1、1神经外科一般护理常规【护理评估】（一）术前评估1.健康史：通过详细询问病史，初步判断发病原因。对于先天性畸形患者，了解其母在妊娠期间有无异常感染、放射线辐射及分娩过程中有无难产等；脑脓肿患者是否存在慢性中耳炎、乳突炎及其他部位感染；脑卒中患者有无高血压、动脉粥样硬化、创伤等病史。2.身体状况：评估患者生命体征、意识、状态、瞳孔、肌力及肌张力，感觉功能、深浅反射及病理反射等。注意有无进行性颅内压增高及脑疝症状；有无神经系统功能障碍，是否影响患者自理能力，是否容易发生意外伤害；是否有水电解质及酸碱平衡失调；营养状况及重要脏器功能；了解手术方式及各项治疗措施后的效果。评估各项检查结果，包括 X 线
2、平片、脑血管造影、CT、MRI。3.心理社会状况：评估患者及家属的心理状况、对疾病及其手术治疗的了解程度。（二）术后评估1.评估手术方式麻醉方式及术中情况，了解引流管放置位置目的及引流情况。2.观察有无并发症发生。【护理问题】1.焦虑/恐惧 与先天性畸形、脑肿瘤的诊断、担心手术效果有关。2.有受伤的危险 与神经系统功能障碍导致的视力、肢体感觉运动和语言功能障碍等有关。3.有体液不足的危险 与呕吐、高热、应用脱水剂等有关。4.有感染的危险 与留置各种引流管有关。5.潜在并发症：颅内压增高及脑疝、颅内出血、感染；中枢性高热、尿崩症、胃出血、顽固性呃逆、癫痫发作等。6.知识缺乏 缺乏与所患疾病相关的
3、康复知识。【护理措施】（一）术前护理1.心理护理：给予适当心理支持，耐心听患者诉说，使患者及家属能面对现实，接受疾病的挑战，减轻挫折感，帮助先天性畸形患儿父母渡过悲伤期，明确指出孩子的先天性缺陷并非家长责任，不必自责。根据患者及家属的具体情况提供正确地通俗易懂的指导，告知疾病类型、可能采用的治疗计划及如何配合，帮助家属学会对患者特殊照料方法和技巧。2.加强生活护理，防止意外发生。（1）脑积水患儿的头部应给予适当支持，以防颈部受伤。（2）对颅裂和脊柱裂患儿应注意局部保护，以免肿块破裂或感染。（3）因意识障碍或后组脑神经受损致吞咽困难者，进食时应防止舌咬伤或误吸导致肺部感染。面瘫患者进食时食物易残
4、留于麻痹侧口颊部，需特别注意患侧颊部粘膜的清洁。（4）肢体无力或偏瘫者需加强生活照料，防止坠床或跌碰伤。（5）语言、视力、听力障碍的患者需加强生活护理。3.对症治疗以提高手术耐受力。因颅内高压而频繁呕吐者，除应注意补充营养外，还需纠正水、电解质失衡；脑脓肿患者应给予抗感染及降颅压处理。4.术前练习：位于 Willis 环前部的颅内动脉瘤或颈动脉海绵窦瘘行封闭术的患者，应在术前进行颈动脉压迫实验及练习，以建立侧支循环。5.常规准备：常规做好各项检查如：血常规、尿常规、血生化、脑 CT、MRI 等；术前 1 日头部备皮；保持大便通畅，以避免术后便秘，严重颅内压增高者禁忌肥皂水灌肠；女性患者需了解记
5、录末次月经时间，以便及时应用性激素改变月经来潮时间，保证手术如期进行。6.呼吸道管理：术前戒烟，减少呼吸道刺激。（二）术后护理1.体位：全麻未清醒的患者取侧卧位，以利于呼吸道管理。意识清醒、血压平稳后，抬高床头1530 度，以利颅内静脉回流。2.营养和补液：一般颅脑手术后 1 日可进流质饮食，第 2、3 日给半流质饮食，以后逐渐过渡到2普通饮食，注意保持大便通畅。脑手术后均有脑水肿反应，故应适当控制输液量，成人每日以15002000ml 为宜，其中含盐溶液 500ml。3.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。呕吐时头转向一侧以免误吸，防止肺部感染。注意患者是否有呼吸困难、烦躁不安
6、等呼吸道梗阻的表现，定时协助患者翻身、拍背，必要时给予雾化吸入。4.止痛及镇静：颅脑手术后患者若述头痛，应了解和分析头痛的原因、性质和程度，然后对症处理。为防止颅内压增高及颅内再出血，必须保持术后患者安静，若发现患者躁动不安，在排除颅内压增高或膀胱充盈等因素后，可遵医嘱使用镇静剂，如氯丙嗪、异丙嗪、地西泮或 10水合氯醛等。5.病情观察及护理：常规观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动状况等。注意观察切口敷料及引流情况，及时更换敷料并保持清洁干燥，避免切口感染。观察有无脑脊液漏、颅内压增高症状。定期观察皮肤状况，预防压疮。避免引起颅内压增高的活动。附:脑室引流的护理脑室引流是经颅骨钻孔穿刺侧脑
7、室，放置引流管将脑脊液引流至体外。常选用非主要半球额角或枕脚穿刺。【目的】通常是抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态，如枕骨大孔疝；治疗脑室内出血；脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，术后早期起到控制颅内压的作用等。【适应证】1.任何原因造成的脑积水并发颅内压增高，尤其是急性颅内压增高。2.抢救急性枕骨大空疝垂危患者时的首选措施。3.中线和颅后窝占位性病变、脑干损伤、小脑损伤等出现急性颅内压增高患者。4.丘脑脑干出血、原发性与继发性脑室出血、外伤性脑出血、蛛网膜下腔出血等。5.第三脑室、颅后窝肿瘤和枕骨大孔区术后并发出血或/和急性脑积水的抢救，以缓解症状，为进一
