以及重建吞咽功能。第六节上消化道出血上消化道出血的发生率高达30，病情越重，上消化
31、道出血的发生率越高。上消化道出血的处理包括： (1)胃内灌洗： 冰生理盐水100200m， 其中50100ml加入去甲。 肾上腺素 1 2mg口 服 ； 仍 不 能 止 血 者 将 另 外 50 100ml加 入 凝 血 酶 1000 2000U口 服 。 也 可 用 立 止 血 、 云 南白 药 、 止 血 敏 、 止血芳酸、 生长抑素等。 (2)使用制酸止血药物： 甲氰咪胍、 洛赛克。 (3)防治休克。 (4)胃镜下止血。(5)手术治疗。第七节尿失禁与尿路感染第八节脑卒中后抑郁与焦虑状态建议： (1)重视对脑卒中患者精神情绪变化的监控， 提高对抑郁及焦虑状态的认识； (2)注重患者的心理护
32、理 在积极治疗原发病、 康复和处理危险因素外 家庭成员、 心理医生、 临床医生、 责任护士均可对患者进行心理治疗(解释、 安慰、 鼓励、 保证)， 针对患者不同情况， 尽量消除存在的顾虑， 增强战胜疾病的信心；(3)一旦确诊有抑郁症和焦虑症， 首选第二代新型抗抑郁药， 即五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)； 其次为第一 代 经 典 抗 抑 郁 药 ， 即 三 环 类 抗 抑 郁 药 (TCA)； (4)无 论 抑 郁 症 与 焦 虑 症 ， 均 应 同 时 辅 以 心 理 治 疗 (见 上述)及行为治疗(主要是松弛疗法，如生物反馈疗法、音乐疗法、瑜珈功、静气功等)。第九节心脏损害第十节急性肾功
33、能衰竭第十一节水电解质紊乱第十二节深部静脉血栓形成与肺栓塞第十三节脑卒中合并癫痫第十四节褥疮第十五节体温异常第十章脑血管病的护理第一节急诊常规护理第二节昏迷的护理第三节瘫痪的护理第四节上消化道出血的护理第五节褥疮的护理 10第十一章脑血管病的康复康 复 对 脑 血 管 病 整 体 治 疗 的 效 果 和 重 要 性 已 被 国 际 公 认 。 据 世 界 卫 生 组 织 1989年 发 表 的 资 料 ， 脑 卒中 患 者 经 康 复 后 ， 第 一 年 末 约 60 可 达 到 日 常 生 活 活 动 自理，20需要一定帮助，15需要较多帮助仅5需要全部帮助；且30在工作年龄的患者，在病后1
34、年末可恢复工作。第一节脑卒中康复的基本条件第二节主要神经功能障碍的康复建议： (1)重视早期康复： 早期康复对于预防并发症、 改善功能非常重要， 特别是早期床旁的康复如患肢 的 保 护 。 被动活动等， 这些方法简单实用， 很容易掌握， 也非常有效， 建议各医院能充分重视。 (2)强调持续康复： 应该指出的是， 有些功能障碍是要遗留很长时间的， 甚至终身遗留。 因此， 建议能建立起由综合医院 急 性 期 到 社 区 医 疗 的 持 续 康 复 体 系 ， 与 国 际 上 目 前 脑 血管病康复方案相似，使患者享受到完整的康复。(3)重视心理康复： 脑血管病患者的心理疾患非常突出， 但往往会被忽
35、略， 心理疾患对患者的功能恢复非常不 利， 一定要高度重视， 积极治疗。 (4)重视家庭成员的参与： 患者最终要回归家庭 因此家庭成员对患者恢 复 起 非 常 重 要 的 作 用 ， 应 该 让 家 庭 成 员 充 分 了 解 患 者 的情况，包括功能障碍心理问题，以便能相互适应，还应掌握一定的康复手段。为患者进行必要的康复训练。脑淀粉样血管病南京医科大学脑血管病研究所(210000) 李作汉脑 淀 粉 样 血 管 病 (cerebral amyloid angiopathyCAA)是老年人一种独立的脑血管病，临床特征以痴呆 、 精 神 症 状 、 反 复 和 或 多 发 性 脑 叶 出 血
