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甲亢病历.doc

上传人:hskm5268 文档编号:7335366 上传时间:2019-05-15 格式:DOC 页数:6 大小:64.50KB
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1、重庆西南医院病 历姓名 夏显木 科别(病区) 内分泌科 床号 57 住院号 673556 ID 号 3109481 第 页1入院记录姓 名: 夏显木 籍 贯: 重庆市性 别: 男性 部 职 别: 重庆沙区童贸公司 职员年 龄: 60 岁 入院日期: 2009-11-10 19:30婚 否: 已婚 采取日期: 2009-11-10 19:40民 族: 汉族 完成时间: 2009-11-10 21:00陈述者: 患者本人 永久地址: 重庆沙区双碑团结坝 378 号 2-2可靠程度: 可靠 临时地址: 同上 (电话:15320224915)主诉:易饥、消瘦、怕热、多汗 1 年余,突眼 7 月。现病史

2、:患者于 2008 年 7 月无明显诱因出现易饥,逐渐消瘦,1 年来体重减轻约 10Kg,伴怕热、多汗,无多饮、多尿,未到医院检查。2009 年 4 月患者发现眼球突出,出汗多,夜间盗汗明显,睡眠差,夜尿频繁,无发热、咳嗽、胸痛等,于 4 月 8 日到新桥医院查眼眶 CT 示左眼内、下直肌增粗改变,考虑炎性假瘤可能,建议进一步检查甲状腺功能,以排除 Graves 眼部;进一步查甲功示 FT3 20.7 pmol/L、FT4 73.7 pmol/L、TSH 0.023mIU/L,诊断为“甲状腺功能亢进症” ,遂转到西南医院内分泌门诊就诊,查血常规无明显异常,予口服“甲巯咪唑 10mg 1/日,左

3、甲状腺素片 半片 1/2 日,地榆升白片 2 片 3/日”治疗,2009 年 6 月停用左甲状腺素片,余治疗不变。现患者易饥、怕热等症状明显缓解,但患者自觉突眼症状无明显好转,感眼胀不适,伴复视,眼球活动受限,夜间睡眠差,为进一步治疗,今日就诊西南医院内分泌门诊,门诊以“1.甲状腺功能亢进症 2.Graves 眼病”收入我科。患者自患病以来精神差,食欲可,睡眠差,大便正常,夜尿多,体重下降约 10Kg。过 去 史 : 30 年 前 患 乙 肝 , 否 认 “结 核 、 霍 乱 、 伤 寒 、 痢 疾 ”等 传 染 病 史 , 否 认 “糖 尿 病 、 慢性 支 气 管 炎 ”等 慢 性 病 史

4、 ; 无 药 物 、 食 物 过 敏 史 ; 无 手 术 外 伤 史 。 否认有输血及代血制品史。预 防接 种 不 详 。个 人 史 :生 长 于 原 籍 , 无 疫 区 、 疫 病 接 触 史 ; 无 有 毒 物 质 及 放 射 线 接 触 史 ; 嗜 烟 酒 , 生 病 以来 烟 酒 已 戒 。 已婚。育 1 女,孩子及配偶身体健康。家 族 史 : 父 母 已 故 , 否 认 有 明 确 家 族 性 遗 传 性 及 传 染 性 病 史 。体 格 检 查T 35.9 P 98 次/分 R 20 次/分 BP 132/81mmHg发育正常,营养中等,体型消瘦,步入病房,自动体位,神志清楚,查体

5、合作。全身皮肤、粘膜无出血点、黄染、未见水肿及瘀点瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿下垂,重庆西南医院病 历姓名 夏显木 科别(病区) 内分泌科 床号 57 住院号 673556 ID 号 3109481 第 页2双侧眼球突出,以左侧为甚,双眼巩膜无黄染,结膜无充血水肿,角膜透明,stewllwag 征阴性,无上睑挛缩、睑裂增宽,von Graefe 征阴性,Joffroy 征阴性,Mobius 征阴性,瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。外耳道无分泌物,双乳突区无压痛。鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,各副鼻窦区无压痛。唇无苍白,口腔粘膜无出血溃疡,伸舌居中无震颤,咽

6、部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软对称,气管无偏斜,无颈动脉异常搏动,未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征() ,双侧甲状腺度肿大,边界清楚,质软,无触痛,未闻及明显血管杂音,无细震颤。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双乳男性发育。双侧呼吸动度相等,双肺语颤无异常,叩诊呈清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。心前区无隆起,无抬举性心尖搏动,叩诊右心界不大,心率 98 次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,未见肠型及蠕动波,未见腹壁浅静脉怒张。肝、脾肋缘下均未扪及,全腹未扪及包块,无压痛、反跳痛,肝、脾区、双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常(5 次/分) 。外生殖器未查。脊柱四肢无畸形

