1、编 辑 本 段 内 容 简 介脑 血 管 病 是 我 国 中 老 年 人 群 的 常 见 病 、 多 发 病 ， 近 年 来 呈 上 升 和 低 龄 化 趋 势 ， 农 村地 区 也 日 益 突 出 。 脑 血 管 病 的 高 发 病 率 、 高 死 亡 率 和 高 致 残 率 不 仅 严 重 危 害 人 民 的 健 康和 生 活 质 量 ， 同 时 也 给 国 家 及 患 者 家 庭 带 来 沉 重 的 医 疗 、 经 济 和 社 会 负 担 ， 是 一 个 重 要的 公 共 卫 生 问 题 。 本 “指 南 ”从 加 强 预 防 的 角 度 出 发 ， 强 调 脑 血 管 病 的 一 级
2、预 防 和 二 级 预 防 ， 并 涵 盖 了卒 中 单 元 、 急 诊 诊 断 处 理 、 急 性 期 内 外 科 治 疗 、 并 发 症 防 治 和 早 期 康 复 等 内 容 。 编 写 过程 始 终 以 循 证 医 学 研 究 结 果 为 依 据 ， 并 借 鉴 了 国 内 外 近 期 公 布 的 脑 血 管 病 及 相 关 疾 病 防治 指 南 的 内 容 。 本 书 适 用 于 二 、 三 级 医 院 的 神 经 科 医 师 、 内 科 医 师 、 广 大 基 层 医 务 人 员和 预 防 保 健 工 作 者 ， 同 时 对 于 脑 血 管 病 患 者 和 关 注 自 己 健 康
3、的 人 们 也 具 有 指 导 意 义 。 编 辑 本 段 目 录第 一 章 脑 血 管 病 的 一 级 预 防 第 一 节 我 国 脑 血 管 病 的 流 行 现 状 与 发 展 趋 势 第 二 节 脑 血 管 病 的 危 险 因 素 及 其 干 预 管 理 第 三 节 健 康 教 育 的 内 容 与 方 法 第 二 章 脑 卒 中 的 二 级 预 防 第 一 节 脑 卒 中 复 发 的 危 险 因 素 第 二 节 脑 卒 中 复 发 的 二 级 预 防 措 施 第 三 章 卒 中 单 元 第 四 章 脑 卒 中 的 院 前 处 理 第 五 章 急 诊 诊 断 及 处 理 第 六 章 常 见
4、 脑 血 管 病 的 诊 断 和 治 疗 第 一 节 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 （ TIA） 第 二 节 脑 梗 死 第 三 节 脑 出 血 第 四 节 蛛 网 膜 下 腔 出 血 第 五 节 颅 内 静 脉 系 统 血 栓 形 成 第 七 章 脑 血 管 病 的 外 科 治 疗 第 一 节 出 血 性 脑 血 管 病 第 二 节 缺 血 性 脑 血 管 病 第 八 章 脑 血 管 病 的 血 管 内 介 入 治 疗 第 一 节 颅 内 动 脉 瘤 第 二 节 脑 动 静 脉 畸 形 第 三 节 动 脉 粥 样 硬 化 性 脑 血 管 病 第 九 章 主 要 并 发 症 的 处 理 第
5、一 节 颅 内 压 增 高 第 二 节 肺 炎 及 肺 水 肿 第 三 节 血 糖 改 变 第 四 节 吞 咽 困 难 第 五 节 上 消 化 道 出 血 第 六 节 尿 失 禁 与 尿 路 感 染 第 七 节 脑 卒 中 后 抑 郁 与 焦 虑 状 态 第 八 节 心 脏 损 害 第 九 节 急 性 肾 功 能 衰 竭 第 十 节 水 、 电 解 质 紊 乱 第 十 一 节 深 部 静 脉 血 栓 形 成 与 肺 栓 塞 第 十 二 节 脑 卒 中 继 发 癫 痫 第 十 三 节 褥 疮 第 十 四 节 体 温 异 常 第 十 章 脑 血 管 病 的 康 复 第 一 节 脑 卒 中 康 复
6、的 基 本 条 件 第 二 节 主 要 神 经 功 能 障 碍 的 康 复 附 录 脑 血 管 疾 病 分 类 （ 1995 年 ） 附 录 常 用 脑 卒 中 量 表 附 录 相 关 疾 病 临 床 常 用 药 物 参 考 编 辑 本 段 第 一 章 脑 血 管 病 的 一 级 预 防第 一 节 我 国 脑 血 管 病 的 流 行 现 状 与 发 展 趋 势 目 前 脑 血 管 病 已 成 为 危 害 我 国 中 老 年 人 身 体 健 康 和 生 命 的 主 要 疾 病 。 城 市 居 民 脑 血管 病 死 亡 已 上 升 至 第 一 、 二 位 ， 农 村 地 区 在 20 世 纪 90
