1、缘逵 中华护理杂志2014年6月第49卷第6期怀旧疗法在老年痴呆患者中的应用进展樊惠颖 李峥【关键词】 老年人； 痴呆； 怀旧疗法【Key words】 Aged； Dementia； Reminiscence therapy老年痴呆泛指发生在65岁以后的各种痴呆，包括阿尔茨海默病、血管性痴呆和混合型痴呆等类型。随着人口老龄化的加速，老年痴呆的患病率高、疾病负担严重。已成为一个全球性的公共卫生问题【21其社会成本几乎相当于癌症、心脏病和中风成本的总和_3j。老年痴呆是导致老年人出现残疾并依赖他人的首位原因，给患者、照护者及家庭带来了巨大的医疗、心理和情感压力。针对老年痴呆目前尚无特效疗法，但心
2、理社会干预有助于提高患者及其照顾者的生活质量，其中怀旧疗法备受研究者和实践者的关注。本综述对国内外怀旧疗法在老年痴呆患者中应用的相关研究进行分析和总结，以期为老年痴呆患者的照护提供参考。l怀旧疗法概述11 概念怀旧(Reminiscence)这一概念源自1 963年Butle一的“生命回顾”理念，他首次强调了怀旧和生命回顾对老年人成功适应老化的重要性。Bluck等_7I对怀旧进行了较全面的定义，即人自主或不自主地回想过去的行为或过程，包括曾经被铭记或者被遗忘的某个或某类片断，被铭记的片断常是原有经历的真实部分。这种回想可以是独自进行的或是与他人分享式的。由此可见，怀旧是一种自然发生的现象，发生
3、在每天的生活中。记忆不仅可以被简单地重拾，也可以被重塑8I。怀旧疗法(Reminiscence thempy)在1986年由Norris引入老年痴呆照护中主要指患者在一些有形的提示下(如照片、熟悉的物件、音乐和录DOI：103761，jissn0254-1769201406019作者单位：100144北京市北京协和医学院护理学院通信作者：李峥，Email：zhe“gli一2004126com樊惠颖：女，本科(硕士在读)，Email：f11y上012foxmailcom2013一10一06收稿音等)，对过去事件和经历的唤起和讨论9。在美国的护理措施分类系统(Nursing Interventio
4、n Classification，NIC)中，怀旧疗法定义为，通过对过去事件、情感及想法的回顾，帮助人们增加幸福感，提高生活质量及对现有环境的适应能力mj。12 理论基础怀旧疗法的理论基础主要有Erikson的心理社会发展理论和Atchlev的持续理论瑚。Erikson的心理社会发展理论指出，人生最后一个阶段是老年期J卜。此期的发展任务是“完善对失望”，老年人主要是通过回顾过去的人生经历寻求一种完善感和满足感，若无法达到自我完善，将会导致自我价值感降低甚至悲观绝望。Butler扩展了这一理论，认为应以分析和评价的角度回顾过去而实现自我完善tl 2I。Atchlev”的持续理论认为，当个体面对不
5、同人生阶段的过渡或生活中的重要改变时，倾向于以过去的经验应对和解释现有的改变。老年人习惯于通过回忆过去，运用熟悉的知识、技能和策略形成稳定的行为模式以应对老化，而怀旧为其适应生活变化提供了途径12】。怀旧过程调用的是远期记忆，而老年痴呆患者的近期记忆最先受损，远期记忆却可以存留得更久l 4|。这使得怀旧疗法能够适用，并作为抵抗不断消失的记忆的一种方法。随着活动、认知能力的衰退，老年痴呆患者每天都可能遭受很多挫折和困难，自我概念的完整受到威胁，怀旧疗法正是基于老年阶段的特点和老年痴呆疾病的特点协助患者在回忆中找寻自己，更好地应对生活的改变。13干预方法及形式怀旧疗法的主要方法是在安全、舒适的环境
6、中，运用老照片、音乐、食物及过去家用的或其他熟悉的物件作为记忆触发，唤起参与者的往事记忆并鼓励其分享、讨论个人生活经历，如“旧时的音乐(节庆)”“儿时记忆”“读书时光”“我的家庭”“工作经历”等。万方数据中华护理杂志2014年6月第49卷第6期有研究者旧15 3将怀旧疗法分为3种形式：简单怀旧、生命回顾和生命回顾疗法。简单怀旧(simplerellliniscence)适用于精神健康的老年人，通过引导和倾听老年人自发怀旧或讲述自传故事，使其增加社会接触和正性体验，记住过去积极的事件。这一方法易于实施多为老人院及社区的护理人员或社会工作者以团体形式开展。生命回顾(1ife review)更加结构
