1、金保工程医疗保险需求分析医疗保险需求分析- 2 - 共 35目录第一章 前言 21.1 背景 21.2 目标 2第二章 现状分析 52.1 业务覆盖情况 52.2 现有系统状况 52.3 主要问题分析 62.4 系统建设的必要性 8第三章 目标系统业务概述 103.1 业务概述 103.2 业务流程设计 12第四章 目标系统设计思路 274.1 关键实现方法 274.2 系统特点 30第五章 运行环境概述 355.1 数据库服务器 355.2 应用服务器 355.3 其他服务器 355.4 存储 355.5 网络带宽要求 365.6 PC36医疗保险需求分析- 3 - 共 35第一章 前言1.
2、1 背景随着社会保险制度的不断完善，市医疗保险中心的业务工作日益拓展，参保人数的不断扩大，社会保险基金收支的急剧增长,已从最初的医疗保险业务经办扩展到工伤保险、生育保险、离休干部和伤残军人医疗保障等方面，险种与险种之间以及各险种内部的业务管理和联系日益复杂，工作量日益增加。目前，全市医疗保险、工伤保险、离休干部和伤残军人医疗保障参保人员已达到170 万人， “两定”机构达到 269 家，每月办理门诊、住院、重症、购药等审核结算业务达到 96 万人次。现有的计算机管理系统已经不能适应实际工作的需要。建立和完善社会保险计算机管理信息系统，通过计算机网络实现高效、快捷的业务经办和公共服务，建立反应灵
3、敏、决策科学的社会保险监控机制，是保证社会保险事业可持续发展的迫切需要。 本文主要对医疗保险的总体需求进行描述和分析，并给出建议方案。医疗保险的征缴纳入五保合一的公共业务管理，本文不再另行描述。1.2 目标系统的基本原则是：统筹兼顾系统技术的先进性、实用性与经济性；切实保证系统的安全、稳定和可靠性；充分考虑系统的灵活性、易维护性和扩展性。系统的基本思路和总体目标是：以网络为依托，重构和优化业务处理模式，建立规范的业务管理体系、严密的基金监督体系、完善的社会化服务体系和科学的宏观管理体系，实现对社会保险经办业务全过程的管理，为宏观决策、基金监督和社会化服务提供全方位技术支持。通过计算机系统提供参
4、保登记及变更、缴费申报、待遇审核及拨付、基金征集及管理和综合统计与决策分析支持，实现政策待遇公式化，费用审核自动化，基金管理动态化，信息交换网络化，医疗保险需求分析- 4 - 共 35基金征缴结算电子化、医疗管理监控实时化的计算机信息服务和管理体系。具体目标：1提供高效、快捷、多样的社会化服务。充分利用现代信息技术，以满足社会保障服务对象的实际需要为宗旨，提供多形式、全方位的信息查询和政策咨询，逐步提供网上职业介绍、网上职业指导、网上职业技能培训、网上职业技能鉴定、网上外来劳动力管理、网上参保登记、网上申报等服务，增进社会化服务的广度和深度，构筑起一整套方便实用、技术可靠、多层次、多形式的社会
5、化服务体系。2 实现基金有效、全方位监管建立有效的基金监控体系。通过劳动和社会保障信息网络对社会保险基金运行进行实时监控，使得预算更加科学，使用更加合理，决算更加准确；降低风险，保障安全，为基金监管提供全面和及时的支持。3实现科学、高效的宏观管理建立科学的宏观管理体系，通过对资源数据库的网络扫描，重构劳动就业和社会保险信息采集体系，及时准确地掌握社会保险参保和待遇享受人员状况、再就业资金状况、社会保险基金收支状况，为科学制定和调整各项政策提供支持。在医疗保险管理方面，从参保登记、基金征集、待遇审核、费用结算、基金财务管理、统计分析、监督稽核等方面，通过计算机系统对上述各项业务的联通与整合，使日