7、 年 代 初 脑 血 管 病 死 亡 列 第 三 位， 90 年 代 后 期 升 至 第 二 位 。 全 国 每 年 新 发 脑 卒 中 约 200 万 人 ； 每 年 死 于 脑 血 管 病 约 150 万 人 ； 存 活 的 患 患 者 数 （ 包 括 已 痊 愈 者 ） 600 700 万 。 目 前 ， 全 国 每 年 因 本 病支 出 接 近 200 亿 元 人 民 币 ， 给 国 家 和 众 多 家 庭 造 成 沉 重 的 经 济 负 担 。 第 二 节 脑 血 管 病 的 危 险 因 素 及 其 干 预 管 理 一 、 高 血 压 高 血 压 是 脑 出 血 和 脑 梗 死 最
8、重 要 的 危 险 因 素 。 国 内 有 研 究 显 示 ： 在 控 制 了 其 他 危 险因 素 后 ， 收 缩 压 每 升 高 10mmHg， 脑 卒 中 发 病 的 相 对 危 险 增 加 49%， 舒 张 压 每 增 加5mmHg， 脑 卒 中 发 病 的 相 对 危 险 增 加 46%.一 项 中 国 老 年 收 缩 期 高 血 压 临 床 随 机 对 照试 验 结 果 显 示 ， 随 访 4 年 后 ， 降 压 治 疗 组 比 安 慰 剂 对 照 组 脑 卒 中 的 死 亡 率 降 低 58%. 建 议 ： （ 1） 进 一 步 加 强 宣 传 教 育 力 度 ， 努 力 提 高
9、 居 民 预 防 脑 卒 中 的 意 识 ， 主 动 关 心 自 己的 血 压 ； 建 议 35 岁 者 每 年 测 量 血 压 1 次 ， 高 血 压 患 者 应 经 常 测 量 血 压 （ 至 少 每 2 3 个 月 测 量 1 次 ） ， 以 调 整 服 药 剂 量 （ 见 表 9） 。 （ 2） 各 级 医 院 应 尽 快 建 立 成 年 人 首 诊 测 量 血 压 制 度 ； （ 3） 各 地 应 积 极 创 造 条 件 建 立 一 定 规 模 的 示 范 社 区 ， 定 期 筛 查 人 群 中 的 高 血 压 患者 并 给 予 恰 当 的 治 疗 和 随 诊 。 （ 4） 对 于
10、早 期 或 轻 症 患 者 首 先 采 用 改 变 生 活 方 式 治 疗 ， 3 个 月 效 果 仍 不 佳 者 应加 用 抗 高 血 压 药 物 治 疗 （ 见 附 录 -1） 。 二 、 心 脏 病 有 心 脏 病 的 人 发 生 脑 卒 中 的 危 险 都 要 比 无 心 脏 病 者 高 2 倍 以 上 。 非 瓣 膜 病 性 房 颤的 患 者 每 年 发 生 脑 卒 中 的 危 险 性 为 3 5 ， 大 约 占 血 栓 栓 塞 性 卒 中 的 50 。 建 议 ： （ 1） 成 年 人 （ 40 岁 ） 应 定 期 体 检 ， 早 期 发 现 心 脏 病 ； （ 2） 确 诊 为
11、心 脏 病 的 患 者 ， 应 积 极 找 专 科 医 师 治 疗 ； （ 3） 对 非 瓣 膜 病 性 房 颤 患 者 ， 在 有 条 件 的 医 院 可 使 用 华 法 令 抗 凝 治 疗 ， 但 必 须 监测 国 际 标 准 化 比 （ INR） ， 范 围 控 制 在 2.0 3.0； 对 年 龄 75 岁 者 ， INR 应 在 1.62.5 之 间 为 宜 ； 或 口 服 阿 司 匹 林 50 300mg/d， 或 其 他 抗 血 小 板 聚 集 药 物 。 （ 见 表 9） 。 （ 4） 冠 心 病 高 危 患 者 也 应 服 用 小 剂 量 阿 司 匹 林 50 150mg/d
12、， 或 其 他 抗 血 小 板聚 集 药 物 。 三 、 糖 尿 病 糖 尿 病 是 脑 血 管 病 重 要 的 危 险 因 素 。 型 糖 尿 病 患 者 发 生 卒 中 的 危 险 性 增 加 2倍 。 建 议 ： （ 1） 有 心 脑 血 管 病 危 险 因 素 的 人 应 定 期 检 测 血 糖 ， 必 要 时 测 定 糖 化 血 红 蛋 白 （HbA1c） 和 糖 化 血 浆 白 蛋 白 。 糖 尿 病 的 诊 断 标 准 同 中 国 糖 尿 病 防 治 指 南 一 致 （ 表 3、表 4） 。 （ 2） 糖 尿 病 患 者 应 首 先 控 制 饮 食 、 加 强 体 育 锻 炼 ，
13、 2 3 个 月 血 糖 控 制 仍 不 满意 者 ， 应 选 用 口 服 降 糖 药 或 使 用 胰 岛 素 治 疗 。 糖 尿 病 的 控 制 目 标 见 表 5. （ 3） 糖 尿 病 患 者 更 应 积 极 治 疗 高 血 压 、 控 制 体 重 和 降 低 胆 固 醇 水 平 。 四 、 血 脂 异 常 大 量 研 究 已 经 证 实 血 清 总 胆 固 醇 （ TC） 、 低 密 度 脂 蛋 白 （ LDL） 升 高 ， 高 密 度 脂 蛋 白 （ HDL） 降 低 与 心 血 管 病 有 密 切 关 系 。 建 议 ： （ 1） 血 脂 异 常 ， 尤 其 合 并 有 高 血 压