8、步治疗赢得时间。6.脑积水分流术后分流管梗阻。7.需要做脑室体外引流，并向脑室内注入药物者。【护理措施】1.术后至少 24h 内每隔 3060min 观察一次患者的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动的变化并做好记录。注意观察患者有无恶心、头痛、呕吐等颅内压增高症状，如有异常应及时通知医生。2.引流管不可折叠、扭曲、受压。同时引流管的长度应适宜，使患者的头部有适当的活动空间，进行翻身等护理操作时必须先将引流管安置妥当，避免意外发生。必须严格注意脑室引流管不同于其他引流管的是：引流管的开口（平卧：眼外眦与外耳道连线的中点；侧卧:正中矢状面）需要高出侧脑室平面 10-15cm 以维持正常的颅内压。引流袋
9、过高超出颅内压力高度时，脑脊液引流受阻就起不到降低颅内压的作用；引流袋过低脑脊液引流过快，可致颅内压骤降，易引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝，因此引流袋的高度每班必须加强巡视及严格床头交接班，以维持正常颅内压。3.术后早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、脑瘤内出血（瘤卒中） 、脑疝形成。必要时适当提高引流袋平面，减慢引流速度、控制脑脊液引流量。引流量多时，遵医嘱补充液体。4.脑室引流液的观察：正常脑脊液无色透明、无沉淀，术后 12 天脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色，若术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生紧急处理，护士应做好手术准备。每日分泌 400500ml，特殊情
10、况如颅内感染患者因脑脊液分泌过多，引流量可适量增加。5、拔管前 1 天夹闭引流管并密切观察，如患者出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生开放引流管。拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医生及时缝合，以免引起颅内感染。3颅脑损伤颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起颅骨及脑组织的损伤。可分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。临床表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液鼻漏、耳漏。脑干损伤时可出现意识障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。重症颅脑外伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗方法。【护理评估】1.了解受伤的过程，如暴力的
11、性质、大小、速度、方向等。2.有无头皮血肿、裂伤或撕脱伤，有无颅骨骨折。3.受伤后有无意识障碍、中间清醒期、逆行性遗忘，受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液外漏，是否出现头痛、恶心、呕吐等。4.了解现场急救情况及患者既往史。5.心理及社会支持状况。【护理问题】1.清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清、长期卧床机体抵抗力下降有关。2.意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关。3.有受伤的危险 与癫痫发作、脑挫裂伤有关。4.脑组织灌注异常 与脑水肿有关。5.生活自理能力缺陷 与长期卧床、输液有关。6.躯体移动障碍 与外伤所致脑损伤有关。7.疼痛 与术后致痛物质刺激有关。8.恐惧/焦虑 与外伤刺激及对疾病知
