1、第五节 胸部影像诊断（一）X 线检查是胸部疾病的诊断和手术前、后观察、评价等不可缺少的检查方法。胸部 X 线检查可以观察器官结构的解剖形态是否异常，并可显示病变的影像。有的病变由于呈现特殊的征象，通过 X 线检查即可确定病变的性质，从而确定诊断。例如，纵隔肿块内含有牙齿或骨质影即可诊断为畸胎瘤；胸腔内显现含气或有液体平面的胃肠道影像即可诊断为膈疝。但是，在大多数情况下 X 线检查仅能显示胸部疾病造成的病理解剖改变所引起的异常影像，而不能显示病变的原因和性质。例如，X 线检查可显示胸膜腔积水及其部位和数量，但究系积血、积脓或渗液则需经穿刺抽液方能确定。肺结核、肿瘤、炎症呈现的影像有时相类似，需结
2、合临床表现及其他检查资料或重复 X 线检查观察病变的演变情况，才能明确诊断。胸部 X 线检查可采用下列方法：透视 透视检查时可转动病人，从不同角度进行观察，便于病变的定位和了解病变与邻近器官组织的关系，同时还可以观察病变或器官组织的活动状态，有助于了解其功能或病变的性质。例如，胸主动脉瘤在透视下可显示膨胀性搏动和透视检查可了解膈肌的运动情况等。摄片 X 线摄片显示的影像比较清晰又可取得记录供讨论分析和复查对照。但是照片只能显示一瞬间静止的病变形态，因此通常与透视检查结合应用，互为补充。胸部摄片时常采用后前位、侧位和左、右前斜位。为显示肺尖部病变可采用前弓位，使锁骨不掩盖肺野。有时为了显示胸壁和
3、胸膜病变采用切线位拍片。应用特殊 X 线机装置拍摄体层或断层照片，可清晰地显示身体某一深度的平面影像。断层拍片的优点是显示的病变不被其他组织结构所重叠掩盖，常用于显示胸内肿块的部位、深度、形态、密度，有无钙化、透亮区等及其与邻近器官组织的关系，对肿块的定位及定性诊断很有价值。断层照相可了解肺部空洞的部位及其引流支气管的情况，对肺结核、肺囊肿、肺脓肿以及真菌感染引致的菌球病变的诊断很有帮助。断层照片还可显示气管、支气管有无狭窄、阻塞、管腔内有无新生物或受压移位等改变及肺门和隆突区淋巴结是否肿大等。造影检查 应用造影剂可加强对比，常用的有支气管碘剂造影，食管钡剂造影，脓胸、窦道碘剂造影，胸膜腔或纵
4、隔充气造影以及心血管造影等。支气管造影可显示管腔狭窄、扩大、充盈缺损、阻塞、受压、扭曲、移位、聚拢等病变，是诊断支气管扩张、支气管肿瘤、支气管创伤、异物和肺、胸膜病变的手段。食管造影可观察食管粘膜有无异常改变、食管壁运动功能和顺柔性，管腔有无充盈缺损、狭窄、梗阻、扩张、受压移位以及造影剂是否从食管腔进入憩室囊袋或外溢入邻近器官组织。食管造影 X 线检查是诊断食管疾病的重要方法。根据食管受压移位或局部压迹还可提示某些先天性或后天性心血管疾病的存在。脓胸或胸壁窦道造影有助于明确病变的范围、长度、部位以及是否与胸内器官组织相沟通，对拟定手术治疗方案很有参考意义。胸膜腔或纵隔内充注空气或二氧化碳后拍摄
5、 X 线照片可以更好地显示病变的部位及与邻近组织器官的关系，有助于明确诊断。但由于可能引起并发症，未被广泛应用。心血管造影术对肺动静脉瘘和肺栓塞及心脏、大血管疾病的诊断很有重要意义。（二）胸部计算机断层扫描检查（CT 检查）CT 显示的断层影像范围大，胸部 CT 可同时显示胸壁软组织、胸廓骨骼和胸内肺、气管、支气管、心脏、血管、纵隔等器官、结构。由于消除前后结构影像的重叠干扰，有利于显示靠近胸壁、肺尖、心影后方、后纵隔以及肋膈沟深处等隐匿部位，一般胸部摄片难于显现的肺部病灶；便于病变的定位和了解病变与脏器的相对空间关系。CT具有很强的密度分辨能力，通过 CT 值测定可以识别脂肪、支气管、血管、