14、 、 糖 尿 病 、 吸 烟 等 其 他 危 险 因 素 者 首 先 应 改 变不 健 康 的 生 活 方 式 ， 并 定 期 复 查 血 脂 。 改 变 生 活 方 式 无 效 者 采 用 药 物 治 疗 。 （ 2） 对 既 往 有 TIA、 缺 血 性 卒 中 或 冠 心 病 史 ， 且 TC 高 于 5mmol/L 的 患 者 采 用他 汀 类 药 物 治 疗 。 TG 增 高 者 选 用 贝 丁 酸 类 药 物 治 疗 。 五 、 吸 烟 经 常 吸 烟 是 一 个 公 认 的 缺 血 性 脑 卒 中 的 危 险 因 素 。 其 对 机 体 产 生 的 病 理 生 理 作 用 是多
15、方 面 的 ， 主 要 影 响 全 身 血 管 和 血 液 系 统 如 ： 加 速 动 脉 硬 化 、 升 高 纤 维 蛋 白 原 水 平 、 促使 血 小 板 聚 集 、 降 低 高 密 度 脂 蛋 白 水 平 等 。 长 期 被 动 吸 烟 也 可 增 加 脑 卒 中 的 发 病 危 险 。 建 议 ： （ 1） 劝 吸 烟 者 戒 烟 （ 动 员 吸 烟 者 亲 属 参 与 劝 说 ， 提 供 有 效 的 戒 烟 方 法 ） 。 （ 2） 动 员 全 社 会 参 与 ， 在 社 区 人 群 中 采 用 综 合 性 控 烟 措 施 对 吸 烟 者 进 行 干 预 。 （ 3） 促 进 各
16、地 政 府 部 门 尽 快 制 定 吸 烟 法 规 ， 如 在 办 公 室 、 会 议 室 、 飞 机 、 火 车 等公 共 场 所 设 立 无 烟 区 ， 仅 在 指 定 地 点 可 供 吸 烟 ， 以 减 少 被 动 吸 烟 的 危 害 。 六 、 饮 酒 人 群 研 究 证 据 已 经 显 示 ， 酒 精 摄 入 量 对 于 出 血 性 卒 中 有 直 接 的 剂 量 相 关 性 。 但 对 于缺 血 性 卒 中 的 相 关 性 目 前 仍 然 有 争 议 。 建 议 ： （ 1） 对 不 饮 酒 者 不 提 倡 用 少 量 饮 酒 来 预 防 心 脑 血 管 病 ； 孕 妇 更 应 忌
17、 酒 。 （ 2） 饮 酒 者 一 定 要 适 度 ， 不 要 酗 酒 ； 男 性 每 日 饮 酒 的 酒 精 含 量 不 应 超 过 20 30g， 女 性 不 应 超 过 15 20g. 七 、 颈 动 脉 狭 窄 国 外 一 些 研 究 发 现 ， 65 岁 以 人 群 中 有 7% 10%的 男 性 和 5% 7%的 女 性 颈 动脉 狭 窄 大 于 50%. 建 议 ： （ 1） 对 无 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄 患 者 一 般 不 推 荐 手 术 治 疗 或 血 管 内 介 入 治 疗 ， 首 选 阿司 匹 林 等 抗 血 小 板 药 或 他 汀 类 药 物 治 疗 。 （
18、2） 对 于 重 度 颈 动 脉 狭 窄 （ 70%） 的 患 者 ， 在 有 条 件 的 地 方 可 以 考 虑 行 颈 动 脉内 膜 切 除 术 或 血 管 内 介 入 治 疗 术 （ 但 术 前 必 需 根 据 患 者 和 家 属 的 意 愿 、 有 无 其 它 合 并 症以 及 患 者 的 身 体 状 况 等 进 行 全 面 的 分 析 讨 论 后 确 定 ） 。 八 、 肥 胖 国 内 对 10 个 人 群 的 前 瞻 性 研 究 表 明 ， 肥 胖 者 缺 血 性 卒 中 发 病 的 相 对 危 险 度 为 2.2.近 年 有 几 项 大 型 研 究 显 示 ， 腹 部 肥 胖 比
19、 体 重 指 数 （ BMI） 增 高 或 均 匀 性 肥 胖 与 卒 中的 关 系 更 为 密 切 。 建 议 ： （ 1） 劝 说 超 重 者 和 肥 胖 者 通 过 采 用 健 康 的 生 活 方 式 、 增 加 体 力 活 动 等 措 施 减 轻 体重 ， 降 低 卒 中 发 病 的 危 险 。 （ 2） 提 倡 健 康 的 生 活 方 式 和 良 好 的 饮 食 习 惯 。 成 年 人 的 BMI（ kg/m2） 应 控 制在 九 、 其 他 危 险 因 素 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 ； 代 谢 综 合 征 ； 缺 乏 体 育 活 动 ； 饮 食 营 养 不 合 理 ； 口
