1、海南省妇幼保健院 海南省妇女儿童医院出院小结姓名：胡致远 性别: 男 年龄：9 月 CT 号：0176科别：儿科 床号：403-8 住院号：201101266入院日期：2011 年 05 月 04 日 住院天数：20 天出院日期：2011 年 05 月 24 日入院诊断：支气管肺炎出院诊断：支气管肺炎住院/治疗经过：患儿因“反复咳嗽 22 天”入院.入院查体：体温 37.7，呼吸 50 次/分，心率146 次/分，神志清楚，精神一般，反应好，皮肤粘膜无出血点及黄染，无干燥，无皮疹，前囟平软，双瞳正圆等大，对光反射灵敏，呼吸稍促，无鼻扇，三凹征（+） ，口周无发绀，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及
2、干湿性啰音，心律齐，心音有力，腹平软，肝肋下约 2CM 可及，质软，边锐，脾肋下未及肿大，肠鸣音 5 次/分，四肢肌张力正常，肢端无冰凉。辅助检查：血常规 WBC 5.60109/L，L 46.2，N 42%，HGB 104g/L，CRP 1mg/L。血气分析：氧分压 48mmH2O，氧饱和度 85%。电解质、凝血四项未见明显异常，肝、肾功能、电解质、血沉、心肌酶、抗“O” 、呼吸道病原九项均正常，胸部 CT：右上肺及双下肺渗出性炎症改变。入院后给予阿奇霉素、 ，感染控制不明显后改用美罗培南抗感染，感染控制平后改拉氧头孢，酮康唑、酮替芬、山莨菪碱们、雾化及对症支持治疗。出院情况：患儿一般情况可，无发热，无气促，无恶心呕吐，精神胃纳一般，大小便正常，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音稍粗，心腹未见异常。复查胸片正常，支气管肺炎基本治愈，但偶有喘息，予带药出院巩固治疗。 出院医嘱： 1、带药：1、孟鲁司特钠 4mg5 片 2 盒 用法：1 片 1 次/ 每晚口服 2、小儿肺热咳喘口服液 10ml6 支2 盒 用法：5ml 3 次/天口服 3、沙丁胺醇2.4mg7 片 用法：0.8mg 3 次/ 天口服2、注意休息、避免感染3、不适随诊医师签名：电子病历允许手写补充，医师签名有效