6、淋巴结等软组织和钙化、囊肿、肿块等，有助于辨认炎症、出血、肺不张和肿瘤。经静脉注射造影剂进行增强 CT 扫描可以使肺门、纵隔内血管显影，有助于区别血管或淋巴结肿大。CT 血管造影对胸部血管先天性异常和后天性病变都很有诊断价值。近年来 CT 技术的新发展如超速 CT 和螺旋 CT，可以显示病变器官、组织的三维影像，提高诊断效果。CT 能显示肺部病变病灶内气体、钙化和软组织密度差，有助于辨认炎症、出血、肺不张或肿瘤。CT 能显示肺部结节或块状病灶的边缘、轮廓、毛刺、胸膜改变，病灶内密度差、钙化及钙质分布情况等判明结节或块状病灶的性质。肺癌的 CT 检查不仅可以了解病灶的部位、体积并可显示侵犯胸壁、
7、膈肌和邻近器官、组织的情况。CT对纵隔淋巴结的检出率较高，虽然淋巴结大小并不能说明是否已有转移，但在多数病例具有诊断意义，有助于肺癌的分期诊断。CT 还能发现少量胸水和颅脑、肝、肾上腺等远处转移病灶。CT 能显示气管、支气管管腔和管壁及其周围组织的情况，有助于诊断气管、支气管腔狭窄、受压和肿瘤等病变。薄层高分辨 CT 可用以诊断支气管扩张，替代支气管造影术，这对碘过敏病例远为安全。CT 增强扫描可显示纵隔内结构，有利于早期发现纵隔肿瘤。通过 CT 值测定对纵隔囊肿、脂肪瘤、畸胎瘤、心包脂肪垫、动脉瘤等具有较高的鉴别能力。CT 对诊断心包积液、心包增厚、钙化以及心包囊肿、肿瘤等疾病也很有诊断价值
8、。（三）磁共振成像检查（MRI 检查）与 CT 相比，MRI 对人体没有 X 射线的影响；CT 只能进行横断面三维断层扫描；应用 MRI 检查心、血管疾病，不需注射造影剂就可与非血管病变相区别，并能显示心、血管腔和心、血管壁的改变情况。MRI 对神经组织和软组织的显示比较清楚，并能在组织缺血坏死过程中较早显示缺血性坏死区域，但是 MRI 对钙化灶的识别能力不及 CT。对胸部疾病的诊断，MRI 能检出直径大于 1cm 的纵隔肿块并可辨认炎变、纤维组织团块、脂肪、血管或肿瘤病变和确诊后纵隔神经源性肿瘤。MRI 对肺部疾病的诊断价值与 CT 相近似。MRI 能区别脂肪组织和血管，显示纵隔和肺门区淋巴
9、结，因而对肺癌侵犯纵隔、肺门淋巴结和血管情况以及癌肿侵犯胸壁的范围较有价值。肺尖部肿瘤是否侵犯臂丛神经和锁骨下血管，MRI 能提供有价值的诊断资料。MRI 通过流空现象能清晰显示胸部大血管管壁及管腔内病变，因而能诊断动脉瘤、夹层瘤、血管受压、管腔狭窄、栓塞等病变。（四）超声检查超声检查设备和诊断技术的发展极为迅速，许多种类的超声诊断机相继问世，并出现各种性能先进的专用类型的超声诊断仪器。近年来愈来愈多的超声诊断仪配备自动记录、彩色电视、电子计算机等现代化先进技术装备，使超声在临床诊断工作中发挥的作用更为显著。超声诊断是一种非侵入性检查，对人体不造成损伤，又无痛苦，操作简便，可作动态观察，可重复
10、进行检查，可显示体内器官组织的断层影像并可及时得知检查结果。目前，超声检查与 X 线检查、CT、MRI 及放射性核素扫描检查等相互补充，极大地发展了对人体正常或病变的器官、组织的影像显示技术。超声检查还具有可连续进行动态观察的独特优异性能。超声检查可观察血管、胎心搏动、血液流动情况和心房、心室的腔、壁和心脏瓣膜等结构的大小、厚度和活动情况。超声心动图检查特别是双维、实时、断层显像提供的资料，对诊断先天性和后天性心脏疾病更是不可缺少的重要方法。但是对于肺部疾病，超声诊断的价值甚小，这是由于肺组织含有气体，空气对超声波吸收系数大，仅次于骨质。正常肺组织对超声波呈多次重复衰减反射回波。肺部出现病变，