20、 服 避 孕 药； 促 凝 危 险 因 素 第 三 节 健 康 教 育 的 内 容 与 方 法 一 、 健 康 教 育 的 内 容 三 个 主 要 方 面 ： （ 1） 让 人 们 了 解 脑 血 管 病 的 严 重 危 害 ， 引 起 足 够 的 重 视 ， 主 动 预 防 ； （ 2） 告 诉 人 们 脑 血 管 病 发 病 的 主 要 危 险 因 素 和 诱 发 因 素 并 知 道 如 何 预 防 ； （ 3） 发 生 了 脑 卒 中 后 应 该 如 何 应 对 。 二 、 健 康 教 育 的 方 法 医 院 健 康 教 育 ； 社 区 健 康 教 育 ； 利 用 大 众 媒 体 开 展
21、 健 康 教 育 编 辑 本 段 第 二 章 脑 卒 中 的 二 级 预 防第 一 节 脑 卒 中 复 发 的 危 险 因 素 卒 中 复 发 的 相 关 危 险 因 素 ， 包 括 不 可 干 预 的 危 险 因 素 与 可 干 预 的 危 险 因 素 两 方 面 ，可 干 预 的 危 险 因 素 又 分 为 生 理 学 危 险 因 素 如 ： 高 血 压 、 糖 尿 病 、 高 脂 血 症 、 心 脏 病 、 高半 胱 氨 酸 血 症 等 和 行 为 学 危 险 因 素 如 ： 吸 烟 、 酗 酒 、 肥 胖 、 抑 郁 等 （ 参 见 第 一 章 ） 。 第 二 节 脑 卒 中 复 发
22、的 二 级 预 防 措 施 一 、 首 次 卒 中 发 病 机 制 的 正 确 评 估 建 议 ： 对 已 发 生 脑 卒 中 者 选 择 必 要 的 影 像 或 其 他 实 验 室 检 查 ， 尽 可 能 明 确 患 者的 卒 中 类 型 及 相 关 危 险 因 素 ， 以 便 针 对 病 因 采 用 合 理 的 治 疗 措 施 。 二 、 卒 中 后 的 血 压 管 理 患 者 血 压 水 平 高 于 160/100mmHg 可 使 卒 中 再 发 的 风 险 明 显 增 加 。 建 议 ： （ 1） 改 变 不 良 生 活 方 式 。 （ 2） 积 极 控 制 高 血 压 ， 在 患 者
23、 可 耐 受 的 情 况 下 ， 最 好 能 将 血 压 降 至 （ 3） 降 压 治 疗 应 于 卒 中 急 性 期 过 后 患 者 病 情 稳 定 时 （ 一 般 为 卒 中 后 4 周 ） 开 始。 三 、 抗 血 小 板 聚 集 缺 血 性 卒 中 初 次 发 作 后 早 期 应 用 小 剂 量 阿 司 匹 林 （ 50mg/d） 能 够 显 著 降 低 卒 中再 发 的 风 险 。 建 议 ： （ 1） 单 独 应 用 阿 司 匹 林 的 剂 量 为 50 150mg/d， 分 2 次 服 用 ； （ 2） 也 可 使 用 小 剂 量 阿 司 匹 林 （ 25mg） 加 潘 生 丁
24、缓 释 剂 （ 200mg） 的 复 合 制剂 （ 片 剂 或 胶 囊 ） ， 2 次 /d； （ 3） 对 阿 司 匹 林 不 能 耐 受 者 可 选 用 氯 吡 格 雷 ， 75mg/d. 四 、 抗 凝 治 疗 使 用 抗 凝 剂 有 增 加 颅 内 出 血 的 风 险 ， 只 有 在 诊 断 为 房 颤 （ 特 别 是 非 瓣 膜 病 变 性 房 颤） 诱 发 心 源 性 栓 塞 的 患 者 才 适 宜 应 用 抗 凝 剂 。 建 议 ： （ 1） 已 明 确 系 非 瓣 膜 病 变 性 房 颤 诱 发 的 心 源 性 栓 塞 患 者 可 使 用 华 法 令 抗 凝 治 疗 ，剂 量
25、为 2 4mg/d， INR 值 应 控 制 在 2.0 3.0 之 间 。 如 果 没 有 监 测 INR 的 条 件 ， 则不 能 使 用 华 法 令 ， 只 能 选 用 阿 司 匹 林 等 治 疗 。 （ 2） 卒 中 急 性 期 不 宜 抗 凝 ， 一 般 可 在 卒 中 发 生 2 周 后 开 始 抗 凝 治 疗 。 五 、 其 他 心 脏 病 的 干 预 六 、 颈 动 脉 狭 窄 的 干 预 七 、 高 半 胱 氨 酸 血 症 的 干 预 八 、 干 预 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 （ TIA） 九 、 卒 中 后 血 脂 与 血 糖 的 管 理 十 、 健 康 宣 教 及