6、常业务管理实现以下主要功能： 建立覆盖医疗、工伤、生育保险、离休干部和残疾军人医疗保障经办机构、定点医疗机构和药店，适应多种需求的城域网，为相关单位进行数据交换及信息连通提供网络服务。 满足日常业务经办高效、快捷管理的需要，实现网上申报、审核、结算、IC 卡管理和查询服务等业务经办和公共服务功能。医疗保险需求分析- 5 - 共 35 为参保人员、定点医疗机构、银行、税务以及医保经办机构之间进行实时信息传输及办理经费结算提供计算机网络支持。 建立标准统一规范的医疗、工伤、生育保险，离休、军残医疗保障管理服务监测数据库，建立统一规范的医疗、工伤、生育保险、离休及军残医疗保障药品目录、诊疗项目目录、
7、医疗服务设施标准、病种及职业病分类名录、辅助器具目录等数据库，实现对“两定“机构医疗服务日常业务的实时监控和管理。 建立标准统一的医疗、工伤、生育、离休及军残等享受待遇人员基本情况管理服务监测数据库，通过计算机网络系统实现医疗、工伤、生育等各项保险待遇的社会化服务管理。 建立参保人员、享受待遇人员构成情况，医疗、工伤、生育保险基金、离休干部和残疾军人医疗保障基金收支情况和业务运行情况的动态监测、统计、分析和评估体系，为各项政策的制定与调整提供决策支持。医疗保险需求分析- 6 - 共 35第二章 现状分析2.1 业务覆盖情况 参保人群参保人数 170 万人。涉及的人员类别有在职职工、退休人员、城
8、中村人员、灵活就业人员等。 保险层次所涉及范围为： 基本医疗保险、大额医疗保险、公务员补助保险、离休干部和伤残军人医疗保障、 工伤保险。未来可能会增加生育保险、企业补充医疗保险等。 定点医疗机构（住院和特定门诊）定点医药机构 269 家：定点医院 172 家（其中有住院业务的医院 105家） ；定点药店 97 家。 业务量每月办理门诊、住院、重症、购药等审核结算业务达到 96 万人次。其中，住院 1.2 万人次，门诊重症 4 万人次，普通门诊 36 万人次，药店购药 54 万人次。2.2 现有系统状况市医疗保险结算系统是在 2001 年开发实施的。系统采用分布式的总体架构，在定点医药机构安装了
9、医院端结算系统和本地数据库。 数据系统采用分布式的数据系统，在医院端设置本地数据库。结算时，医院端结算系统实时连接到中心数据库获取必要的实时信息进行结算，费用数据保存在本医疗保险需求分析- 7 - 共 35地数据库，非实时传送到中心数据库。 网络医院端结算系统与中心数据库实时连接。采用的网络主要有三类：大型医院一般采用 2M 光纤；中型医院一般采用 64KDDN 专线、小型医院和药店一般采用 32KADSL。 定点医药机构接口在定点医药机构安装了医院端结算系统，可独立完成医保费用结算。已有管理系统的医院，医保结算系统通过接口库与医院管理系统进行数据交换。没有对本机构管理系统进行改造的医院，以及
10、没有管理系统的医院和药店，则直接使用医院端结算系统。 IC 卡与个人帐户IC 卡和中心数据库中均存有个人帐户余额，结算时以卡中余额为准，中心数据库中的余额定时更新。结算过程如下： 先通过 pos 终端读卡，并实时连接到中心服务器进行卡的验证和圈存； 根据圈存后的卡中余额进行结算，并通过 pos 终端扣减 IC 卡中余额； pos 终端的刷卡记录定时上传到中心数据库，更新中心数据库中的个人帐户余额。 三大目录管理建立了三大目录基准库和各定点医药机构的对应关系库，保存在医院端本地数据库。2.3 主要问题分析1）数据不一致医疗保险需求分析- 8 - 共 35由于系统采取分布式的结构，医院端建有本地数
11、据库，则存在着两端数据不一致的情况，同时导致了一些并发问题。例如，由于住院登记信息未及时传送到中心数据库，办理费用结算的时候无法准确判断参保人是否正在其它医院住院，导致出现了病人同时在两家定点医药机构办理费用结算的情况。2）个人帐户余额数据不准确IC 卡上和中心数据库都存放有个人帐户余额，两边的数据可能不一致。系统目前是以 IC 卡上的帐户余额为准进行计算，消费记录暂时存放在 pos终端上，定时传送到中心数据库。但是由于 pos 终端的容量有限，当消费记录超出 pos 终端的容量时，就会出现数据丢失的情况。另外，现行的个人帐户系统管理由两家公司承办，造成了电脑报帐系统与现实的卡消费系统数据不一