12、识缺乏有关。9.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床和皮肤受伤有关。10.有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。11.有感染的危险 与脑脊液外漏有关。12.营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。13.潜在并发症：颅内压增高、颅内低压综合征、颅内出血、脑疝、癫痫发作。【护理措施】（一）术前护理1.严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体感觉及活动情况，判断有无休克和脑疝。2.迅速建立静脉通路：脑疝患者立即快速滴注甘露醇等脱水剂。3.立即做好术前准备工作，合血、剃头及清洁头部皮肤。4.保持呼吸道通畅。意识障碍患者取侧卧位或半卧位，头偏向一侧，必要时放置口咽
13、通气道或行气管插管/切开，尽快清除口鼻腔及咽部血块或呕吐物。禁用吗啡止痛，以防抑制呼吸。5.开放性颅脑损伤引起失血性休克，应使患者平卧位或休克卧位，尽快补充血容量同时注意保暖。6.正确体位：为促进漏口早日闭合，需维持特定的体位，其目的是借助重力作用使脑组织移向颅底硬膜破损处，有助于使局部粘连而封闭。患者应绝对卧床休息，取患侧卧位，维持体位至漏液停止后 3 天。前颅窝骨折者还应将抬高床头 30。7.开放性颅脑损伤应及时清创和常规应用抗生素。有脑脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及口腔的清洁，尽可能避免挖鼻孔、擤鼻涕、打喷嚏和咳嗽，严禁填塞或用水冲洗耳、鼻以及经鼻吸痰和置胃管，以免引起逆行感染。定时
14、监测体温，密切观察有无颅内感染征象。（二）术后护理1.卧位：术后应去枕平卧头偏向一侧，利于呼吸道管理。待患者清醒、血压平稳后可抬高床头15-30，以利于静脉回流，减轻脑水肿。2.生命体征的观察：定时监测意识、瞳孔、呼吸、血压等，做好记录。3.感染或脑损伤均引起高热，应查明原因。体温高时应及时给予降温，保持体温在正常或接近正常范围内。可采用药物及物理降温两种方法。对中枢性高热多以物理降温为主。如酒精擦浴、温4水擦浴或应用冰毯、冰帽；必要时行低温冬眠疗法。4.加强基础护理。对于昏迷的患者要注意保暖，定时拍背排痰，清理呼吸道，预防坠积性肺炎。按时给予翻身，保持床单清洁干燥，每日按摩骨突部位，做好皮肤
15、护理，防止压疮发生，躁动患者谨慎使用镇静剂，应设专人守护，给予适当约束，防止坠床及意外发生。5.冬眠疗法是采用冬眠药物和物理降温的方法使机体处于低温状态。房间应保持安静，光线柔和，室温在 18-20。有专人看护，并备好急救药品和物品。患者应平卧，搬动患者或翻身时，动作要轻柔、缓慢，以防止体位性低血压。降温以肛温 32-34为宜，冬眠时间一般为 3-5 日。治疗期间严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，避免冻伤或压疮的出现。停止冬眠治疗时应先停止物理降温。6.颅脑外伤或术后采用静脉输液补充热量，输液总量一般不易超过 1500ml/d，以防止脑水肿的发生和发展。以后可根据患者的意识状态和胃肠功能改为流
16、食或鼻饲饮食。 【护理评价】1.患者意识状态是否逐渐恢复，日常生理需求是否得到满足。2.患者呼吸是否平稳，有无误吸发生。3.患者营养状态如何，营养素供给是否得到保证。4.患者是否出现长期卧床造成的并发症。5.患者是否出现颅内压增高、脑疝及癫痫发作等并发症，若出现是否得到及时发现及处理。【健康教育】1.如有脑脊液鼻、耳漏者应教会患者如何摆放体位，劝告患者勿抠鼻、挖耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。2.颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折一般成人需 2-5 年，小儿需 1 年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。3.对轻型脑损伤患者应鼓励其尽早自理生活，对恢复过程中出现的头
17、痛、耳鸣、记忆力减退应给予解释和安慰，使其树立信心。4.外伤性癫痫者应定期服用抗癫痫药物，不能独自外出、登高、游泳等，以防意外。5.脑损伤遗留的语言、运动或智力障碍，在伤后 1-2 年内有部分恢复的可能，应制定康复计划进行废损功能训练，以改善生活自理能力以及社会适应能力。脑出血外科治疗脑出血是指原发于脑实质内和脑室内的出血。主要发生于高血压和动脉硬化的患者。脑出血多发生于 50 岁以上有高血压动脉粥样硬化的老年人，男多于女。常在情绪激动或活动用力时突然发病，出现头痛、恶心、偏瘫及不同程度的意识障碍、肢体感觉运动障碍等。【护理评估】1.有无高血压史，发病前有无情绪变化、活动、用力等。2.有无剧烈