7、,双下肢不水肿,四肢关节活动无障碍,双侧肢体肌张力无异常。左侧肌力五级,右侧肌力五级,四肢腱反射、腹壁反射等生理反射均正常引出。克氏征() 、布氏征() ,巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。双手细震颤(+) 。辅助检查:2009-11-10 西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸 4.27nmol/L,游离甲状腺素 16.15 pmol/L,TSH 0.007uIU/ml,2009-11-10 甲状腺球蛋白抗体 4.9%、甲状腺微粒体抗体 4.0,2009-11-10 血常规示 WBC7.42*109/L、RBC4.33*10 12/L、HGB 131g/L、PLT 194*10 9/L,

8、NEUT5.12*10 9/L。最后诊断: 初步诊断:1.甲状腺功能亢进症(2009-11-10)2.Graves 眼病(2009-11-10)1.甲状腺功能亢进症2.Graves 眼病签名:姜友昭 签名:伍先梅 我确认,以上患者资料和病史真实、准确患者本人 签名: 时间:非患者本人签名: 关系: 时间:身份证件军警证号码:重庆西南医院病 历姓名 夏显木 科别(病区) 内分泌科 床号 57 住院号 673556 ID 号 3109481 第 页32009-11-10 20:30 首次病程记录患者夏显木,男性,60 岁。因“易饥、消瘦、怕热、多汗 1 年余,突眼 7 月”于 2009-11-10

9、 入住我院内分泌科,病史特点如下:1.患者老年男性,起病缓慢,病程 1 年余;2.以“易饥、消瘦、怕热、多汗 1 年余,突眼 7 月”为主诉;2009 年 4 月 8 日到新桥医院查甲功示FT3 20.7 pmol/L、FT4 73.7 pmol/L、TSH 0.023mIU/L,诊断为“甲状腺功能亢进症” 。3.入院查体:T 35.9 P 98 次/分 R 20 次/分 BP 132/81mmHg,双眼球突出,以左侧为甚,结膜无充血,双侧甲状腺度肿大,质软,无触痛,未闻及明显血管杂音,无细震颤。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心前区无隆起,无抬举性心尖搏动,心率 98 次/分,律齐,各瓣膜区未

10、闻及病理性杂音。腹平软,四肢腱反射无亢进,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。双手细震颤(+) 。4.辅助检查:2009-11-10 西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸 4.27nmol/L,游离甲状腺素 16.15 pmol/L, TSH 0.007uIU/ml,2009-11-10 甲状腺球蛋白抗体 4.9%、甲状腺微粒体抗体 4.0%,2009-11-10 血常规示 WBC7.42*109/L、RBC4.33*10 12/L、HGB 131g/L、PLT 194*10 9/L,NEUT5.12*10 9/L。初步诊断:1.甲状腺功能亢进症 2.Graves 眼病诊断依据:1.

11、甲亢:(1)患者老年男性,起病缓慢,病程长;(2)以“易饥、消瘦、怕热、多汗1 年余,突眼 7 月”为主诉,2009 年 4 月 8 日到新桥医院查甲功示 FT3 20.7 pmol/L、FT4 73.7 pmol/L、TSH 0.023mIU/L,诊断为“甲状腺功能亢进症 ”(3)入院查体:脉搏:98 次/分,双眼球突出,以左侧为甚,双侧甲状腺度肿大,边界清楚,未扪及结节,未闻及明显血管杂音,双手细震颤(+) ,心界不大,双下肢无水肿。 (4)辅助检查:2009-11-10 西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸4.27nmol/L,游离甲状腺素 16.15 pmol/L, TSH 0.00

12、7uIU/ml,2009-11-10 血常规示WBC7.42*109/L、RBC4.33*10 12/L、HGB 131g/L、PLT 194*10 9/L,NEUT5.12*10 9/L。故诊断成立。2.Graves 眼病:(1)患者老年男性,起病缓,病程长;(2)以“易饥、消瘦、怕热、多汗 1 年余,突眼 7 月”为主诉,2009 年 4 月 8 日到新桥医院查甲功示 FT3 20.7 pmol/L、FT4 73.7 pmol/L、TSH 0.023mIU/L,明确诊断为“甲状腺功能亢进症 ”,现自觉眼胀、复视、眼球活动受限;(3)查体:双眼球突出,以左侧为甚,双侧甲状腺度肿大,边界清楚,