36、为 主 要 表 现 。其病理特点为大脑皮质及软脑膜的小血管壁内的中 层 和 弹 力 层 有 淀 粉 样 物 质 沉 着 。 从 而 导 致 血 管 壁 坏 死 、 出 血 。 CAA已 成 为 老 年 人 原 发 性 、 非 外 伤 性 、 非高 血 压 性 脑 出 血 的 常 见 原 因 之 一 ， 其 发 病 率 随 年 龄 增 长 而 有 上 升 趋 势 ， 目 前 已 日 渐 受 到 重 视 。 本 文 对CAA的流行病学、 危险因素、 病理改变、 临床表现、 影像学改变、 诊断和鉴别诊断以及治疗和预后等作些概述。一、流行病学及危险因素根 据 尸 检 的 研 究 结 果 ， 随 着 年
37、 龄 的 增 长 ， CAA的 发 病 率 急 剧 上 升 。 在 60 69岁 的 人 群 中 。 CAA患 者占 4 7 9 o ， 但 在 高 于 90岁 的 人 群 中 ， 升 高 至 43 58 。 CAA导 致 老 年 人 脑 叶 出 血 的 比 率 较 高 在 日本一家医院研究表明 1 9791990年间， 因非创伤性的脑叶出血进行尸检的患者中， 38的患者被证实 患 有 CAA。 在 欧 洲 和 北 美 国 家 因 高 血 压 性 脑 出 血 比 率 较 多 ， 且 对 于 高 血 压 的 治 疗 改 进 CAA的 相 应比 较 更 高 在 大 于 55岁 脑 叶 出 血 及
38、原 因 不 明 脑 出 血 进 行 病 理 检 查 ， 其 中 74 (28 38)的 患 者 患 有 CAA。男 女 性 别 在 CAA发 病 中 无 差 别 约 为 6： 5。 高 血 压 是 否 增 加 CAA相 关 的 脑 出 血 的 风 险 ， 仍 不 清 楚 。CAA、 脑 叶 出 血 、 高 血 压 合 并 存 在 的 患 者 比 率 数 值 并 不 一 致 。 在 一 组 107例 经 病 理 检 查 确 诊 的 CAA患 者进 行 研 究 发 现 ， 其 中 32例 高 血 压 ， 仅 比 老 年 人 群 高 血 压 发 病 率 稍 高 一 点 。 在 25例 合 并 AD的
39、 CAA患 者进 行 研 究 ， 高 血 压 与 脑 出 血 之 间 没 有 相 关 性 。 但 对 脑 叶 出 血 进 行 研 究 ， 患 者 患 有 高 血 压 的 倾 向 较 高 在4070 %之间， 但与脑出血常见的部位壳核、 丘脑、 脑桥、 小脑相比， 脑叶出血患者的高血压倾向总是较低。 对于脑叶出血的复发 高血压似乎并不增加其风险。 抗凝剂(如华法令)及溶栓药(rtPA)的使斤J。 作为 一 项 危 险 冈 素 ， 已 渐 显 示 出 其 临 床 重 要 性 。 32例 老 年 患 者 ， 均 在 服 用 华 法 令 的 同 时 出 现 脑 叶 出 血 ,患 者的 apoE2比 例