12、致，系统接口不协调的问题一直都难以解决，卡消费的数据不能在数据库中如实的反应，存在着卡帐不符的现象。3）无法进行实时监控由于费用明细数据不实时传送到中心数据库，无法实现实时监控，只能采取事后监管。4）政策调整难度大由于系统的灵活性不够，难以适应政策的调整。一旦发生政策调整，则需要进行系统改造，实施的周期比较长。如果涉及到医院端的修改，特别是数据库结构的修改，则需要维护几百个定点医药机构的本数据库，维护难度很大，需要很长的时间才能替换过来，在替换的过程中可能出现不同医院使用不同政策结算的情况。5）三大目录调整困难，也无法锁定三大目录及对应关系库存放在医院端本地数据库，分散管理，难以进行调整，同时
13、还存在着可能被篡改的风险。6）医院端的操作繁琐对于已有医院系统的医院，完成一笔业务需要在医院系统和前台结算医疗保险需求分析- 9 - 共 35系统之间来回切换，操作比较繁琐。7）医院端的业务容易受到影响由于本地数据库的性能比较低，影响了费用结算的性能，数据库系统也比较容易崩溃。另外，由于没有备份机制，当数据库系统崩溃时，医院端将无法办理业务。8）系统维护成本高、难度大由于各个医院存在本地数据库，需要相应地对本地数据库进行维护，维护成本高、难度大。另外，由于无法实现自动更新，程序的更新难度也大。9）存在着手工处理目前，仍有一些业务采用手工处理，未实现全面信息化。2.4 系统建设的必要性随着社会保
14、险制度的不断完善，市医疗保险中心的业务工作日益拓展，已从最初的医疗保险业务经办扩展到工伤保险、生育保险、离休干部和伤残军人医疗保障等方面，险种与险种之间以及各险种内部的业务管理和联系日益复杂，工作量日益增加。建立和完善社会保险计算机管理信息系统，通过计算机网络实现高效、快捷的业务经办和公共服务，建立反应灵敏、决策科学的社会保险监控机制，是保证社会保险事业可持续发展的迫切需要。现有系统已经不能满足业务发展的需要，因此很有必要建立一个全市统一的劳动和社会保障信息系统，解决现有系统存在的问题，适应未来业务发展的需要。 建立全市统一的劳动和社会保障信息系统，是国家信息化战略发展的需要。 建立全市统一的
15、劳动和社会保障信息系统，是提高宏观决策水平的需要。 建立全市统一的劳动和社会保障信息系统，是加强基金监督的需要。医疗保险需求分析- 10 - 共 35 建立全市统一的劳动和社会保障信息系统，是改进和重构劳动和社会保障业务处理方式和手段的需要。 建立全市统一的劳动和社会保障信息系统，是适应人员流动需求和统筹层次变化的需要。医疗保险需求分析- 11 - 共 35第三章 目标系统业务概述3.1 业务概述3.1.1 业务功能结构医 保 系 统医 保 前台 系 统住院管理定 点 医 疗机 构 结 算三 大 目 录管 理定 点 医 疗机 构 管 理系 统 管理住院病人审核 住院结算基准库管理 新增项目管理
16、 对应关系库管理违规管理 考核评价管理 基础信息管理 消息发布与反馈医疗费用核算标准制定 医院结算标准制定中 心 业 务管 理报销结算管理 审批登记管理 资料维护 综合查询月结算 审核扣减 年终清算门诊重症结算普通门诊和药店结算功能结构图医疗保险需求分析- 12 - 共 353.1.2 业务需求描述业务主要包括：基本医疗、大额医疗、离休干部医疗保障和六级以上残疾军人医疗保障、工伤和生育。基本医疗和大额医疗按就医类别区分，主要包括住院、门诊重症、普通门诊和定点药店购药。其中，普通门诊和定点药店购药的费用只能由个人帐户支付；住院和门诊重症则可由统筹基金按一定标准支付，基本医疗范围内的个人自付费用可