7、化，实施者通过设计干预、提出问题，不断推动患者更完整地回忆整个生命周期，对其生活中的正面和负面事件进行整合和再评价，帮助其重塑过去事件的意义发挥怀旧的解决问题和形成自我认同感的功能。实施者可引导一个小组进行，也可采用个人访谈的形式进行。干预过程中可形成生活故事书(1ife story book)，即将患者一生中的事，以自己的语言和照片或加上音乐、电影、声音等多媒体元素呈现出来。随后与患者一起反复阅读讨论这些经过重构的生活故事，对其来说是一种愉快的活动经历”6：。这一干预方法适用于难以应对生活中的过渡或逆境者，如老年痴呆患者。实施者需有更高级的技能来推动干预的进行。多为精神科医生或有多年老年护理
8、工作经验的护士。生命回顾疗法(1ifereviewtherapv)则是高度结构化的一种心理治疗方法，主要用于患有焦虑、抑郁等严重精神疾病的老年人。它注重减少痛苦，减轻厌倦感，缓解疾病症状。实施者需有相关专业技能，多为心理治疗师。2怀旧疗法在老年痴呆患者中的应用效果目前怀旧疗法是老年痴呆照护实践中最流行的心理社会干预之一m，17】，在患者的认知、行为和情感方面的多角度照护中起着重要作用【1 8|，其疗效可通过单盲随机对照实验进行评价。近年来，国内外有越来越多的研究探讨了怀旧疗法用于老年痴呆人群的效果。21减轻抑郁情绪。改善认知功能老年痴呆患者的认知功能呈进行性衰退过程。但及时有效的干预可能减缓该
9、进程。同时抑郁情绪在老年痴呆患者中较为常见【l 9【。并对其认知功能产生不良影响脚。因此识别和有效处理老年痴呆患者的抑郁情绪显得尤为重要。而怀旧疗法被认为是在改善老年痴呆患者的认知和情绪方面最有效的非药物干预方法2lj。早在20世纪末就有学者指出，团体怀旧疗法为认知损害的患者提供了增加社会交往、缘飑增强愉悦感的机会，从而能减轻患者的抑郁情绪。Hsieh等在台湾护理院的61例轻中度老年痴呆患者中进行了12周的随机对照实验由精神科护理人员制订结构化的干预方案，对干预组患者实施了每周1次每次4050min生命回顾形式的团体怀旧疗法，鼓励参与者用老照片、唱片及其他有意义的材料来讲述自己的故事等。结果显
10、示，干预后应用老年抑郁量表(GDS)、淡漠症状评定量表(AESC)测量，干预组的抑郁情绪、行为淡漠和认知淡漠症状均显著改善(尸之005)，神经精神量表(Neumpsychiatric Inventorv)的抑郁得分也显著减少，而对照组各个变量的变化均没有统计学意义(P005)，因而认为团体怀旧疗法能有效治疗轻中度老年痴呆患者的淡漠和抑郁情绪。有研究者在照护机构老年痴呆患者中开展随机对照实验干预组41例患者接受了共4周68次的结构化个体怀旧干预。结果与对照组41例患者相比，中度痴呆患者的简明精神状态量表(MMSE)得分和轻中度痴呆患者的GDS得分有显著改善，显示该疗法对老年痴呆患者的认知和抑郁情
11、绪有积极作用。但由于该研究只是初步研究，未来还需进一步验证其结果。Wang191的随机对照实验探讨了团体怀旧疗法对102例台湾养老院轻中度老年痴呆患者认知功能和情绪的影响，通过使用记忆触发，给予51例干预组患者为期8周，每周1次60min不同主题的结构化干预。干预者具有丰富老年痴呆护理经验且具有老年或精神科护理硕士学位。干预前后使用MMSE、GDS和康奈尔痴呆抑郁量表(Comell Scale for Depressionin Dementia)进行盲法测评，结果表明，团体怀旧干预能改善老年痴呆患者的认知功能(P_0015)，减轻抑郁症状(P=0026)。而对照组患者的病情却表现出轻微进展，表
12、明在没有计划性干预的情况下，抑郁症状增加的同时认知功能也会衰退。参加怀旧活动对于有认知功能损害的老年人是一个积极、有价值的经历。怀旧疗法作为一种与老年痴呆患者交流的方法，结合患者认知的长处，让其充满信心地谈论早年的生活经历，有助于提高患者的沟通水平”4I，防止社交隔离，减轻抑郁情绪，促进心理健康阻2。22提高日常行为能力有l项随机对照实验探讨了结构化团体怀旧疗法对我国台湾地区养老院77例轻中度老年痴呆患者万方数据缘遐的行为能力和生理功能的影响并比较了不同痴呆阶段的干预效果。研究设计同上述研究，使用巴氏日常生活能力量表(Barthels Index)、克里夫顿老年行为评估量表(CAPEBRS)进