11、如病变的表面覆盖的空气层厚度超过0.5cm，则由于气体的反向干扰，探查不到病变的回波。但如肺部病变位于肺表层，则超声波可通过不含气体的肺，传送入病变部位而产生反射回声，这样则可对诊断提供资料，有时可补充 X 线检查不足之处。超声检查可用于查明胸膜腔有无积液、积液的数量和判定积液的部位，有助于穿刺定位。超声检查还可以帮助诊断肺脓肿，由炎症或肿瘤引致的肺实质性肿块。但临床上很少应用超声检查诊断肺部疾病。纵隔区域大部分未被肺所遮盖，因而超声检查可用于鉴别纵隔肿块究系囊性或实质性。第七节 胸部内镜随着现代医学高科技仪器设备的不断发展和完善，近年来胸部内镜已有了很大的进展，在胸部外科疾病的检查诊断及部分
12、治疗中，具有重要作用和价值。目前常用于胸部疾病检查诊断的内镜有支气管镜、食管镜、纵隔镜和胸腔镜。（一）支气管镜可分为硬管型与软管型两种。硬管型支气管镜在 20 世纪初期开始应用于临床，由于该型支气管镜的管径较粗，管壁较硬，使其置入支气管的深度及窥查范围受到限制，同时也不适用于颈部有病变或活动受限的病人。但对取除气管支气管内异物、切除某些气管、支气管腔内病变，或判断呼吸道内大量出血来源时较为有利。可弯曲的软管型光导纤维支气管镜于 60 年代开始应用于临床。该型支气管镜外径较小（3.66.5mm） ，可达段、亚段支气管开口。其冷光源照明度好，视野显像清晰，旁附通道可供吸引、灌洗、给氧、刷取细胞或钳
13、取组织用。若配以不同用途的各类组织活检钳或穿刺针，可使活检阳性率大大提高。纤维支气管镜还可拍摄照片或录像，也可配备多镜头供多人教学观看。此类支气管镜可在局麻下经鼻腔、口腔或气管内插管置入，因其口径小又可弯曲，检查时病人痛苦较小，易耐受，并发症少，已成为肺、支气管病变的常规检查方法。支气管检查前 4 小时应禁止进食、水。检查前给予阿托品0.51.0mg，必要时给予可待因及安定镇咳、镇静。对口腔、咽喉部用丁卡因或利多卡因溶液作局部喷射表面麻醉。检查时操作要轻柔，迅速，顺序进行。一般先观察健侧，然后再检查患侧。要注意气管、支气管粘膜，并观察隆突及叶、段支气管开口通气情况，管腔有无狭窄、异物、新生物或
14、外压因素。根据临床不同需要，采用刷取分泌物或钳取组织进行细菌学和病理学检查。术后禁食 46 小时，并给予适当抗生素。如有出血，应给予止血药物。支气管管镜检查的适应证：1取除气管、支气管内异物。2明确气管、支气管狭窄或阻塞的原因。3对疑为支气管肺癌的病例，经支气管镜检查时可能窥见病灶。经灌洗、刷取或钳取组织，可作细菌学、细胞学和病理学诊断。4明确咯血原因如异物、肿瘤、感染、溃疡、创伤等。判定出血部位及来源，为手术提供资料。但对大咯血者，此项检查应持慎重态度或暂缓进行。5对有气管、支气管损伤者，可通过检查了解操作的部位、范围及程度。6肺部浸润性病灶如慢性间质性肺炎、肉芽肿、结核性浸润病灶等，可经支
15、气管壁穿刺作肺组织活检明确诊断。7对术后因支气管分泌物潴留引起肺不张者，可经支气管镜吸除分泌物使肺复张。对有急性上呼吸道感染、支气管哮喘发作、凝血机制异常、胸主动脉瘤、心肺功能严重障碍或大咯血者，禁忌作支气管镜检查。（二）食管镜早期的食管镜也为金属硬管状，管腔较大，便于观察病变，吸除血液，取除异物或吸取较大组织块供病理学检查。但操作不当可引起食管穿破。20 世纪 60 年代后逐渐被可弯曲的软质光导纤维食管镜所取代。后者外径小，检查痛苦轻，镜顶端可旋转 180，视角广，显像清晰，物别对胃底镜贲门部病变检查的阳性率较前者为高。通过食管镜检查，可直接观察：食管粘膜改变；肿瘤形态、部位及范围；食管腔有