17、由个人帐户支付。基本医疗范围由三大目录限定。主要业务功能包括：参保病人在定点医药机构结算、医保中心与定点医药机构结算和医保中心零星报销。参保病人在定点医药机构就医或购药时，按政策应由统筹基金和个人帐户支付的费用可直接在该机构记帐，医保中心定期与定点医药机构进行结算，结算方法采取多种结算方法结合的方式，包括单病种结算、项目结算、定额结算（又分为单一定额、多种定额和递减定额） 。对于转诊、异地住院或其它不能直接在定点医药机构记帐的情况，可到医保中心办理零星报销。3.1.2.1 工伤工伤待遇包括医疗待遇和非医疗待遇两种。非医疗待遇按照工伤保险条例设置，系统应当可以根据工伤情况自动核算出待遇。医疗待遇
18、的结算管理思路与基本医疗保持一致，只是在具体的结算办法上与基本医疗不同。医疗保险需求分析- 13 - 共 353.2 业务流程设计3.2.1 医院前台住院结算3.2.1.1 业务描述参保病人因病在定点医疗机构住院时，可直接在定点医疗机构办理医保待遇结算，享受医保待遇。医疗保险需求分析- 14 - 共 353.2.1.2 业务流程图住院业务定点医疗机构 中心稽查岗入院登记住院病人核实费用录入是否需要审核是否费用审核是否需要审核是预结算是否需要预结算是出院登记 否否费用结算医疗保险需求分析- 15 - 共 353.2.1.3 业务流程说明1）住院登记 参保人在定点医院就医时需凭医保卡办理住院登记，
19、系统实时对参保人的身份进行判断。并由系统判断此次住院是否可享受待遇。若不能享受待遇，则不在系统登记。 住院登记信息实时传送至中心数据库。病人在院期间不可在其它医院就诊，避免交叉住院等违规情况。2）住院病人审核（备选流程） 医保中心稽核人员可每天实时监控入院人员，并根据需要对住院病人进行稽核，确认病人住院情况是否属实、是否冒名顶替等等3）费用录入 定点医疗机构录入该参保人住院期间发生的费用明细信息。 费用明细信息实时传送到中心数据库。 费用明细采用汇总的信息，即一次住院期间相同的药使用多次的情况，合并成一条记录，以减少网络传输和数据存储量，提高结算速度，降低管理成本。4）住院费用审核（备选流程）
20、 医保中心稽核人员可对住院费用进行实时审核。如果审核发现问题，可作标记，要求医院更改。5）预结算（备选流程） 对于住院时间比较长的情况，可以进行预结算，了解费用情况。 预结算不作为正式结算，数据不保存。6）出院登记 病人出院时，在系统中办理出院登记，出院信息实时传送到中心数据库。7）费用结算 根据费用明细进行费用结算，病人根据核算结果支付医疗费用。 对于审核不通过的病人，按自费处理。医疗保险需求分析- 16 - 共 353.2.2 门诊重症结算3.2.2.1 业务描述参保病人门诊重症时，可直接使用个人帐户月余额支付基本医疗范围内的费用。定点医药机构定期与医保中心就本机构的医保帐户支付费用进行结
21、算。3.2.2.2 业务流程图门诊重症结算业务定点医疗机构录入费用读卡 ， 身份验证 、 资格验证否验证通过 ？是费用结算3.2.2.3 业务流程说明1）读卡，验证身份和门诊重症资格。验证不通过则不予办理。2）录入就诊信息和费用明细。数据实时传送到中心数据库。3）系统根据三大目录对费用汇总、结算，得出统筹基金支付、个人帐户支付、个人现金支付。如果是公务员，则还有公务员补助支付。结算数据医疗保险需求分析- 17 - 共 35实时传送到中心数据库。3.2.3 普通门诊和药店结算3.2.3.1 业务描述参保病人因病在定点医疗机构门诊就医或者购药时，可直接使用个人帐户月余额支付基本医疗范围内的费用。定
22、点医药机构定期与医保中心就本机构的医保帐户支付费用进行结算。3.2.3.2 业务流程图普通门诊与药店结算业务定点医疗机构录入费用读卡 ， 身份验证否验证通过 ？是费用结算3.2.3.3 业务流程说明1）录入费用。医疗保险需求分析- 18 - 共 352）读卡，实时连接到中心数据库验证身份，并获取帐户余额。3）进行费用计算，得出个人帐户支付金额和个人现金支付金额。数据实时传送到中心数据库，并更新帐户余额。3.2.3.4 建议普通门诊和药店结算只涉及到个人帐户，没有涉及到统筹基金。普通门诊和药店结算的业务量大，对结算速度要求高。建议采用松散式管理，只管理到费用总额和个人帐户支出情况，不收集费用明细