26、行 为 危 险 因 素 的 干 预 编 辑 本 段 第 三 章 卒 中 单 元一 、 概 念 卒 中 单 元 （ stroke unit） 是 指 改 善 住 院 卒 中 患 者 的 医 疗 管 理 模 式 ， 专 为 卒 中 患 者提 供 药 物 治 疗 、 肢 体 康 复 、 语 言 训 练 、 心 理 康 复 和 健 康 教 育 、 提 高 疗 效 的 组 织 系 统 。 二 、 分 类 （ 一 ） 急 性 卒 中 单 元 ； （ 二 ） 康 复 卒 中 单 元 ； （ 三 ） 联 合 卒 中 单 元 ； （ 四 ） 移 动 卒 中 单 元 三 、 建 立 卒 中 单 元 的 意 义 （
27、 一 ） 可 获 得 更 好 的 临 床 效 果 ； （ 二 ） 提 高 患 者 及 家 属 的 满 意 度 ； （ 三 ） 有 利 于 继 续 教 育 四 、 卒 中 单 元 的 建 立 和 实 施 （ 一 ） 医 院 的 医 疗 条 件 及 设 施 ； （ 二 ） 卒 中 单 元 模 式 的 选 择 ； （ 三 ） 改 建 病 房 结 构 ； （ 四 ） 组 建 卒 中 医 疗 小 组 ； （ 五 ） 制 定 临 床 操 作 规 程 和 标 准 ； （ 六 ） 标 准 工 作 时 间 表 建 议 ： （ 1） 收 治 脑 血 管 病 的 医 院 应 该 建 立 卒 中 单 元 ， 卒 中
28、患 者 应 该 尽 可 能 收 入 卒 中 单 元治 疗 。 （ 2） 卒 中 单 元 的 建 立 基 于 病 房 空 间 条 件 、 多 学 科 医 疗 小 组 和 标 准 的 操 作 规 程 。 （ 3） 不 同 级 别 的 医 院 应 根 据 自 身 条 件 选 择 合 适 的 卒 中 单 元 类 型 。 编 辑 本 段 第 四 章 脑 卒 中 的 院 前 处 理一 、 脑 卒 中 的 识 别 二 、 脑 卒 中 患 者 的 运 送 三 、 现 场 及 救 护 车 上 的 处 理 和 急 救 ： 应 收 集 的 信 息 ； 急 救 措 施 及 相 关 处 理 编 辑 本 段 第 五 章
29、急 诊 诊 断 及 处 理一 、 诊 断 （ 一 ） 病 史 采 集 和 体 格 检 查 （ 二 ） 诊 断 分 析 步 骤 ： 是 卒 中 还 是 其 它 疾 病 ； 是 哪 一 类 型 的 卒 中 ； 缺 血 性 卒 中 者 是否 有 溶 栓 治 疗 指 征 二 、 处 理 （ 一 ） 基 本 生 命 支 持 ： 气 道 和 呼 吸 ； 心 脏 功 能 ； 血 压 调 控 （ 二 ） 需 紧 急 处 理 的 情 况 三 、 急 诊 处 理 流 程 编 辑 本 段 第 六 章 常 见 脑 血 管 病 的 诊 断 和 治 疗第 一 节 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 （ TIA） 一 、 诊
30、断 （ 一 ） 临 床 特 点 （ 二 ） 辅 助 检 查 ： 头 颅 CT 和 MRI； 超 声 检 查 ； 脑 血 管 造 影 ： DSA、 CTA、 MRA； 其 它 检 查 二 、 治 疗 （ 一 ） 控 制 危 险 因 素 （ 参 照 第 一 章 第 三 节 内 容 ） （ 二 ） 药 物 治 疗 1、 抗 血 小 板 聚 集 药 物 建 议 ： （ 1） 大 多 数 TIA 患 者 首 选 阿 司 匹 林 治 疗 ， 推 荐 剂 量 为 50 325mg/d. （ 2） 对 于 阿 司 匹 林 不 能 耐 受 或 应 用 “阿 司 匹 林 无 效 ”的 患 者 ， 建 议 应 用
31、ASA25mg 和 DPA 缓 释 剂 200mg 的 复 合 制 剂 ， 2 次 /d， 或 氯 吡 格 雷 75mg/d. （ 3） 如 使 用 噻 氯 匹 定 ， 在 治 疗 过 程 中 应 注 意 检 测 血 常 规 。 （ 4） 频 繁 发 作 TIA 时 ， 可 选 用 静 脉 滴 注 的 抗 血 小 板 聚 集 药 物 。 2、 抗 凝 药 物 建 议 ： （ 1） 抗 凝 治 疗 不 作 为 常 规 治 疗 。 （ 2） 对 于 伴 发 房 颤 和 冠 心 病 的 TIA 患 者 ， 推 荐 使 用 抗 凝 治 疗 （ 感 染 性 心 内 膜 炎除 外 ） 。 （ 3） TIA