40、 增 高 ， 提 示 有 比 较 多 的 患 者 合 并 CAA， ll例 进 行 病 理 检 查 其 中 7例 被 证 实 患 有 CAA。 在心 肌 梗 死 进 行 冠 状 动 脉 溶 栓 时 ， 有 5例 出 现 脑 出 血 ,其 中 2例 ， 尸 检 证 实 有 严 重 CAA。 抗 凝 或 溶 栓 时 并 发11脑出血，其部位通常在脑叶且可能是多发出血。 CAA的 特 殊 分 子 生 物 学 危 险 因 素 已 被 发 现 。 在 遗 传 性 标 记 物 中 间 ， 已 发 现 数 个 基 因 突 变 位 置 ， 与 显性 遗 传 的 CAA相 关 的 脑 出 血 有 所 联 系 ，
41、 这 些 基 因 位 点 突 变 在 AB的 遗 传 编 码 以 及 蛋 白 酶 抑 制 剂 组 胺 酸 c的 基 因 上 。 散 发 型 CAA患 者 有 一 个 基 因 标 记 物 即 apoE基 因 型 ， 已 作 为 CAA引 起 脑 叶 出 血 者 的 遗 传 性危 险 因 素 以 及 疾 病 的 标 记 。 apoE 2等 位 基 因 似 乎 在 CAA相 关 的 脑 出 血 患 者 之 间 更 为 普 遍 ， apoE4等 位基 因 与 CAA相 关 的 脑 出 血 的 关 系 ， 似 乎 与 其 与 AD的 关 系 无 关 。 在 91例 CAA相 关 的 脑 出 血 中 ，
42、经 活 检或 尸 检 病 理 证 实 ， apoE 2及 apoE 4等 位 基 因 出 现 的 频 率 分 别 为 0 20及 0 3l， 较 对 照 组 o 09及 0 14明显 增 高 。 apoE 4等 位 基 因 似 乎 可 增 强 A在 已 形 成 的 血 管 淀 粉 样 病 损 中 的 沉 淀 。 apoE 2等 位 基 因 似 乎与从淀粉样沉积到血管病变的发生有关，这个过程又与脑出血相关。二、病理改变 1CAA本身的病理改变病 变 部 位 ： 主 要 在 大 脑 半 球 和 枕 叶 、 颞 叶 皮 质 和 软 脑 膜 的 中 小 动 脉 和 毛 细 血 管 壁 上 ， 多 数
43、呈 局 限 性 、小 片 状 和 对 称 分 布 ， 少 数 可 遍 及 整 个 大 脑 皮 质 ， 顶 叶 和 额 叶 也 可 轻 度 受 损，个别以额叶病变最明显。大脑白质、基底节、小脑、脑干和脑静脉很少受累。肉眼所见： 脑体积缩小， 皮质萎缩， 脑重量减轻， 平均比正常脑重量减轻， 男性减轻150200克， 女性减轻150160克。镜 检 所 见 ： 淀 粉 样 沉 积 物 大 部 分 由 纤 维 成 分 组 成 ， 呈 p状 皱 纸 样 及 刚 果 红 染 色 强 阳 性 ， 偏 振 光 镜 下 呈双 抑 射 现 象 。 少 数 淀 粉 样 物 质 沉 积 由 球 蛋 白 、 淀 粉
44、部 分 组 成 ， 也 可 含 其 他蛋白。淀粉样物多沉积于动脉壁的 中 层 和 外 膜 中 。 特 别 在 邻 近 外 膜 的 外 表 面 最 明 显 ， 严 重 时 中 层 弹 力 层 完全被淀粉样所取代，以致中层薄弱 ， 血 管 扩 张 ， 微 动 脉 瘤 形 成 或 破 裂 引 起 出 血 。 内 膜 可 见 洋 葱 样 增 生 或 玻璃样沉积，多伴有外膜胶原纤维增 多 和 弹 力 层 增 厚 。 少 数 毛 细 血 管 外 膜 表 面 和 其 周 围 腔 中 也 有 淀 粉 样 物 沉 积 。 此 外 ， CAA的 大 脑 皮 质 内可 同 时 存 在 老 年 斑 (SP)和 神 经