23、。可减少网络和存储的开销，提高结算速度，降低管理成本。3.2.4 零星报销3.2.4.1 业务描述参保人因病情需要转到非定点医院治疗或因故在异地就医，未能在定点医院现场结算的，可持相关单据到医保中心办理零星报销。医疗保险需求分析- 19 - 共 353.2.4.2 业务流程图零星报销业务中心核算岗 中心稽查岗 中心审批岗 中心财务岗中心受理岗受理登记费用核算是否稽查稽查是费用汇总否支付待遇3.2.4.3 业务流程说明1）零报受理登记 受理人员需先审核参保人是否能够满足享受条件，确认后，录入此次相关就医信息，如：出、入院日期，所住医院，费用等。2）费用核算 核算人对费用情况进行审核。 若发现异常
24、可提交稽核人员进行稽核，并根据稽核结果确定是否能够办理结算。 对审核通过的情况，核算待遇。医疗保险需求分析- 20 - 共 353）稽查（备选流程） 对于需要稽查的业务，可安排人工稽查，并将稽查结果返回给核算岗。4）费用汇总 把业务数据汇总，形成汇总报表数据，然后提交给财务进行拨付。5）支付待遇 财务人员根据汇总表进行拨付。3.2.5 门诊重症申报审批3.2.5.1 业务描述参保人办理门诊重症申报，审批通过后方可享受门诊重症待遇。3.2.5.2 业务流程图门诊重症申报审批中心受理岗 中心审批岗定点医院资格申报 资格申报资格审批3.2.5.3 业务流程说明1）资格申报医疗保险需求分析- 21 -
25、 共 35 参保人如果患有门诊重症病种范围内的疾病，可向医保中心申报。 参保人可持诊断证明到医保中心申报，也可直接在定点医院申报，申报数据实时传送到中心数据库。2）资格审批 医保中心对申报情况进行审批，确定享受门诊重症的有效期。审批通过后，在有效期内，参保人可享受门诊重症待遇3）资格续审 超过有效期以后，需要续审的，可按上述流程办理。 可提供批量续审的功能。3.2.6 定点医药机构结算3.2.6.1 业务描述定点医药机构每月就本机构的参保病人的费用情况与医保中心进行结算。医疗保险需求分析- 22 - 共 353.2.6.2 业务流程图中心与医院结算业务中心核算岗中心受理岗 中心稽查岗 中心审批
26、岗 中心财务岗定点医疗机构交接汇总业务受理审核扣减审批汇总待遇拨付核算3.2.6.3 业务流程说明1）交接汇总 定点医药机构每月本机构的医疗保险就医和费用情况进行汇总。打印汇总表。提交到医保中心结算。2）中心业务受理 中心受理定点医药机构的汇总表，打印受理回执。3）审核扣减 稽核岗对费用情况进行稽核，对违规费用、不合理费用予以扣减。打印扣减表。4）核算 核算岗根据费用情况和扣减情况进行核算，确定拨付金额。医疗保险需求分析- 23 - 共 35 多种结算方式相结合。包括：项目结算、单一定额结算、多种定额结算、递减定额结算、单病种结算等。5）审批汇总 审批岗对扣减情况和结算结果审批。审批通过后提交
27、财务拨付。6）待遇拨付 财务岗根据审批后的结果进行待遇拨付。1.1.1.1. 业务流程说明1）制定基准库 成立三大目录管理专家组，建立以国家（或部） 、省、市标准制订的按照通用名化学名分类的“三大目录基准库” （简称“基准库” ），并确定类别、自付比例等。2）对应关系库建立 由各定点医疗机构/定点药店负责根据“基准库 ”，建立各自的“定点医疗机构三大目录对应关系库” （简称“对应关系库” ） ，并上报专家组审核。3）对应关系库审核 专家组对“对应关系库”进行审核。 审核通过后，对应关系库方可使用。4）三大目录维护 当三大目录发生变更时，重复上述流程，对发生调整的目录进行管理。3.2.7 定点医