32、 患 者 经 抗 血 小 板 治 疗 ， 症 状 仍 频 繁 发 作 ， 可 考 虑 选 用 抗 凝 治 疗 。 3、 降 纤 药 物 TIA 患 者 有 时 存 在 血 液 成 分 的 改 变 ， 如 纤 维 蛋 白 原 含 量 明 显 增 高 ，或 频 繁 发 作 患 者 可 考 虑 选 用 巴 曲 酶 或 降 纤 酶 治 疗 。 （ 三 ） 、 TIA 的 外 科 治 疗 详 见 本 指 南 第 七 、 八 章 有 关 部 分 。 第 二 节 脑 梗 死 一 、 诊 断 （ 一 ） 一 般 性 诊 断 1、 临 床 特 点 2、 辅 助 检 查 （ 1） 血 液 检 查 （ 2） 影 像
33、 学检 查 ： CT； MRI； TCD； 血 管 影 像 ； 其 他 （ 二 ） 临 床 分 型 （ OCSP 分 型 ） OCSP 临 床 分 型 标 准 ： 1、 完 全 前 循 环 梗 死 （ TACI） ； 2、 部 分 前 循 环 梗 死 （ PACI） ； 3、 后 循 环 梗 死（ POCI） ； 4、 腔 隙 性 梗 死 （ LACI） 二 、 治 疗 （ 一 ） 内 科 综 合 支 持 治 疗 ： 应 特 别 注 意 血 压 的 调 控 （ 参 见 第 九 章 ） （ 二 ） 抗 脑 水 肿 、 降 颅 高 压 （ 参 见 第 九 章 ） （ 三 ） 改 善 脑 血 循 环
34、 1、 溶 栓 治 疗 建 议 ： （ 1） 对 经 过 严 格 选 择 的 发 病 3h 内 的 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 患 者 应 积 极 采 用 静 脉 溶 栓治 疗 。 首 选 rtPA， 无 条 件 采 用 rtPA 时 ， 可 用 尿 激 酶 替 代 。 （ 2） 发 病 36h 的 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 患 者 可 应 用 静 脉 尿 激 酶 溶 栓 治 疗 ， 但 选 择 患者 应 该 更 严 格 。 （ 3） 对 发 病 36h 的 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 患 者 ， 在 有 经 验 和 有 条 件 的 单 位 ， 可 以 考虑 进 行 动 脉 内
35、溶 栓 治 疗 研 究 。 （ 4） 基 底 动 脉 血 栓 形 成 的 溶 栓 治 疗 时 间 窗 和 适 应 证 可 以 适 当 放 宽 。 （ 5） 超过 时 间 窗 溶 栓 多 不 会 增 加 治 疗 效 果 ， 且 会 增 加 再 灌 注 损 伤 和 出 血 并 发 症 ， 不 宜 溶 栓 ， 恢复 期 患 者 应 禁 用 溶 栓 治 疗 。 2、 降 纤 治 疗 （ 1） 巴 曲 酶 ； （ 2） 降 纤 酶 ； （ 3） 其 他 降 纤 制 剂 ： 如 蚓 激 酶 、 蕲蛇 酶 等 。 建 议 ： （ 1） 脑 梗 死 早 期 （ 特 别 是 12 小 时 以 内 ） 可 选 用
36、 降 纤 治 疗 ； 高 纤 维 蛋 白 原 血 症 患者 更 应 积 极 降 纤 治 疗 。 （ 2） 应 严 格 掌 握 适 应 证 、 禁 忌 证 。 3、 抗 凝 治 疗 建 议 ： （ 1） 一 般 急 性 脑 梗 死 患 者 不 推 荐 常 规 立 即 使 用 抗 凝 剂 。 （ 2） 使 用 溶 栓 治 疗 的 患 者 ， 不 推 荐 在 24 小 时 内 使 用 抗 凝 剂 。 （ 3） 下 列 情 况 无 禁 忌 证 （ 如 出 血 倾 向 、 有 严 重 肝 肾 疾 病 、 血 压 180/100mmHg） 时 ， 可 考 虑 选 择 性 使 用 抗 凝 剂 ： 心 源 性
37、 梗 死 （ 如 人 工 瓣 膜 、 心 房 纤 颤 ， 心 肌 梗 死 伴 附 壁 血 栓 、 左 心 房 血 栓 形 成等 ） 患 者 ， 容 易 复 发 卒 中 。 缺 血 性 卒 中 伴 有 蛋 白 C 缺 乏 、 蛋 白 S 缺 乏 、 活 性 蛋 白 C 抵 抗 等 易 栓 症 患 者 ；症 状 性 颅 外 夹 层 动 脉 瘤 患 者 ； 颅 内 外 动 脉 狭 窄 患 者 。 卧 床 的 脑 梗 死 患 者 可 使 用 低 剂 量 肝 素 或 相 应 剂 量 的 LMW 预 防 深 静 脉 血 栓 形成 和 肺 栓 塞 。 4、 抗 血 小 板 制 剂 建 议 ： （ 1） 多