13、行干预前后盲法测量。结果显示，干预前后在疾病不断进展的情况下，干预组两量表得分表现出轻微改善，且社会紊乱亚量表得分显著降低(P=001)，表明患者的社会紊乱行为有明显好转。但干预后两组问、干预组轻度和中度痴呆患者间的总体行为能力和生理功能的差异均没有统计学意义。研究者认为可能与患者的健康和功能状况恶化较快、干预强度较小及文化因素等有关。参与该研究的老人多经历过二战，固执、不愿意接受改变，加之CAPEBRS量表是在西方文化背景下发展的，可能不能反映台湾老年人文化特异性行为。进而研究者考虑未来的研究可探索老年痴呆患者的文化特异性行为发展适合本土文化的行为测量工具，建立相应的干预措施，以维持痴呆老年
14、人的行为能力和生理功能，减缓其退化。该研究发现怀旧疗法为老年痴呆患者创造了愉快的时光，这是他们难以从其他活动中获得的。随着对怀旧疗法效果的不断探索，有研究探讨了团体怀旧疗法对血管性痴呆患者大脑前扣带回代谢功能的影响。大脑前扣带回与社会互动有关孔矧其功能可通过大脑皮层的糖代谢能力来反映，后者可经正电子发射断层扫描术(PET)进行测量。研究将24例血管性痴呆患者随机分为干预组和对照组干预组接受3个月干预，每周1次，每次1h。每次干预都有结构化的方案，以3min时间和地点定向开始使参与者集中注意力，随后给予团体怀旧干预共同讨论一些关于患者“过去”的主题。研究发现，干预前后两组患者的MMSE和GDS得
15、分差异虽没有统计学意义，但干预组社会交流和活动方面有显著改善，且PET结果显示，干预组患者的大脑前扣带回糖代谢显著增加，说明此种以团体怀旧疗法为主体的心理社会干预，能够刺激患者的大脑前扣带回。增加社会互动，减少患者的社会退缩行为。23 改善生活质量和健康状态随着老年痴呆患者不断经历生活中的挫折失败，他们的精力和参加社会活动的兴趣慢慢耗尽1引而怀旧干预中患者间、患者与治疗者或患者与家属间的相互支持能转变这一消极趋势。在怀旧疗法改善患者情绪、认知和行为问题的同时患者的生活质中华护理杂志2014年6月第49卷第6期量也得以相应提高，照顾者负担也能得以减轻，从而形成良性循环。巴西的1项单盲随机对照实验
16、，将135例护理院的老年痴呆患者随机分为个体怀旧干预组、主动社会接触和被动社会接触对照组，每组各45例分别给予生命回顾形式的个体化怀旧疗法和不同程度的非正式社会接触，3组的干预时间相同均是每2周进行1次1h的干预，持续24周。采用社交投入程度量表(Social Engagement Scale，SES)、生活质量量表(SRQoL)盲法评估干预前、中(12周)、结束时(24周)的效果，发现怀旧干预组与两对照组相比，干预中和干预后两量表得分均有显著提高(P001)。干预组的所有患者都表现出照顾者负担减轻、抑郁和失能有所减少，而主动社会接触组也有轻度的类似改变，但被动接触组患者的状况却有所恶化。可见
17、开展此类干预对于老年痴呆患者是有益的怀旧疗法是改善患者生活质量的有效方法。另一单盲随机对照实验啪1探讨了怀旧疗法对护理院老年痴呆患者心理社会健康水平的影响给予干预组患者(36例)生命回顾形式的个体怀旧疗法。而为了控制疗法本身带来的关注和社会接触的影响，研究设置了社会接触组(35例)，给予一般性的社会接触。两组时间安排均是每周1次30min，共6周。同时设置了对照组(30例)，不施加任何干预。研究使用SES和健康疾病状态量表(Well-being111beingScale，WIB)在基线、干预结束时、干预后6周进行盲法测量。经意向性分析后结果显示，干预组患者干预结束时与基线相比，健康状态有显著改
18、善(仁0014)，但干预组与两对照组问的差异没有统计学意义。可能与多因素重复测量分析样本量还不够大只是6次30min的干预作用较弱等有关。虽然在不同时点3组间的差异没有统计学意义但接受怀旧干预患者的心理社会健康状态产生了显著改善。Mackinlav等311采用质性分析方法探讨了怀旧疗法对帮助老年痴呆患者发现生活意义的作用。随着老年痴呆患者认知结构的恶化，寻找生活的目标和意义具有挑战性，患者常逃避这一问题。研究将113例老年痴呆患者分成24个小组根据痴呆的严重程度和交流能力给予624周的结构化怀旧疗法帮助其找寻生活意义。结果在干预过程中，老年痴呆患者愿意讨论给生活带来意义、快乐或悲伤的故事及晚年