16、无狭窄、外压或梗阻；管腔内有无异物或食物潴留等。目前已出现带有超声探头的食管胃镜，不仅可窥察食管胃腔内的病变，而且还可通过超声探查食管胃壁结构改变及周围情况，对了解病变范围和程度有助。食管镜检查适应证：1明确上消化道出血来源，并针对不同的出血原因经食管镜采用不同的止血治疗。2对临床有吞咽困难者，有助于病因的鉴别；食管先天性畸形或后天性疾病如管腔狭窄、外压、肿瘤及食管运动功能异常等。3取除食管异物。4明确食管气管瘘及食管憩室的部位。5经食管镜进行某些食管病变的治疗，如狭窄扩张，置入支架，激光切开瘢痕狭窄等。食管镜检查的术前、术后处理及禁忌证基本与支气管镜检查相同。（三）胸腔镜早在 1910 年瑞
17、典 Jacobaeus 首次报道应用胸腔镜完成肺结核的胸膜粘连分离，以用人工气胸使肺萎陷治疗肺结核病。此后该技术曾被许多西欧医师所应用。但随着抗结核药物的进展，致用该技术来治疗肺结核的情况亦随之减少，甚至一度中断，有时仅用以作为辅助诊断性措施。直至 20 世纪 80 年代，由于腔镜外科手术器械和高清晰度摄像监视系统的出现和发展，使胸腔镜外科技术重新得到迅速发展。近年来已将其广泛地应用于胸外科临床，许多以往需常规开胸手术的胸部疾病，现在可通过电视辅助胸腔内镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）来完成，甚至包括肺叶切除、全肺切除、纵隔肿瘤切除
18、、心包开窗等较复杂的手术操作。近来已有先天性心脏病动脉导管未闭经胸腔镜外科手术治愈的报道。胸腔镜手术时病人体位，可根据不同病变的手术需要，采取侧卧位或仰卧位。通常需要在置入双腔支气管导管全麻下进行。根据病变部位，在一侧胸腔肋间分别作三个 11.5cm 小切口，一个切口供摄像光源镜头置入，另两个供置入特殊手术器械操作用。术毕可经一个小切口留置胸腔闭式引流管。胸腔镜外科手术的适应证：1诊断性 胸膜病变、弥慢性肺间质性病变、肺癌分期、食管癌分期、纵隔淋巴结活检等。2治疗性 自发性气胸、血胸、肺大泡、肺部良性肿瘤、胸交感神经切除术、迷走神经切断术、纵隔良性肿瘤、重症肌无力、食管平滑肌瘤、贲门失弛缓症、
19、恶性胸腔或心包积液、心包囊肿、乳糜胸、脓胸、肺转移瘤、局限性良性胸膜肿瘤、椎体活检、动脉导管未闭等。胸腔镜外科手术的优点是创伤小，疼痛轻，对心肺功能影响小，恢复快，住院时间短，符合美容要求，易为病人所接受。特别在高龄、心肺功能欠佳而不能耐受常规开胸手术的某些患者，较适合选择这项技术。但胸腔镜手术需要配置一定的设备及特殊的手术器械，以致费用较高是其缺点。（四）纵隔镜主要用来查明前纵隔原发性或继发性淋巴结肿大的病变性质。1959 年首先为 Carlens 所倡用。患者取仰卧位。在全麻下胸骨上方作小横切口，切一皮下组织和颈阔肌，沿中线纵向分开颈部肌群，切开气管筋膜，用手指沿气管前筋膜向纵隔深部分离，其下方达气管隆突部位。用手指触摸并置入纵隔镜可窥察肿大之淋巴结，并经纵隔镜穿刺吸引或钳取淋巴结组织作用病理学检查。主要并发症为术野出血，可采用电烙凝灼或置入纱布条压迫止血。纵隔检查临床主要用于查明肺癌病例是否已有纵隔淋巴结转移，从而为分期和设计治疗方案提供参考。对原因不明的肺门纵隔淋巴结肿大，该检查有助于确定病变性质。目前由于医学影像学 CT 的发展和广泛应用，纵隔镜因属有创检查方法，故临床已较大采用。