38、数 无 禁 忌 证 的 不 溶 栓 患 者 应 在 卒 中 后 尽 早 （ 最 好 48 小 时 内 ） 开 始 使 用阿 司 匹 林 。 （ 2） 溶 栓 的 患 者 应 在 溶 栓 24 小 时 后 使 用 阿 司 匹 林 或 阿 司 匹 林 与 潘 生 丁 缓 释 剂 的复 合 制 剂 （ 详 见 第 二 章 ） 。 （ 3） 推 荐 剂 量 阿 司 匹 林 150 300mg/d， 分 2 次 服 用 ， 4 周 后 改 为 预 防 剂 量 。 5、 扩 容 6、 中 药 治 疗 ： 如 丹 参 、 川 芎 嗪 、 三 七 、 葛 根 素 、 银 杏 叶 制 剂 等 。 （ 四 ） 神
39、 经 保 护 剂 目 前 常 用 的 有 胞 二 磷 胆 碱 、 都 可 喜 、 脑 复 康 、 钙 通 道 阻 滞 剂 等 ， 尚 缺 乏 有 说 服 力 的大 样 本 临 床 观 察 资 料 ， 确 切 疗 效 有 待 研 究 。 亚 低 温 和 高 压 氧 可 能 是 有 前 途 的 治 疗 方法 ， 有 关 研 究 正 在 进 行 。 （ 五 ） 外 科 治 疗 ： 参 见 第 七 章 。 （ 六 ） 血 管 内 介 入 治 疗 ： 参 见 第 八 章 。 （ 七 ） 康 复 治 疗 ： 参 见 第 十 一 章 。 第 三 节 脑 出 血 一 、 诊 断 （ 一 ） 一 般 性 诊 断
40、 1、 临 床 特 点 2、 辅 助 检 查 （ 1） 血 液 检 查 （ 2） 影 像 学 检 查 ： 头 颅 CT 扫 描 。 头 颅MRI 检 查 。 脑 血 管 造 影 （ DSA） 。 （ 3） 腰 穿 检 查 （ 二 ） 各 部 位 脑 出 血 的 临 床 诊 断 要 点 壳 核 出 血 ； 丘 脑 出 血 ； 脑 干 出 血 ； 小 脑 出血 ； 脑 叶 出 血 ； 脑 室 出 血 （ 三 ） 脑 出 血 的 病 因 高 血 压 性 脑 出 血 ； 脑 血 管 畸 形 出 血 ； 脑 淀 粉 样 血 管 病 ； 溶栓 治 疗 所 致 脑 出 血 ； 抗 凝 治 疗 所 致 脑 出
41、 血 ； 瘤 卒 中 二 、 治 疗 （ 一 ） 急 性 脑 出 血 的 内 科 治 疗 一 般 治 疗 ； 调 控 血 压 ； 降 低 颅 内 压 ； 止 血 药 物 ；亚 低 温 治 疗 ； 康 复 治 疗 （ 二 ） 手 术 治 疗 建 议 ： （ 1） 既 往 有 高 血 压 的 中 老 年 患 者 ， 如 突 然 出 现 局 灶 性 神 经 功 能 缺 损 症 状 ， 并 伴 有头 痛 、 呕 吐 、 血 压 增 高 ， 应 考 虑 脑 出 血 。 首 选 头 部 CT 扫 描 ， 明 确 诊 断 及 脑 出 血 的 部位 、 出 血 量 、 是 否 破 入 脑 室 及 占 位 效
42、应 、 脑 组 织 移 位 情 况 。 （ 2） 根 据 出 血 部 位 及 出 血 量 决 定 治 疗 方 案 ： 基 底 节 区 出 血 ： 小 量 出 血 可 内 科 保 守 治 疗 ； 中 等 量 出 血 （ 壳 核 出 血 30ml，丘 脑 出 血 10ml） 可 根 据 病 情 、 出 血 部 位 和 医 疗 条 件 ， 在 合 适 时 机 选 择 选 微 创 穿 刺 血 肿清 除 术 或 小 骨 窗 开 颅 血 肿 清 除 术 ， 及 时 清 除 血 肿 ； 大 量 出 血 或 脑 疝 形 成 者 ， 多 需 外 科 行去 骨 片 减 压 血 肿 清 除 术 ， 以 挽 救 生
43、命 。 小 脑 出 血 ： 易 形 成 脑 疝 ， 出 血 量 10ml， 或 直 径 3cm， 或 合 并 明 显 脑 积 水 ，在 有 条 件 的 医 院 应 尽 快 手 术 治 疗 。 脑 叶 出 血 ： 高 龄 患 者 常 为 淀 粉 样 血 管 病 出 血 ， 除 血 肿 较 大 危 及 生 命 或 由 血 管 畸形 引 起 需 外 科 治 疗 外 ， 宜 行 内 科 保 守 治 疗 。 脑 室 出 血 ： 轻 型 的 部 分 脑 室 出 血 可 行 内 科 保 守 治 疗 ； 重 症 全 脑 室 出 血 （ 脑 室 铸形 ） ， 需 脑 室 穿 刺 引 流 加 腰 穿 放 液 治