13、未扪及小结节,质软,无触痛,无触痛,未闻及明显血管杂音,双手细震颤(+) 。故该诊断成立。诊疗计划:1、完善三大常规、肝肾功等检查。2、予抗甲亢药物、升白细胞、补充维生素、对症等治疗。3、请示上级医生,进一步完善诊疗计划。伍先梅2009-11-11 姜友昭主治医师查房记录姜友昭主治医师今日查房,详细询问病史及查体后指示:患者老年男性,起病缓慢,病程 1 年余;以“易饥、消瘦、怕热、多汗 1 年余,突眼 7 月”为主诉;入院查体:T 35.9 P 98 次/分 R 20 次/重庆西南医院病 历姓名 夏显木 科别(病区) 内分泌科 床号 57 住院号 673556 ID 号 3109481 第 页

14、4分 BP 132/81mmHg,双侧眼球突出,以左侧为甚,结膜无充血,双侧甲状腺度肿大,质软,无触痛,未闻及明显血管杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心前区无隆起,无抬举性心尖搏动,叩诊心界不大,心率 98 次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,肝、脾未触及,四肢腱反射无亢进,双下肢不水肿,生理反射存在,病理反射未引出。双手细震颤(+) 。辅助检查:2009-11-10 西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸 4.27nmol/L,游离甲状腺素 16.15 pmol/L,TSH 0.007uIU/ml,2009-11-10 血常规示 WBC7.42*109/L、RBC4.33*1

15、0 12/L、HGB 131g/L、PLT 194*10 9/L,NEUT5.12*10 9/L ;入院后血脂示总胆固醇 4.89mmol/L、甘油三酯 1.36mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.47mmol/L 均正常,肾功示 UN 4.17mmol/L、肌酐 67.5umol/L 均正常;血糖 4.63mmol/L 正常;肝功示 ALT 38 IU/L、AST 25 IU/L 正常、GGT 283 IU/L 明显升高。综合以上特点,诊断 1.甲状腺功能亢进症 2. Graves 眼病明确。患者双侧眼球突出,以左侧为甚,2009 年 4 月眼眶 CT 示考虑炎性假瘤可能,需复查眼眶 CT

16、 排除框内其他病变,予以赛治 10mg 1/日、升白细胞、补充维生素、对症等治疗。伍先梅2009-11-12 陈兵主任医师查房记录患者一般情况可,食欲可,大小便正常,诉眼胀稍减轻,夜间睡眠稍改善,余无特殊不适。陈兵主任医师今日查房,详细询问病史及查体后总结其病史特点为:患者老年男性,起病缓慢,病程 1 年余;以“易饥、消瘦、怕热、多汗 1 年余,突眼 7 月”为主诉;入院查体:T 35.9 P 98 次/分 R 20 次/分 BP 132/81mmHg,双侧眼球突出,以左侧为甚,结膜无充血,双侧甲状腺度肿大,质软,无触痛,未闻及明显血管杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心前区无隆起,无抬举性

17、心尖搏动,叩诊心界不大,心率 98 次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,肝、脾未触及,四肢腱反射无亢进,双下肢不水肿,生理反射存在,病理反射未引出。双手细震颤(+) 。辅助检查:2009-11-10 西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸 4.27nmol/L,游离甲状腺素 16.15 pmol/L,TSH 0.007uIU/ml,2009-11-10血常规示 WBC7.42*109/L、RBC4.33*10 12/L、HGB 131g/L、PLT 194*10 9/L,NEUT5.12*10 9/L ;入院后血脂示总胆固醇 4.89mmol/L、甘油三酯 1.36mmol/L、高

18、密度脂蛋白胆固醇 1.47mmol/L 均正常,肾功示 UN 4.17mmol/L、肌酐 67.5umol/L 均正常;血糖 4.63mmol/L 正常;肝功示 ALT 38 IU/L、AST 25 IU/L 正常、GGT 283 IU/L 明显升高。根据以上病史特点,诊断 1.甲状腺功能亢进症 2. Graves 眼病明确。予以抗甲状腺、升白细胞、补充维生素、对症等治疗,若眼眶 CT 未发现明显异常,可考虑予以激素冲击治疗。遵执!伍先梅2009-11-15 患者夜间睡眠尚可,食欲可,诉眼胀症状稍缓解,无恶心、呕吐、发热、咳嗽等症。体查双侧甲状腺度肿大,质软,无触痛,未闻及明显血管杂音,无细震

19、颤。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心前区无隆起,无抬举性心尖搏动,叩诊心界不大,心率 98 次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,肝、脾未触及,四肢腱反射无亢进,双下肢不水肿。眼眶 CT 示:左侧眼部改变,考虑 Graves 眼病表现。重庆西南医院病 历姓名 夏显木 科别(病区) 内分泌科 床号 57 住院号 673556 ID 号 3109481 第 页5左侧筛窦骨瘤表现。拟行大剂量甲强龙冲击治疗,并签署“大剂量激素治疗病情告知书”。伍先梅2009-11-18 姜友昭主治医师查房记录今日姜友昭主治医师查看病人,患者一般情况可,经甲强龙 1g 静滴冲击治疗后,患者诉眼胀症状明显缓解,