18、头痛史，意识障碍及肢体感觉运动障碍的程度。3.检查确定出血部位及出血量。【护理问题】1.疼痛 与颅内血肿压迫和手术切口有关。2.脑组织灌注异常 与术后脑水肿有关。3.生活自理能力缺陷 与长期卧床有关。4.语言沟通障碍 与失语有关。5.清理呼吸道无效 与长期卧床机体抵抗力下降有关。6.有受伤的危险 与术后癫痫发作有关。 7.躯体移动障碍 与出血所致脑损伤有关。8.营养失调：低于机体需要量 与吞咽困难、昏迷有关【护理措施】（一）术前护理5参见神经内科脑出血护理。（二）术后护理1.密切注意观察病情变化：意识、瞳孔及生命体征，有无脑疝征象。术后 24 小时内易再次出血，当患者意识障碍加重、脉搏缓慢同时
19、血压增高要考虑再次脑出血的可能，应及时通知医生。血压过高患者应及时应用药物控制血压，但应避免血压过低造成脑供血不足而加重脑损害。2.绝对卧床休息，抬高床头 15-30 度，利于静脉回流，可减轻脑水肿，降低颅内压。吸氧可改善脑缺氧，减轻脑水肿。翻身时动作要轻，尽量减少搬动，加床档以防止坠床。神志清醒的患者，谢绝探视，以免情绪激动。3.脑出血昏迷的患者 24-48 小时内禁食，以防止呕吐物返流至气管造成窒息或吸入性肺炎。4.做好基础护理。加强口腔、皮肤护理及呼吸道管理，预防并发症。5.术后注意补液速度不宜过快，量出为入，以免加重脑水肿。遵医嘱静脉输注脱水药物，一般20%甘露醇 250ml 在 20
20、-30 分钟内滴完，防止药液渗漏于血管外，以免造成皮下组织坏死；不可与其他药液混用；血压过低禁止使用。6.术后常规应用抑制胃酸分泌药物，预防应激性溃疡及消化道出血。7.血肿引流的护理：注意引流液量的变化，如果引流量突然增多则应考虑颅内再次出血。一般脑室引流管引流 1 周左右，待脑脊液颜色恢复正常，试夹闭引流管后颅内压正常时即可拔管。8.术后患者常出现偏瘫失语，应加强肢体功能锻炼和语言训练。协助患者进行肢体的被动活动，进行肌肉按摩，防止肌肉萎缩和关节畸形。【护理评价】1.颅内出血是否得到有效的处理，颅内压是否正常，生命体征是否平稳。2.颅内压急剧升高是否得到及时治疗与护理。3.是否有呼吸泌尿系统
21、等并发症出现。4.患者意识是否好转、恢复。5.头痛是否得到缓解，手术切口疼痛是否减轻。6.患者是否能正确对待语言、肢体功能障碍【健康教育】1.指导患者进食低盐、低脂肪、清淡饮食，保证营养。2.注意监测血压，在医生指导下将血压控制在正常范围。3.保持平和的心态和乐观的人生态度，有偏瘫、失语者应积极面对，并加强肢体功能锻炼、语言训练，仍需长期卧床者应预防皮肤压疮。颅内肿瘤颅内肿瘤是神经外科最常见的疾病之一，分原发性和继发性两大类，可发生于任何年龄，以20-50 岁为多。发病部位以大脑半球最多，其次为鞍区、脑桥小脑角、小脑、脑室及脑干。包括：神经胶质瘤、脑膜瘤、听神经瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤及转移性瘤
22、等。主要表现为慢性、进行性加重的颅内压增高、癫痫、意识障碍、进行性运动障碍或感觉障碍、小脑症状等，严重可发生脑疝危及生命。听神经瘤早期可出现耳鸣、耳聋，随后出现三叉神经痛、面神经障碍和小脑病变等症状。颅咽管瘤以生长发育迟缓、多尿等内分泌症状为主要特征，以手术治疗为主，可辅以化疗、放疗等。【护理评估】1.有无视力、听力的改变。2.有无肢体感觉障碍及语言不利。3.有无颅内压增高的临床表现。4.有无癫痫病史，是否使用药物控制癫痫，有无精神症状。5.后颅凹肿瘤应注意有无共济失调。【护理问题】1.清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清、长期卧床机体抵抗力下降有关。62.疼痛 与手术伤口、术后致痛物质刺激有关
23、。 3.脑组织灌注异常 与肿瘤压迫有关。4.生活自理能力缺陷 与手术后长期卧床有关。5.体温过高 与手术有关。6.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床和躯体运动障碍有关。7.恐惧/焦虑/预感性悲哀 与脑肿瘤的诊断及担心手术效果有关。8.潜在并发症：颅内压增高及脑疝、颅内出血、感染、中枢性高热、尿崩症、胃出血、顽固性呃逆、癫痫发作。9.知识缺乏 缺乏与所患疾病相关的康复知识。【护理措施】（一）术前护理1.病情观察：严密观察病情变化，若有发生脑疝的可能，应立即报告医生。保持呼吸道通畅，迅速静脉滴注脱水剂，并留置尿管，以了解脱水效果。做好术前特殊检查手术准备。脑膜瘤患者术前一定充分备血。2.颅内压增高
24、的护理：颅内占位病变随着病情发展均会出现颅内高压症状。严重者可由于呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、用力排便等，导致颅内压骤然增高而发生脑疝。因此，患者应注意保暖，预防感冒；适当应用缓泻剂，保持大便通畅。还可采取以下措施降低颅内压：使用脱水剂减轻脑水肿；床头抬高 15-30，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；充分给氧改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量；控制液体摄入量 1000ml-2000ml/d；高热者立即降温，防止机体代谢增高，加重脑缺氧。3.对出现神经系统症状的患者应视具体情况加以保护，如防止健忘患者走失；督促癫痫患者按时服药，一般应用抗癫痫药物 1 周后再手术；运动障碍患者应卧床休息；躁动患者给予