28、疗机构管理3.2.7.1 业务描述定点医药机构每月就本机构的参保病人的费用情况与医保中心进行结算。3.2.7.2 业务流程说明1）基础信息管理医疗保险需求分析- 24 - 共 35 定点医药机构签订协议时，应如实提交本机构的基本信息，包括医院级别、法人代表，在系统中备案。 基础信息变更时，应及时申报医保中心修改。2）考核评价管理 奖励考核评价指标，例如转院率、自费率等，形成考核评价体系。通过统计分析得出各项指标值，对定点医院进行考核评价，记录考核结果。3.2.8 监督管理3.2.8.1 业务描述通过宏观监管与微观监控、实时监控与事后监管、自动审核与人工稽核相结合的手段，对就医情况和医院行为进行
29、监督管理。大部分监管行为融入日常业务办理监管过程中，例如：住院病人审核、住院费用审核、月度结算审核扣减、考核评价管理等。3.2.8.2 业务详细说明1）宏观监管 通过统计分析等手段，从宏观的角度对医院进行监管。例如： 统计平均费用过高、自费药品率过高等情况，列入考核指标，并可根据统计数据可要求医院改进。 通过定额结算等手段控制平均住院费用。等等。2）微观监控 对具体的业务进行监控。 例如：对住院费用进行审核，不合理费用予以剔除或者扣减；通过对 15 天内再次住院的情况进行监控，减少分解住院的情况；等等。3）实时监控 在结算过程中对就医情况和费用、结算等进行实时的监控。主要包医疗保险需求分析-
30、25 - 共 35括： 日常对新住院的病人情况进行稽查、核实。 实时对住院期间的费用进行审核，发现不合理费用要求更改，否则按自费处理。 通过三大目录完成费用自动审核、计算。 按病种设定药品、诊疗项目目录，结算时系统自动进行费用审核，对目录外的项目按照自费处理。 对 15 天内再次住院的情况在住院登记时予以提示。等等。4）事后监管 在结算后对就医情况进行稽核；对费用情况进行审核、分析。并据此对定点医院或参保人进行奖励或惩罚，提高定点医院和参保人节约的积极性，控制今后的违规行为， 。例如： 月度结算中，对就医和费用情况进行审核，对违规情况和不合理费用进行扣减。 将违规的参保人加入黑名单，控制今后的
31、结算。 对离休人员、残疾军人年度费用未超过限额的给予奖励。等等。5）自动审核 系统自动完成对费用情况的审核、对分解住院的情况进行监控。实时监控中主要采用自动审核。例如： 系统自动按照三大目录进行费用审核。 系统自动对 15 天内再次住院的情况进行判断。等等。6）人工稽核 对于一些系统无法实现的审核，由人工稽核实现。可结合到自动审核，由系统根据一系列指标给出可能需要人工稽核的名单，据此进行人工稽核。例如： 住院病人情况核实。稽核人员可到现场稽核病情是否属实、是否冒名顶替等。 住院费用审核。稽核人员可根据费用明细对用药合理性等情况进行稽核。系统可根据指标，统计出费用过高等情况，得出可能违规的医疗保
32、险需求分析- 26 - 共 35情况，再由人工稽核确定。等等。医疗保险需求分析- 27 - 共 35第四章 目标系统设计思路4.1关键实现方法4.1.1 数据系统方案采用集中式系统结构。即在市中心建立集中的数据库，存放全市社会保险业务处理的公共信息和专业信息。下属各处、定点医疗服务机构的网络工作站直接访问市级中心数据库。采用这种方式，便于保证信息的高度一致性和完整性，相对减少信息冗余；便于集中统一管理，及时准确掌握全市各种信息，为宏观决策提供依据；便于与其他信息系统（财政、民政、工商、银行、医疗等）和全国劳动保障信息系统的对接；便于系统维护，降低各区系统的维护成本；最大限度的节约了投资成本；业
33、务处理形式方便、简单且灵活性好。4.1.2 网络方案各业务办理机构（包括定点医院和定点药店）与医保中心网络实时连接，实现实时结算。4.1.3 定点医药机构接口方案针对各个定点医药机构的不同情况，提出以下两种接口方案。定点医药机构可根据实际情况进行选择。 独立系统 嵌入式接口1.1.1.2. 独立系统 方案描述定点医院在收费处设置专用收费窗口处理参保病人收费，在该窗口配置医医疗保险需求分析- 28 - 共 35保客户机，在医保客户机上安装医保前台系统，通过远程网络与医保中心应用服务器相联，完成参保病人医疗费用的医保结算功能。 优点1）医院系统不需要任何改造；2）HIS 系统网与医保系统网互不相联