20、仍有复视感,眼球活动稍受限。查体:双眼球突出,以左侧为甚,结膜无充血水肿,双侧甲状腺度肿大,质软,无触痛,未闻及明显血管杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心前区无隆起,无抬举性心尖搏动,叩诊心界不大,心率 98 次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,肝、脾未触及,四肢腱反射无亢进,双下肢无水肿。继续甲强龙 1g 静滴冲击治疗,隔日一次,连用三次,之后该为口服强的松片,开始剂量为 10mg 口服 3/日,服药 1 月后逐渐减量,每周减量 10mg 直至减完停药。余继续同前抗甲状腺、升白细胞、补充维生素、对症等治疗,遵执!伍先梅2009-11-21患者精神、食欲可,夜间睡眠可,大小便正

21、常,诉眼胀明显减轻,查体:双眼球突出,以左侧为甚,结膜无红肿,双侧甲状腺度肿大,边界清楚,未扪及结节,未闻及明显血管杂音,双手细震颤(+),心界不大,双下肢无水肿。患者及家属要求出院,请示上级医师准予出院。伍先梅重庆西南医院病 历姓名 夏显木 科别(病区) 内分泌科 床号 57 住院号 673556 ID 号 3109481 第 页62009-11-22 8:00 出院记录患者夏显木,男性,60 岁。因“易饥、消瘦、怕热、多汗 1 年余,突眼 7 月”于 2009-11-10 入我院内分泌科,于 2009-11-22 日出院,共住院 12 天。入院诊断:1.甲状腺功能亢进症 2.Graves

22、眼病入院诊治经过:患者因“易饥、消瘦、怕热、多汗 1 年余,突眼 7 月”入院。入院查体:T 35.9 P 98 次/分 R 20 次/分 BP 132/81mmHg,双眼球突出,以左侧为甚,结膜无充血,双侧甲状腺度肿大,质软,无触痛,未闻及明显血管杂音,无细震颤。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心前区无隆起,无抬举性心尖搏动,心率 98 次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,四肢腱反射无亢进,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。双手细震颤(+) 。辅查:2009-11-10 西南医院门诊查甲功示游离三碘甲腺原氨酸 4.27nmol/L,游离甲状腺素 16.15 pmol/L,

23、TSH 0.007uIU/ml,2009-11-10 甲状腺球蛋白抗体 4.9%、甲状腺微粒体抗体 4.0%,2009-11-10 血常规示WBC7.42*109/L、RBC4.33*10 12/L、HGB 131g/L、PLT 194*10 9/L,NEUT5.12*10 9/L;入院后血脂示总胆固醇4.89mmol/L、甘油三酯 1.36mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.47mmol/L 均正常,肾功示 UN 4.17mmol/L、肌酐 67.5umol/L 均正常;血糖 4.63mmol/L 正常;肝功示 ALT 38 IU/L、AST 25 IU/L 正常、GGT 283 IU/L

24、 明显升高,眼眶 CT 示:左侧眼部改变,考虑 Graves 眼病表现。左侧筛窦骨瘤表现。入院诊断:1.甲状腺功能亢进症 2.Graves 眼病。入院后予以抗甲状腺、补充维生素、大剂量激素冲击治疗及对症治疗,现患者诉眼胀症状明显缓解,夜间睡眠明显改善,突眼稍有减轻,清晨空腹血糖 5.8mmol/L,查体:双眼球突出,以左侧为甚,结膜无红肿,双侧甲状腺度肿大,边界清楚,未扪及结节,未闻及明显血管杂音,双手细震颤(+) ,心界不大;双下肢无水肿。患者及家属要求出院,请示上级医师准予出院。出院时情况:患者精神、食欲可,夜间睡眠可,大小便正常,诉眼胀明显减轻,查体:双眼球突出,以左侧为甚,结膜无红肿,

25、双侧甲状腺度肿大,边界清楚,未扪及结节,未闻及明显血管杂音,双手细震颤(+) ,心界不大,双下肢无水肿。患者及家属要求出院,请示上级医师准予出院。出院诊断:1.甲状腺功能亢进症 2.Graves 眼病 出院医嘱:1、注意休息,加强营养,低碘饮食;2、出院带药:甲巯咪唑(赛治) 10mg 口服 1/日;利可君片 40mg 口服 3/日;维生素 B4片 10mg 口服 3/日;醋酸泼尼龙片(强的松)10mg 3/日(按 10mg 3/日口服 1 个月后逐渐减量,以后每周减量 10mg) 。4、专科门诊随访(每周二、周四) ,至少 1 月随访 1 次,院外监测血常规、甲功、肝功、血糖等。签名:伍先梅

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