25、适当约束，放置床档，防止坠床、摔伤和自伤。4.术前保持大便通畅，进食富含纤维素的蔬菜和水果，以避免术后便秘。严重颅内压增高患者禁忌肥皂水灌肠。（二）术后护理1.卧位：一般患者清醒后抬高床头 15-30，以利静脉回流。幕上开颅术后应卧向健侧，避免切口受压；幕下开颅术后早期宜无枕侧卧或侧俯卧位；体积较大肿瘤切除后因颅腔内留有较大的空隙，24 小时内手术区应保持高位。2.严密观察生命体征及肢体活动，特别是意识及瞳孔的变化。术后 24 小时内易出现颅内出血及脑水肿引起脑疝等并发症，表现为患者意识由清醒转为嗜睡或躁动不安，瞳孔逐渐散大且不等大，对光反应迟钝或消失，伴对侧肢体活动障碍加重，同时出现脉缓、血
26、压升高，应及时报告医生。3.保持出入量平衡，注意补液速度。合理应用脱水剂，可用甘露醇、速尿、高渗葡萄糖、激素等脱水降颅压。4.做好脑室引流的护理：脑室引流患者的护理参见神经外科一般护理常规 。5.胶质瘤术后，为了起到减压的作用，一般将患者颅骨骨瓣去除或游离，成为骨窗或游离骨瓣。骨瓣去除后脑组织外只有头皮保护，易受伤，应加强保护。通过骨窗还可直接观察到颅内压变化情况，如骨窗处张力较大或脑组织膨出，说明颅内压增高，应采取措施降低颅内压。6.术前有过癫痫病史者，术前和术后均应应用抗癫痫药物，术后禁食期间可应用鲁米那钠肌注。7.未能全切的脑膜瘤术后应辅以放疗。8.术后患者常出现偏瘫失语，应加强肢体功能
27、锻炼和语言训练。协助患者进行肢体的被动活动，进行肌肉按摩，防止肌肉萎缩和关节畸形。【护理评价】1.颅内肿瘤引起有关症状是否获得改善2.患者日常生活需求是否得到满足，有无意外伤害发生。3.患者尿量是否正常，生命体征是否平稳。74.各种引流管是否通畅、如期拔除，有无感染发生。5.患者有无并发症发生，若发生是否被及时发现及处理。6.患者能否复述手术前后与疾病相关的注意事项，是否遵从医护指导、配合治疗。【健康教育】1.向患者解释放疗、化疗可能出现的副作用。2.出院后随时观察全身症状，如再次出现颅内压增高症状、局灶性症状或身体其它部位的不适，及时就诊。3.鼓励患者尽快适应社会及身体器官功能和外观的改变，
28、学会自我照顾的方法。适当休息，劳逸结合，保持情绪稳定。4.控制血压，注意气候变化，切忌血压明显波动。5.有癫痫症状的患者应坚持服用药物，不可自行减量或停药。6.加强肢体协调能力，提高机体抵抗力，防治感冒。垂体腺瘤垂体腺瘤系发生于腺垂体的良性肿瘤。如果肿瘤增大，压迫周围组织，则出现头痛、视力减退、视野缺损、眼睑下垂及眼球运动功能障碍等压迫症状。一般以手术为主，也可行药物和放射治疗。手术治疗包括：经颅垂体瘤切除术和经口鼻蝶窦垂体瘤切除术。垂体瘤患者有发生垂体卒中的可能。垂体卒中为垂体肿瘤内突然发生出血性坏死或新鲜出血。典型症状：突然头痛，在 1-2 日内眼外肌麻痹、视觉障碍、视野缺损及进行性意识障
29、碍等。如发生上述情况应按抢救程序及时进行抢救。本节主要讨论口鼻蝶窦垂体瘤切除。【护理评估】1.有无视力改变。2.有无肢体肥大。3.有无多尿。4.有无头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状。5.口鼻腔有无感染灶。6.术后生命体征变化、鼻腔出血、渗血情况。7.患者对疾病的认识，心理状态及社会、家庭、经济状况等。【护理问题】1.潜在并发症：窒息、出血、脑脊液鼻漏、垂体功能低下。2.有体液不足的危险 与一过性尿崩有关。3.生活自理能力缺陷 与卧床与输液有关。4.有皮肤完整性受损的危险 与需要长期卧床有关。5.有受伤的危险 与视力改变有关。6.自我形象紊乱 与不同类型的内分泌失调有关。【护理措施】（一）术
30、前护理1.为预防术后伤口感染，经蝶窦垂体腺瘤切除术患者，术前 3 日常规使用抗生素，朵贝尔液漱口，氯麻液滴鼻，滴药后保持平卧仰头位 5 分钟，使药液充分进入鼻腔。指导患者进行张口呼吸。2.经蝶窦手术患者需剪鼻毛，应动作轻稳，防止损伤鼻粘膜而致鼻腔感染。观察有无口鼻疾患，如牙龈炎、鼻腔疖肿等。如有感染存在，则改期手术。另外还要行腹部皮肤准备 20cm2以备术中取下皮下脂肪填塞蝶鞍。3.物品准备：备好吸水管，桔汁、咸菜、香蕉等含钾、钠高的食物。4.术前宣教，向患者讲解有关注意事项，消除恐惧取得配合。5.控制并发症：高血压、糖尿病是垂体瘤的常见并发症，术前应系统治疗，病情控制后再考虑手术。（二）术后
