1、北京市急性细菌性痢疾流行病学访视表 编号访视人： 访视日期： 访视单位：（单位盖章）姓名 性别 年龄 职业 家长姓名 电话 单位/幼儿园/学校 现住详细地址 诊断单位 报告单位 住院单位 发病日期 初诊日期 确诊日期 报告日期 住院日期 出院日期 一、 临床表现：1、 症状体症：发烧 里急后重 腹泻 次/日 恶心 呕吐 嗜睡 昏迷 抽风大便性状：水样 粘液血便 脓血便 不消化便 软便 成形便 其他 2、 化验镜检 培养日期红细胞 白细胞 志贺氏 福氏 鲍氏 宋内氏二、 流行病学调查：1、病前一周内（是 否）密切接触过痢疾、肠炎病人（急性 慢性） ，患者姓名 与患者关系： 接触方式： 同吃 同住
2、 同工作 同玩2、小儿喂养方式：母乳 人工 混合3、母亲卫生情况：良好 一般 差 洗手习惯： 好 差4、可疑食物5、饮用水：自来水（生水 开水） 、井水（生水 开水 消毒 未消毒） 、其它 6、食前便后洗手习惯：坚持 偶尔 没有7、一年内（是 否）患过痢疾、肠炎， （是 否）治疗，以后（有 无）症状三、 防疫措施：1、病人隔离 未隔离2、治疗情况： 连续服药 间歇服药 未服药 其它 3、病人的饮食用具及污染物： 消毒 未消毒； 消毒方法： 4、与病人的接触者（是 否）检疫 5、病人（是 否）调离6、 （有 无）痊愈证明四、密切接触者登记： 五、并发症：无 有 六、转归：痊愈（日期： ） 死亡（日期： ） 七、复访：密切接触者发病情况（有 人 无） 消毒措施落实情况（已落实 未落实）八、小结：食物名称 食用日期 地点 食用加工方式姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 预防措施（日期、方法） 发病日期