34、，对网络要求不高，两个系统间不会互相影响；3）适合于没有 HIS 系统或暂不能开展 HIS 系统改造工作的定点医院。 缺点1）对于有 HIS 系统的医院，操作员需要操作两套系统；2）需要对操作员进行医保系统的培训。3）费用明细等信息需要操作员在医保系统中录入，录入工作量较大。1.1.1.3. 嵌入式接口 方案描述将医保系统作为通用的接口提供给医院 HIS 系统调用，操作员在医院 HIS系统中操作的同时，系统自动实现医保功能。 优点1）操作员只用操作医院的 HIS 系统即可，没有增加工作量，也不需要额外培训医保系统的操作。2）HIS 系统保存数据的同时，数据也实时传送到了医保系统，可最大限度地保
35、证两个系统的数据一致。 缺点1）医院 HIS 系统改造相对较大，适合技术力量比较强的医院。2）如果接口发生变化，可能导致 HIS 系统需要修改。一般的程序调整只需要修改医保系统，HIS 系统不需要修改。但是如果因需要收集的信息字段增加引起的接口变化，HIS 系统就需要修改。因此，在制定接口时，要尽量考虑现有的和未来可能的扩充，以减少今后的接口修改。4.1.4 IC 卡与个人帐户方案IC 卡转换为社会保障卡以后，将不再具有金融功能，卡上不能再存放个人医疗保险需求分析- 29 - 共 35帐户余额信息。个人帐户余额信息统一集中存放在中心数据库，个人帐户消费时，通过网络实时连接到中心数据库获取个人帐
36、户余额。转换方案：确定一个时间点进行切换。切换前，先对数据库中的 IC 卡余额进行数据清理，保证数据的准确性。切换后，即改为以中心数据库中的帐户余额为准进行结算，IC 卡仅作为身份认证的手段。采用实时方案后，IC 卡将不再需要圈存，医院端办理结算时也不再需要写卡，只需要有读卡设备能够读取卡中信息即可。由于个人帐户余额在一个系统中管理，数据一致性和准确性得到保证。4.2 系统特点4.2.1 全面信息化管理将各险种、各类人群、各种业务均纳入信息化管理，减少主观操作，保证数据的完整性。目前还存在着一些手工操作的业务，操作的主观性比较强，同时也破坏了数据的完整性。将这些业务也纳入信息化管理可以避免上述
37、问题。4.2.2 实时结算，实时监控住院信息和费用明细信息实时传送到中心数据库，医保中心可实时监控病人住院情况，审核住院费用明细，剔除不合理费用。可及时发现冒名顶替等违规住院的情况，在结算前就予以控制，从源头控制，减少基金流失。医疗保险需求分析- 30 - 共 354.2.3 数据一致性、准确性采用集中式的数据库，所有生产数据都实时保存在中心数据库，从根本上保证了数据的一致性。个人帐户余额也保存在中心数据库，不会因为 pos 终端容量不够或本地数据库崩溃而导致数据丢失，保证了数据的完整性和准确性。4.2.4 统一业务流程对于各保险层次，包括基本医疗、工伤、生育等尽量采用同一的业务流程，使得系统
38、很容易在保险层次上进行扩充，使操作和管理更方便。4.2.5 灵活适应政策调整通过参数库、方法库，快速适应政策调整需要。4.2.6 流程驱动通过流程驱动，实现“信息找人” ，提醒和引导用户办理业务，告别了根据业务状况寻找功能界面的传统工作方式，更容易操作。通过岗位互斥设置，实现经办与复核分离。可实现业务办理流程的跟踪监控，业务办理轨迹一目了然。4.2.7 多种监管手段相结合宏观监管：通过宏观的统计分析对基金运作情况进行监管。微观监控：通过实时监控、费用审核等手段对具体业务进行监控。实时监控：通过实时费用审核、三大目录锁定自动审核等手段，对费用结算实时监控，从源头组织违规费用和不合理费用。事后监管：通过事后扣减、考核、奖励等手段进行监管。