31、护理81.麻醉未清醒时，取平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后取自由体位，对少数眼睑肿胀较明显者取头高位，以利于面部肿胀的消退。2.经口吸氧，3-4L/min。3.定时测量生命体征，特别注意观察瞳孔的对光反射是否恢复。遵医嘱应用抗生素。4.准确记录每小时尿量，同时还应注意尿液的颜色、比重及电解质含量的变化。观察尿液颜色变化对诊断术后尿崩症比尿量更为直观和方便，如尿液颜色正常或较深，则基本可以排除尿崩症。5.伤口护理：如无脑脊液鼻漏者，术后 3 日左右拔除鼻腔引流条，用氯麻液滴鼻，以减轻鼻腔粘膜肿胀和预防鼻腔感染。拔除鼻腔引流条后勿用棉球或纱布堵塞鼻腔，注意观察鼻腔渗液情况。嘱患者勿抠鼻、擤鼻、用力咳
32、嗽或打喷嚏等。腹部伤口隔日换药一次，7 日后拆线。6.口腔护理：因口腔内有伤口，应每日做口腔护理，保持口腔内的清洁。由于术后用纱条填塞鼻腔止血，患者只能张口呼吸，易造成口腔干燥，此时应用湿纱布盖于口唇外，保持口腔湿润，减轻不适，或用温水润唇。7.加强营养，术后第二天开始进食流质，三天后过渡至软食。食物宜富含纤维素，以保持大便通畅。8.术后并发症的护理（1）颅内出血：常在术后 24 小时内发生。患者出现意识障碍、瞳孔及生命体征变化，视物不清，视野缺损等提示有颅内出血可能，应及时通知医生。（2）尿崩症：由于手术对垂体后叶及垂体柄的影响，术后一过性尿崩发生率较高，需监测每小时尿量，准确记录出入量，合
33、理经口、经静脉补液，保持出入量平衡。由于尿液大量排出，可造成低血钾等水电解质紊乱，临床上每日进行血生化检查，监测血电解质情况及时给予补充。（3）脑脊液鼻漏：由于术中损伤鞍膈所致。脑脊液鼻漏常发生于术后 3-7 日，尤其是拔除鼻腔填塞纱条后，应观察患者鼻腔中有无清亮液体流出。因脑脊液含有葡萄糖，可用尿糖试纸检测，如呈阳性则提示有脑脊液鼻漏。此时患者应绝对卧床，头部抬高以借助脑组织重力作用压迫漏口减少脑脊液流出。清醒患者应取半卧位或坐位，昏迷患者应抬高床头 15-30，头偏向一侧，此特定体位应持续到脑脊液漏停止 3-5 天。禁止用棉条、纱条、卫生纸填塞鼻腔防止逆行感染。3 天后漏液没有明显减轻或停
34、止者应行蛛网膜下腔穿刺置管行持续体外引流。（4）垂体功能低下：由于机体不适应激素的变化而引起。常发生于术后 3-5 日。患者可出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状。此时应先查血钾浓度，与低血钾相鉴别。（5）中枢性高热：下丘脑损伤可引起中枢性体温调节异常，患者表现为高热。护士应严密体温监测，及时采取物理降温或遵医嘱行药物降温。【护理评价】1.有无窒息。2.有无脑脊液鼻漏或出血，是否及时控制。3.有无垂体功能低下症状。4.有无尿崩症发生。5.有无皮肤受损。6.腹部伤口是否愈合良好。【健康教育】1.进食富含钾、钠的食物。2.保持口鼻腔卫生，并观察有无脑脊液鼻漏。3.有不适及时与医生联系 4.嘱患者按
35、时遵医嘱服药。5.按时复查内分泌、血生化及脑 CT 或 MRI。颅内动脉瘤颅内动脉瘤是由于颅内局部动脉异常改变产生的脑动脉瘤样突起，好发于组成脑底动脉环(Willis 动脉环)的前部及其邻近的动脉主干上。由于这些动脉位于脑底的脑池中，所以动脉瘤破裂9出血引起动脉痉挛、栓塞及蛛网膜下腔出血(SAH)等症状。主要见于中年人。脑动脉瘤的病因尚未完全明了，但目前多认为与先天性缺陷、动脉粥样硬化、高血压、感染、外伤有关。临床表现为：突然头痛、呕吐、意识障碍、癫痫样发作、脑膜刺激征等。以手术治疗为主，常采用动脉瘤栓塞术、开颅动脉瘤夹闭术及穿刺栓塞动脉瘤。【护理评估】1.有无高血压病史。2.有无昏迷。3.有
36、无蛛网膜下腔出血症状。4.有无由于昏迷导致身体其它部位的摔伤。【护理问题】1.潜在并发症：颅内出血。2.脑组织灌注异常 与脑水肿有关。3.有受伤的危险 与癫痫发作和精神症状有关。4.疼痛 与蛛网膜下腔出血和手术创伤有关。5.睡眠型态紊乱 与疾病产生的不适有关。6.便秘 与术后长期卧床有关。7.活动无耐力 与术后长期卧床有关。【护理措施】（一）术前护理1.患者绝对卧床休息，减少探视，保持情绪稳定和病房安静，避免一切外来的刺激。躁动不安可使血压上升，增加再出血的可能，适当给予镇静剂。2.观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动变化，及早发现出血情况并采取相应的治疗措施。3.饮食护理：进食营养丰富、富含纤
37、维素的食物，保持大便通畅；必要时给予缓泻剂，保持大便通畅，需要灌肠时应注意低压灌肠。4.尿失禁的患者应给予留置导尿。5.嘱患者不用力打喷嚏或咳嗽，以免增加腹压，反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。6.位于 Willis 环前部的颅内动脉瘤或颈动脉海绵窦瘘行封闭术的患者，应在术前进行颈动脉压迫实验及练习，以建立侧支循环。即用特制的颈动脉压迫装置或用手指按压患侧颈动脉，直到同侧颞浅动脉搏动消失。开始每次压迫 5 分钟，以后逐渐延长压迫时间，直至持续压迫 2030 分钟患者仍能耐受，不出现头昏、眼黑、对侧肢体无力和发麻等表现时，才可实施手术治疗。7.如伴发癫痫者要注意加强防护，加放床档，防止发作
