1、上海市第六人民医院出 院 小 结姓名：* 性别：男 年龄：39 岁 科别：消化内科 病室：北区 05 消化内科 床位：* 住院号：*1入院日期 2013-08-22 10:36出院日期 2013-09-15门诊诊断 慢性胃炎入院诊断 慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核出院诊断 慢性胃炎、肺部感染、淋巴结核入院时主要症状及体征患者，男，39 岁，因“纳差伴腹胀两月余”入院。体格检查：神志清醒，呼吸平稳，皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，无肝掌，无蜘蛛痣，双腋下及腹股沟区可触及淋巴结，直径 1-2mm 不等，质软，无压痛，可活动，巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，颈静脉
2、无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸音粗，未及啰音，心率 90 次/分，节律齐，无杂音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹软，全腹无压痛反跳痛，未及包块，肝，脾下未触及，移动性浊音（-） ，无肝区叩痛，无肾区叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。住院期间主要检查结果2013-8-22 门诊化验检验报告：白细胞 4.310-9/L,红细胞 3.2210-12/L ,血红蛋白 91g/L ,血小板 16310-9/L.门诊化验检验报告：凝血酶原时间 12.3 秒，国际标准化比率 1.11，部分凝血活酶时间 36.1 秒，纤维蛋白原 3.550g/L,凝血酶时间 18.3 秒。血沉检验报告：血沉 59m
3、m/h.生化检验报告：总蛋白 68g/L,白蛋白 34g/L,谷丙转氨酶 9U/L，谷草转氨酶 17U/L，总胆红素 8.2mol/L,直接胆红素 3.5 mol/L，尿素 3.6mmol/L,肝纤 58 mol/L，血清钾 3.7mmol/L,血清钠 134mmol/L,血清氯 101mmol/L.2013-8-23 尿常规未见异常。生化检验报告：血糖 4.24mmol/L.免疫检验报告：乙肝表面抗原（-）0.03IU/ml，乙肝表面抗体（-）0mIU/ml,乙肝抗原（-）0.254S/CO，乙肝 e 抗体（+）0.98S/CO，乙肝核心抗体（-）0.98S/CO；抗丙肝病毒抗体 0.02.
4、生化测定检验报告：甲胎蛋白（AFP）2.30ng/mL,癌胚抗原（CEA）1.39ng/mL,前列腺特异抗原 0.620ng/mL,游离前列腺抗原 0.084ng/mL,fPSA/PSA 0.136,鳞状上皮细胞癌抗原 0.70ug/L,糖类抗原（CA125）9.79U/mL,糖类抗原（CA153）22.39U/ml,糖类抗原（CA199）5.63U/mL,神经元特异烯醇画眉 16.17ug/L,糖类抗原（CA242）3.65IU/mL,糖类上海市第六人民医院出 院 小 结姓名：* 性别：男 年龄：39 岁 科别：消化内科 病室：北区 05 消化内科 床位：* 住院号：*2抗原（CA50）8.
5、77IU/ML.免疫检验报告：血清高敏 C 反应蛋白 5.58mg/L.2013-8-24 免疫检验报告：冷凝集试验阴性。粪便常规及隐血未见异常。2013-8-27 生化检验报告：总铁结合力 31.90umol/l,学清铁 7.10uml/l.生化测定检验报告：铁蛋白（FERRITIN）542.50ng/mL,叶酸 3.72ug/L,维 B12156.00ng/L.2013-8-28 生化检验报告：总蛋白 73g/L,白蛋白 37g/L,谷丙转氨酶 12U/L，谷草转氨酶 22U/L，总胆红素 8.3 mol/L，直接胆红素 3.4 mol/L.免疫检验报告：血清高敏 C 反应蛋白 1.31m
6、g/L.中心实验室检验报告：嗜肺军团菌血清 1 型-IgM 阳性（+）P，肺炎支原体-IgM 阴性，Q 热立克次体-IgM 阴性， ，肺炎支原体-IgM 阴性，腺病毒-IgM 阴性，呼吸道合胞病毒-IgM 阴性，乙型流感病毒-IgM 副流感 1，2，3 型-IgM 阴性。中心实验室检验报告：抗柯萨奇病毒 IgG 阴性抗柯萨奇病毒 IgM 阴性。2013-8-29 中心实验室检验报告：抗肺炎支原体IgM（定性）阳性 P，抗肺炎支原体 IgM 滴度 1:80(+)P,抗肺炎支原体 IgG 阳性 P。中心实验室检验报告：抗 EB 病毒衣壳抗原 IgG 阳性（+）P，抗 EB 病毒衣壳抗原 IgM 阴