45、 纤 维 缠 结 (NFT)及 神 经 细 胞 脱 落 ， 前 二 者 出 现 量 多 而 广 泛 ， 后 者 则 具 有 选择性，三者出现部位和量缺乏相互关系。2CAA并发脑血管病变的病理改变脑 出 血 ： CAA引 起 脑 实 质 内 出 血 较 多 ， 多 局 限 于 两 侧 半 球 的 皮 质 和 皮 质 下 白 质 ， 易 破 入 蛛 网 膜 下 腔 ，故 可 合 并 蛛 网 膜 下 腔 出 血 或 硬 脑 膜 下 血 肿 ， 而 破 入 脑 室 者 罕 见 。 血 肿 可 同时或相继发生于不同脑叶，近表层 区 ， 尤其是枕叶、 枕顶区或额叶。 多为多发性出血， 少数为单发性出血。
46、可为点状、 粟粒状、 片状或纺缍状出血，有时出血灶可互相融合。TIA和 脑 梗 死 ： CAA也 可 引 起 缺 血 性 卒 中 。 曾 报 道 23例 CAA患 者 。 其 中 脑 梗 死 13例 ， 脑 出 血 9例 ， 痴 呆 1例 。 病 理 证 实 ， 脑 血 管 的 淀 粉 样 浸 润 可 导 致 血 管 腔 狭 窄 ， 小 动 脉 透 明 样 变 ， 狭 窄 性 血 管 内 膜 增生，纤维蛋白样变性及纤维性阻塞。这些病变均可致使大脑皮质区局灶性缺血、梗死和软化。三、临床表现 CAA多 发 生 于 60岁 以 上 的 老 年 人 ， 平 均 发 病 年 龄 为 69 5岁 ， 发
47、病 率 常 随 年 龄 的 增 高 而 增 高 。 并 常伴 有 Alzheimer病 ， 文 献 报 道 CAA患 者 中 89 有 AD、 CAA患 者 脑 部 病 理 检 查 常 有 老 年 斑 (SP)和 神 经 纤维 缠 结 (NFT)等 老 年 变 化 ， 有 时 与 AD难 以 区 别 。 由 于 脑 血 管 弥 散 性 淀 粉 样 变 性 ， 广 泛 性 脑 缺 血 ， 多 数 患者 有 不同程度的精神障碍和行为异常， 表现为记忆力、 定向力、 计算力、 综合分析能力障碍或有幻觉妄想有 的 出 现 精 神 运 动 性 兴 奋 状 态 或 假 性 偏 执 状 态 。 神 经 系
48、统 症 状 表 现 为 言 语困难、共济失调、肌痉挛、阵挛或 全 身 性 抽 搐 ， 少 数 患 者 表 现 为 轻 偏 瘫 、 失 语 、 同 向 偏 盲 、 肌 张 力 增 高 和假性球麻痹等。病情呈进行性发展 。 晚 期 可 发 展 为 严 重 痴 呆 、 昏 迷 或 植 物 人 状 态 。 少 数 患 者 早 期 无 痴 呆 ，或在脑卒中后才发生急性起病的痴呆。CAA并 发 脑 出 血 是 正 常 血 压 性 脑 出 血 的 重 要 原 因 。 CAA并 发 脑 出 血 的 发 病 率 为 2 0 9 3 ， 占老 年 人 脑 叶 出 血 的 20 CAA尸 检 病 例 40 有 脑
49、出 血 ， 脑 叶 出 血 是 CAA最 常 见 的 表 现 形 式 ,CAA是 老年 脑 叶 血 患 者 最 常 见 的 病 因 。 大 多 发 生 于 有 AD症 状 的 患 者 ,少 数 亦 可 作 为 首 发 症 状 。 发 病 前 血 压 多 正常 ， 部 分 患 者 发 病 时 血 压 有 不 同 程 度 的 升 高 。 出 血 毓 懈 近 的 蛛 网 膜 下 腔引起头痛、恶心、呕吐、颈项强12直 、 克氏征阳性等脑膜刺激症状。 因出血灶较浅表， 一般不破人脑室系统 所以起病时大多无意识障。 少数 患 者 可 因 出 血 的 凝 块 阻 塞 脑 脊 液 通 路 或 影 响 其 再 吸 收 导 致 脑 积 水 引 起 渐 加 重 的 意 识 障 碍 。 如 为 多 发性 脑 内 出血