38、时受外伤；保持呼吸道通畅，同时给予吸氧，记录抽搐时间，遵医嘱给予抗癫痫药。（二）术后护理1.监测生命体征，特别是意识、瞳孔的变化。准确记录出入量，保证出入量平衡。稳定患者情绪，避免激动及剧烈活动，尽量使血压维持在一个稳定水平。2.清醒患者床头抬高 30 度，利于减轻脑水肿。持续低流量给氧，保持脑细胞的供氧。同时观察肢体活动及感觉情况，与术前对比有无改变。3.做好扩容治疗，遵医嘱给予低分子右旋糖酐、香丹静脉滴入；甘露醇及甲强龙静脉滴入，减轻脑水肿；或泵入尼莫通以减轻脑血管痉挛。4.保持引流通畅，观察引流液的色、量及性质，如短时间内出血过多，应通知医生及时处理。5.保持呼吸道通畅，防止肺部感染及压
39、疮的发生。6.手术恢复期应多进食高蛋白食物，加强营养，以增强机体的抵抗力。7.减少刺激，防止癫痫发作，尽量将癫痫发作时的损伤减到最小，安好床挡，备好抢救用品，防止意外发生。【护理评价】1.患者是否得到有效的救治。2.颅内出血是否得到控制。10【健康教育】1.鼓励患者坚持进行康复训练，保持乐观的情绪和心态的平静。2.嘱患者坚持服用抗高血压、抗癫痫、抗痉挛等药物，不可擅自停药、改药，以免病情波动。3.饮食要清淡、少盐、富含纤维素食物，保持大便通畅。.4.每 3 到 6 个月复查一次，若再次出现症状，及时就诊。颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形（AVM）是先天性脑血管发育异常，发病年龄多在 20-30 岁
40、。动静脉畸形是一团动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成，动脉直接与静脉交通，其间无毛细血管网，畸形周围的脑组织因缺血而萎缩。最常见的首发症状是出血，其他临床表现为癫痫、头痛、神经功能障碍及其他症状，脑血管造影是确诊本病的必须手段。手术方法包括：血肿清除术、畸形血管切除术、供应动脉结扎术。还可应用介入放射治疗栓塞术。【护理评估】1.有无脑出血表现。2.有无癫痫发作史。3.有无持续性或反复发作性头痛。4.精神症状、眼球突出及血管杂音。 【护理问题】1.潜在并发症：颅内出血 与手术伤口有关。2.脑组织灌注异常 与脑水肿有关。3.有受伤的危险 与癫痫发作和精神症状有关。4.疼痛 与颅内出血和手术伤口有关
41、。5.睡眠型态紊乱 与疾病产生的不适有关。6.便秘 与术后长期卧床有关。7.躯体移动障碍 与大脑功能区出血或缺血有关。【护理措施】（一）术前护理1.患者要绝对卧床休息并避免情绪激动，避免感冒后用力打喷嚏或咳嗽防止畸形血管破裂出血。2.监测生命体征，注意瞳孔变化，若双侧瞳孔不等大则表明有血管破裂出血的可能。3.指导患者合理饮食，多食富含纤维素的食物，防止便秘。观察每日大便情况，必要时可给予开塞露或缓泻剂。4.注意安全，防止患者癫痫发作时受伤。5.积极纠正已存在的水、电解质紊乱，增强患者手术耐受力。6.危重患者应做好术前准备，如剃头。若有出血可急症手术。7.如脑脊液循环通路梗阻导致急性脑积水、严重
42、颅内压增高，在手术前应做好脑室外引流术。护理人员应严格观察引流液的量及性质，认真做好记录。（二）术后护理1.严密监测生命体征，尤其注意血压变化，如有异常立即通知医生。2.清醒患者床头抬高 30，以利血液回流。给予持续低流量氧气吸入，并观察肢体活动及感觉情况。3.按时予以脱水及抗癫痫药物，以防止患者颅压增高或癫痫发作。准确记录出入量，以保证出入量平衡。4.如有引流，应保持引流通畅，并观察引流量、色及性质变化。若短时间内引流大量血性物质，应及时通知医生。5.患者如有癫痫发作，应立即保持呼吸道通畅，并予以吸痰、氧气吸入，加放床档保护并约束四肢，防止坠床等意外伤害，口腔内置口咽通气导管，配合医生给予镇
43、静及抗癫痫药物。加强陪护。116.长期卧床，活动量较少的患者应做好基础护理，预防皮肤、呼吸道、泌尿系统并发症。7.鼓励患者进食高蛋白食物，以增加组织的修复能力，保证机体营养供给。如患者出现吞咽困难，在吞咽功能恢复前可置鼻胃管鼻饲。8.有精神症状的患者，应适当给予镇静剂，并留意患者有无自伤或伤害他人的行为。9.给予心理上的支持，使其对疾病的痊愈有信心，从而减轻患者心理负担。10.做好并发症的护理：如桥小脑角区的 AVM 患者可有眼睑闭合不全，应给予外用红霉素眼膏，干纱布覆盖或戴眼罩预防角膜炎及角膜溃疡。【护理评价】1.头痛、头晕症状是否减轻。2.是否出现并发症，如：颅内再出血、便秘、活动无耐力及