19、的恐惧、希望和期待，并且能够自发地做出交谈、抚触、倾听和深思等相互支持的举动，他们也有万方数据中华护理杂志2014年6月第49卷第6期对人际关系的需求。这一干预使患者以一种不同的方式增加了与养老院其他人员的联系，协助他们去发现生活的意义、形成接受晚年生活改变(包括重要关系丧失和失能增加)的策略。使之认识到了随着认知能力下降，个体的完整性和价值所在，改善了他们在养老院的生活。参与者表达了对研究结束后继续该活动的期望。3 小结怀旧疗法对于改善老年痴呆患者的抑郁情绪、认知功能和健康状态，减轻社会退缩及提高生活质量有着很大的潜力和价值。但现有研究存在数量少、质量不高，研究间干预的类型、频次、指标测量工
20、具不一致，结果的变异较大等问题。怀旧疗法的疗效尚没有很强的证据，需要更多高质量的研究为实践提供依据。怀旧疗法是一种成本低、不良作用小、易于实施的干预目前用于老年痴呆患者的研究中多由护士与治疗师或精神科医生组成的团队实施，也有的由有丰富老年护理工作经验的护士实施。作为医疗、养老机构中老年痴呆照护的直接实施者，护理人员对该疗法的实施起着重要作用。护理人员经过培训可引导开展怀旧疗法123川，这有助于护理人员从患者故事中获得快乐，更加了解老年痴呆患者是有价值的人，以提供更多整体照护和安全照护，改善护患关系，使护患双方都能受益。因此，应鼓励该干预在老年痴呆患者的护理工作中开展。同时由于疾病的特点，怀旧带
21、来的改善多为短期效果而非长期的改变2l】，因此，应将其作为1项持续的干预方案，以维持干预的作用。此外，由于老年痴呆患者的照护多来自家庭的非正式照护2，因而家庭照顾者在日常照护中也应使用怀旧法，这有助于其更好地与患者进行交流，改善患者和照顾者的关系，减轻照顾负担。这些需要医护人员为照顾者提供更多的专业支持和培训。23参考文献李峥老年痴呆相关概念辨析J中华护理杂志，20ll，46(10)：1045World Health 0。ganization Dementia：a public health priorityRGeneva：WH0，2012LuengoFemandez R，Leal J，Gra
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31、治疗手段，所以，护理对延缓老年痴呆疾病的进程、提高患者的生活质量就显得特别重要3I。近年来国内尝试的对老年痴呆患者的非药物护理DOI：10376l，iissn0254一1769201406020本研究为国家临床重点专科建设资助项目(编号：20l 1)；福建省科技厅社会发展重点项目(编号：2012Y0013)作者单位：350004福州市 福建医科大学护理学院(李晶)；福建省立医院护理部(李红)通信作者：李红，Email：1eehon999126com李晶：女，本科(硕士在读)，Email：xijihemeihao163com2叭31225收稿2223242526group care pmgram
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35、es-Neumim，20ll，192(3)：183一圜业t!塑业竺型!：!t，!：!，!干预包括日常生活能力训练、游戏疗法。5 J、音乐干预6、认知训练例和生活故事书回忆触发剐等等，其主要目的是改善患者的认知功能、延缓痴呆的进程，从而提高患者的生活质量。但是，上述非药物干预措施也存在着一定的局限性，它可能会提醒参与干预的患者病情的恶化或使参与者沉湎于回忆的压力，从而对其情绪产生负面的影响。此外，在国内的相关研究中，也较少关注过老年痴呆患者的创造力及其潜能。在国外，有学者就提出当理性的语言失败时，创造性的表达(creative eXpression)就为老年痴呆患者提供了一种新的沟通渠道，它提供
36、给老年痴呆患者和他们的照顾者表达自我、分享喜悦、共同成长的机会。其中，故事是所有激发创造力干预措施的核心。创造性故事疗法(creative storytelling project)，272829303118 47Ru(1ebeck PH，Walton ME，Millette BHP，et a1Dislinet con一晡buti()ns of fmntal areas to emotion and social behaviour inthe rdtJEur J Neurosci，2007，26(8)：23152326SomerviUe LH，HeatherIon TF，Kelley WMA
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