44、疗 。 （ 3） 内 科 治 疗 为 脑 出 血 的 基 础 治 疗 ， 脱 水 降 颅 压 、 调 控 血 压 、 防 治 并 发 症 是 治 疗的 中 心 环 节 ， 要 精 心 处 理 （ 详 见 第 九 章 ） 。 第 四 节 蛛 网 膜 下 腔 出 血 一 、 诊 断 （ 一 ） 临 床 特 点 （ 二 ） 辅 助 检 查 ： CT； CSF； 脑 血 管 造 影 （ DSA、 CTA、 MRA） ； 其 他 ： TCD、 局 部 脑 血 流 测 定 二 、 治 疗 一 般 处 理 及 对 症 治 疗 ； 防 治 再 出 血 ； 防 治 脑 动 脉 痉 挛 及 脑 缺 血 ； 防 治
45、 脑 积 水 建 议 ： （ 1） 有 条 件 的 医 疗 单 位 ， SAH 患 者 应 由 神 经 外 科 医 师 首 诊 ， 并 收 住 院 诊 治 ； 如为 神 经 内 科 首 诊 者 ， 亦 应 请 神 经 外 科 会 诊 ， 尽 早 查 明 病 因 ， 进 行 治 疗 。 （ 2） SAH 的 诊 断 检 查 首 选 颅 脑 CT， 动 态 观 察 有 助 了 解 出 血 吸 收 、 再 出 血 、 继 发损 害 等 。 （ 3） 临 床 表 现 典 型 ， 而 CT 无 出 血 征 象 ， 可 谨 慎 腰 穿 CSF 检 查 ， 以 获 得 确 诊 。 （ 4） 条 件 具 备
46、的 医 院 应 争 取 做 脑 血 管 影 像 学 检 查 ， 怀 疑 动 脉 瘤 时 须 尽 早 行 DSA 检 查 ， 如 患 者 不 愿 做 DSA 时 也 可 先 行 MRA 或 CTA. （ 5） 积 极 的 内 科 治 疗 有 助 于 稳 定 病 情 和 功 能 恢 复 。 为 防 再 出 血 、 继 发 出 血 等 ， 可考 虑 抗 纤 溶 药 与 钙 通 道 阻 滞 剂 合 用 。 （ 6） 依 据 脑 血 管 异 常 病 变 、 病 情 及 医 疗 条 件 等 ， 来 考 虑 选 用 血 管 内 介 入 治 疗 、 开颅 手 术 或 放 射 外 科 等 治 疗 。 第 五 节
47、 颅 内 静 脉 系 统 血 栓 形 成 一 、 诊 断 （ 一 ） 临 床 特 点 1、 起 病 方 式 ： 有 多 种 ， 其 中 亚 急 性 （ 48h 30d） 、 慢 性 （ 30d 以 上 ） 起 病 者 占多 数 （ 73%） 。 2、 临 床 表 现 ： 复 杂 多 样 。 （ 二 ） 辅 助 检 查 1.影 像 学 检 查 ： （ 1） CT； （ 2） MRI； （ 3） MRV； （ 4） DSA 2、 其 它 检 查 （ 三 ） 常 见 部 位 血 栓 形 成 的 诊 断 要 点 海 绵 窦 血 栓 形 成 ； 上 矢 状 窦 血 栓 形 成 ； 横 窦 、 乙 状 窦
48、 血 栓 形 成 ； 大 脑 大 静 脉 血 栓 形成 二 、 治 疗 （ 一 ） 病 因 治 疗 ； （ 二 ） 对 症 治 疗 ； （ 三 ） 抗 栓 治 疗 ： 抗 凝 ； 溶 栓 建 议 ： （ 1） 对 疑 似 病 例 ， 特 别 是 原 因 不 明 的 高 颅 压 患 者 ， 可 首 选 CT 扫 描 ， 必 要 时 再进 行 MR 检 查 ； 对 临 床 已 拟 诊 静 脉 窦 血 栓 形 成 ， 应 首 选 MR 扫 描 ， 应 用 MRI 加 MRV 技 术 进 行 综 合 判 断 较 之 DSA 似 更 有 优 势 ； 欲 行 介 入 治 疗 溶 栓 时 ， 可 行 DSA
49、 检 查。 （ 2） 临 床 确 诊 后 应 对 症 处 理 、 积 极 寻 求 病 因 并 在 相 应 治 疗 的 基 础 上 ， 给 予 抗 凝 治疗 。 编 辑 本 段 第 七 章 脑 血 管 病 的 外 科 治 疗第 一 节 出 血 性 脑 血 管 病 一 、 自 发 性 脑 内 出 血 （ 一 ） 手 术 适 应 证 ； （ 二 ） 手 术 禁 忌 证 ； （ 三 ） 手 术 方 法 建 议 ： （ 1） 对 于 幕 上 的 脑 叶 或 壳 核 出 血 30ml， 小 脑 半 球 出 血 10ml， 出 现 进 行 性 神 经功 能 恶 化 ， 尤 其 是 青 壮 年 患 者 可 考 虑 手 术 治 疗 。 （ 2） 可 根 据 实 际 情 况 ， 通 过 小 骨 窗 开 颅 或 锥 颅 方 法 ， 实 施 微 创 手 术 。 如 有 条 件 ，可 采 用 CT 引 导 、 立 体 定 向 、 内 窥 镜 或 导 航 技 术 等 ， 以 取 得 良 好 效 果 。 （ 3） 术 前 必 须 向 家 属 （ 或 患 者 ） 交 代 手 术 的 利 弊