44、心理障碍。3.睡眠障碍是否减轻。4.肢体、语言功能是否得到恢复。【健康教育】1.饮食以清淡、少渣、软食为主。2.保持平和的心态和乐观的人生态度，有偏瘫、失语者应积极面对，并加强肢体功能锻炼、语言训练，仍需长期卧床者应预防皮肤压疮。椎管内肿瘤椎管内肿瘤是指发生于脊髓本身和椎管内与脊髓邻近组织的原发性或转移性肿瘤，可发生于任何年龄段，以 20-40 岁多见。肿瘤发生于胸段者居多，以髓外硬膜下肿瘤最常见，多为良性。临床表现为：肿瘤所在部位神经组织及其以下平面的感觉障碍、运动障碍、反射障碍、植物神经功能障碍。可分为三个阶段：刺激期、脊髓部分受压期和脊髓完全受压期。【护理评估】1.有无运动、感觉、自主神
45、经障碍，有无反射异常。2.有无局部疼痛，疼痛发作时间有无特异性。3.评估患者肌力、肌张力及各种反射情况，了解肿瘤压迫造成运动障碍和反射异常的程度。【护理问题】1.恐惧/焦虑 与手术、瘫痪、死亡威胁有关。 2.低效性呼吸型态 与颈胸段脊髓损伤有关。3.便秘 与脊髓损伤致神经功能障碍、卧床、进食不当有关。4.躯体移动障碍 与脊髓损伤及卧床、输液有关。5.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。6.腹胀 与肠蠕动缓慢有关。7.有废用综合征的危险 与肢体活动障碍有关。8.潜在并发症：感染 与骶尾部肿瘤切除伤口易污染及气管切开、留置导尿、引流管等有关。【护理措施】（一）术前护理1.预防压疮，每 2 小时
46、翻身 1 次，同时应保持皮肤清洁干燥，经常按摩骨突处，侧卧时背部垫软枕。2.患者有不同程度的肢体活动障碍或感觉异常，应卧床休息并加床档，防止跌倒。3.教会患者用自我放松法和注意力转移法等来缓解疼痛，必要时可遵医嘱给止痛剂。4.尿失禁者应留置导尿管，便秘者可给缓泻剂，尿、便失禁者应及时清洗臀部和更换被服，并保持会阴部清洁。5.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻伤。6.心理护理：加强与患者的沟通，了解其心理状态。多与患者沟通，减轻其紧张、恐惧心理，12增强手术治疗疾病的信心。7.加强营养，多进食新鲜的水果、蔬菜，增加肉、蛋、奶食用，保证摄入足够的水分。（二）术后护理1.绝对卧床休息，取平卧
47、或侧卧位。高颈段手术患者因有寰椎减压，应用马蹄枕或沙袋固定头部，2 小时翻身一次，采取轴线翻身。2.病情观察：（1）监测生命体征变化。高颈段肿瘤者，特别注意呼吸情况，因术中牵拉易造成脊髓水肿，影响呼吸。必要时，备好气管插管，气管切开包，呼吸机等；（2）观察引流管内液体的颜色及引流量，保持引流管通畅；（3）注意伤口有无渗血，渗血多时要更换伤口敷料。3.遵医嘱适当给予止痛药，以缓解手术后牵拉神经引起神经痛和切口痛。4.排泄护理：（1）马尾部肿瘤患者常伴有直肠膀胱括约肌功能障碍，每天饮水量在 2000-2500ml，术后应留置导尿管，一周后将尿管夹闭，4 小时开放一次，以刺激膀胱括约肌功能恢复。待夹
48、闭导尿管膀胱内尿液充盈有排尿反射时，方可拔出导尿管。（2）术后常因活动量及进食量减少、神经功能受损引起胃肠功能紊乱、迟缓性胃肠麻痹而出现腹胀及便秘，应鼓励患者进食高纤维素食物。便秘可给缓泻剂，保持会阴部清洁。腹胀严重时可行肛管排气。5.皮肤护理：2 小时翻身一次，保持皮肤清洁干燥，经常按摩骨突处，防止压疮发生。6.密切观察体温的变化，如体温高于 385时，应及时给予物理降温（酒精擦浴，冰袋降温，温水擦浴等）和药物降温，以减少高热对机体的不良影响。7.加强功能锻炼：脊髓肿瘤患者术前有不同程度的感觉运动障碍，因手术牵拉造成脊髓水肿，术后症状可能加重，且手术后卧床时间长。因此，应协助并指导患者进行功
49、能锻炼，按摩四肢，保持肢体功能位，防止肌肉萎缩，促进早日康复。卧床 2 周后，根据病情可下床活动，要有专人保护，防止跌倒。根据身体情况逐渐增加活动量，促进康复。【护理评价】1.有无合并感染。2.低效性呼吸型态有无及时改善。3.尿、便失禁有无得到及时处理。4.心理障碍有无及时得到帮助和缓解。5.是否获得理解并得到日常生活的协助。【健康教育】1.保持伤口清洁、干燥，如有红、肿、热、痛或渗液时应及时就诊。2.严格遵医嘱服药。3.加强营养，做到饮食均衡。4.坚持肢体功能锻炼，每天进行主动或被动活动，争取早日恢复生活自理。5.根据手术位置戴好颈托、胸托和腰围，佩戴支具时间以 1-2 个月为宜。6.学会自我放松法以缓解因肿瘤带来的心理和身体的不适。7.定期复查。癫痫外科治疗癫痫是由于大脑神经元异常放电所引起的一过性反复发作的短暂大脑功能失调的临床综合征。分为原发性癫痫和继发性癫痫（也称症状性癫痫）两大类，许多脑部病变都有这种症状，诱发因素有惊恐、情绪激动、疲劳、饥饿及饮酒等。癫痫临床表现分大发作，小发作，精神运动性发作和局限性发作。【护理评估】1.有无高热及外伤、颅脑手术史。132.癫痫发作时的诱发因素及表现。3.有无