7、性，抗 EB 病毒衣壳抗原 IgA阳性 P。2013-9-2 血气检验报告：结明实验 阴性 mmol/L。中心实验室检验报告：抗单细胞病毒 1型 IgG 阳性 P，抗单细胞病毒 2 型 IgG 阴性，抗单细胞病毒 1 型 IgM 阴性，抗单细胞 2 型 IgM 阴性。2013-9-3 免疫检验报告：荧光 PCR 检测结核杆菌 DNA 阳性。生化检验报告：总蛋白 68g/L，白蛋白36g/L,谷丙转氨酶 13U/L，谷草转氨酶 22U/L，总胆红素 6.0umol/L,直接胆红素 3.4 umol/L，尿素3.8mmol/L,肝酉干 60umol/L,尿酸 148umol/L,血清钾 3.7mm
8、ol/L,血清钠 129mmol/L,血清氯97mmol/L.门诊化验检验报告：包细胞 1.7*10-9/L，红细胞 3.2810-12/L，血红蛋白 95g/L,血小板 16710-9/L。血沉检验报告：血沉 56mm/L.2013-9-4 免疫检验报告：梅毒螺旋特异抗体 阴性，梅毒血清反映素 阴性，HIV 抗体 阴性。免疫检验报告：血清高敏 C 反映蛋白 2.65mg/L.2013-09-07 门诊化验检验报告：白细胞 2.4*10-9/L,红细胞 3.2510-12/L，血红蛋白 92g/L,血小板 17010-9/L。生化检验报告：血清钾 3.9mol/L,血清钠 133mmol/L,
9、血清氯 103mmol/L.2013-09-11 门诊化验检验报告：粪隐血血红蛋白 弱阳性。住院期间特殊检查结果（注明日期与检查号）2013-8-23 心电图：正常心电图。CT 报告检查报告：肠管积粪，请结合临床。2-13-8-23CT 报告检查报告：上腹部增强 CT 未见明显异常。彩超：甲状腺未见明显异常：双侧锁骨下淋巴结肿大，左侧明显，注意随访；双侧腋窝淋巴结肿大，密切随访；双侧腹股沟淋巴结肿大，密切随访。普放报告上海市第六人民医院出 院 小 结姓名：* 性别：男 年龄：39 岁 科别：消化内科 病室：北区 05 消化内科 床位：* 住院号：*3检查报告：胸部 X 线未见明显异常。2013
10、-8-26CT 报告检查报告：1.左肺舌段轻度支扩伴少许炎症。2.慢性支气管、肺气肿，少量肺大孢。2013-8-30 彩超：双侧颈部、锁骨下、腋窝及腹沟淋巴结肿大。2013-9-5 病理：（左腹股沟淋巴结）：淋巴结皮质区及萎缩，包膜下残留部分淋巴滤泡，滤泡生发中心缩小萎缩，副皮质区小血管增生，淋巴细胞数量减少，淋巴窦扩张，组织细胞增生，部分区纤维组织增生，胶原化。请结合临床。淋巴结免疫酶标记结果：CK（-） 、CD3（T 细胞+） 、CD20（B 细胞+） 、CD79a(),CD5(T 细胞+)、BCL6（灶+） 、CD10（-） 、CD21（灶+） 、PGM-1（部分+） 、KP-1（部分+
11、） 、CD30（灶+） 、CD43（T 细胞+） 、Ki67（15%+） 。2013-9-5 骨髓活组织象提示：1、增生活跃，细胞形态未见明显异常改变。2.GO：（+-+） 。3.请结合临床。住院期间病程与治疗结果（注明手术日期、手术名称、输血量及抢救情况）患者入院后积极完善相关检查（三大常规、肝肾功能、电解质、HIV 抗体、上腹部 CT 增强、下腹部CT 增强等） ，予以抗感染、补液等对症支持治疗。出院时情况（症状与特征）患者纳差、腹胀症状明显好转，体格检查：神清、气平。皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，无贫血貌，双腋下及腹股沟区可触及淋巴结，直径 1-2mm 不等，质软，无压痛，可活动。双肺呼吸音粗，未及啰音，心率 68 次/分，率齐、无杂音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-） ，无肝区叩痛，无肾区叩痛，肠鸣音正常。出院后用药及建议1、注意休息；2、消化内科门诊随访。治疗结果：痊愈主任（或副主任）医师 *. 主治医师：* 住院医师：* 2013 年 09 月 15 日
