1、三、急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大 块肺栓塞和右 侧心瓣膜病。右心室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约1015可出 现明显的血流动力学障碍。此类患者血管闭塞部位多在右冠状动脉开口或近段右心室侧支发出之前。右心室梗死所致的右心室舒 缩活动障碍使右心室充盈压和右心房压升高；右心室排血量减少导致左心室舒张末容量下降、PCWP 降低。急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出 现持续性严重肺动脉高 压，使右心室后 负荷增加和扩张，导致右心衰竭；右心排血量降低 导致体循环和心功能改 变，出 现血压下降、心动过速、冠状动脉灌注不足
2、；对呼吸系统的影响主要是气体交换障碍；各种血管活性药物的释出，使广泛的肺小动脉收缩，增加了缺氧程度，又放射性促进肺动脉压升高，形成恶性循环。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多 为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰急性右心衰 的诊断和治疗发表时间：2011-6-2 来源：中外健康文摘2011年第9期供稿 作者：刘伟忠刘伟忠 (绥化市第一医院现 代医疗中心 152000)【中图分类号】R657.4 【文献 标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)9-0217-02【摘要】 目的 研究急性右心衰的诊断和治疗方法。 方法 提高右房到左房的血浇压力梯度要人为地提高压力梯
3、度,方法就是快速静脉辅液,旨在提高肺动脉楔嵌压和左室回流量,期增加左室排血量,即使存在高度的静脉醛血状态.也还需要大量输液. 减低升高的肺血管阻力可应用硝昔钠,豺妥拉明,增加右室的收缩力静脉给儿茶粉胺类药物,可用多巴酚丁胺,也可用异丙肾上腺素单独用多巴胺应视为禁忌,因其能收缩肺血管,故用多巴胺强心时必须合用血管扩张村.四,禁用利尿剂。 结 果 病人治愈出院。【关键词】 急性右心衰 诊断 治疗临床资料:患者男性,60 岁,以发作性鲷下瘸两年,加重三天,再发四小时为主诉收入院.两年静日劳累出现壹4下痛,烧灼样,持续两小时不缓解怍诊断为急性下壁心肌梗塞住院五十天好转出院.三天来无诱因再发剑下痛,10
4、余次/天,每次持续10 30分钟仍为烧灼样,伴双肩痛.查体:36.4“,0孜/分,26敬/分,神志清楚,颈静脉充盈,两肺未闻及干,温性罗音,心界向左扩大,90孜/分,律不齐,偶闻及早搏,肝镇 骨中线肋缘下2.剑下10双下胺未见水胂.诊断: 冠心病,急性前问壁及右室梗塞.急性右心衰竭伴体克,练日性下壁梗塞.入院后立即吸氧,止痛,静滴极化制,多巴胺,碳酸氢钠,经过几个小时的抢救,休克仍未解除,2.5/9.3,患者皮肤冷,有花斑,后考虑此病人是由于急性右室梗塞所致的急性右心衰竭伴体克,改为抉速静滴低分子右旋糖酐，根据血压,心率,呼吸,肺内罗音,尿量调整辅液逮度,同时应甩硝昔钠,多巴胺降低肺血管疆力经
5、过13个小时的抢救,共进液体3000,终于使患者休克解除,2天后病痊愈出院。急性右心衰竭在临床较为常见，其病因是急性右心室梗死、急性肺动脉栓塞，肺循环的维持需要正常的左心室功能，右心室的辅助泵作用使血液通 过肺循环到达左心室，以 维持较低的中心静脉压与体循环静脉回流。肺小 动脉栓塞使肺 动脉压急剧升高，右心室排血受阻，发生右心室扩张与衰竭。而右心室梗死 时，其收 缩力急性降低，产生右心室衰竭。当右心衰竭时，可导致左心室心排血量下降，发生低血压或休克，同时使肺循环阻力增加，产生体循环脏器淤血。一、诊 断(一) 临床表现1.症状有胸痛、呼吸困 难、胸 闷、心悸、咳嗽或咯血、窒息感、出冷汗、 烦躁不
6、安或神智恍惚、四肢湿冷、血压下降、少尿等。2.体征 低血压、心动过速、心律失常、呼吸音减低或干湿罗音、P2亢进、胸骨左 缘34肋间收缩期杂音、颈静脉怒 张、肝 肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性、Kussmaul 征阳性、下肢浮肿、紫绀等。(二) 检查1.血液检查 血白细 胞正常或增高；红细胞沉降率增快；心肌酶增高；低氧血症；血气分析提示动脉血氧分压 PaO2减低，可有 PaCO2降低，碱中毒或酸中毒；血浆 D-二聚体增高等。2.心电图 V3RV5RST 段改变，电轴右偏，右束支传导阻滞，可有 SIQT波形，胸导联 T 波改变，P 波高尖即肺性 P 波等。3.X 线检查 肺下叶浸 润阴影，肺动脉段突
7、出，可有胸腔积液，部分胸片可正常。4.超声心动图 肺动脉扩张，肺动脉压增高，右心室扩大，右心室壁运动减弱，室 间隔运动异常等征象。5.CT 检查与核磁共振成像 敏感性及特异性好，其相应改变参阅有关书籍。6.放射核素肺扫描及肺动脉造影 这些检查应待患者病情稳定后进行。7.下肢静脉超声 检查指征是病情允许时，在急 诊抢 救中， 为次要选择之检查。二、治 疗(一) 急性右心室梗死1.扩容 扩充血容量，一日内静脉输液36 L，可应用右旋糖酐， 补液中应监测血流动力学变化，密切观察血压、心率、心律及肺部啰音的变化。补液量以纠正低血压或肺毛细血管压达1518 mmHg 为宜。2.血管扩张剂 在扩容同时，动
8、脉压不低时，可酌情应用血管扩张剂，如硝普钠或硝酸甘油。3.多巴胺与多巴酚丁胺扩容后血压仍低者，可 应用多巴胺 110g/(kg?min)与多巴酚丁胺515g/(kg?min)静滴。4.治疗心律失常出现房室传导阻滞，可 临时起搏治 疗5.禁用利尿剂 利尿剂可加重循环障碍，故不能 应 用。(二) 急性肺动脉栓塞1.一般治疗 保持安静，吸氧，绝对卧床休息，心电监护，密切观察呼吸、血 压、心率、心律的变化，同时心电图、血气分析及血流动力学监测，对症治疗。2.纠正休克 补充血容量，并应用多巴胺与多巴酚丁胺，根据血 压情况调整用量，维持动脉血压90 mmHg 以上。3.溶栓治疗 尿激酶2万 U/kg，24
9、小时静滴，重组织型纤溶酶原激活剂50100 mg，静滴，维持2小时。治疗过 程中监测血小板、凝血功能。4.抗凝治疗 应用肝素、低分子肝素及华法林，肝素持续静脉点滴，负荷量2 0003 000 U/h，随后维持静点。也可低分子肝素皮下注射。肝素通常 应用时间714天。肝素应用48小时后开始口服华法林，首剂 量4 mg ，应用疗程36个月。5.降低肺动脉压 视患者血压情况， 选用钙通道阻滞 剂或 ACE 抑制剂，如口服硝苯地平510 mg，卡托普利12.525 mg，根据血压情况调整剂量。6.增加心肌收缩力 可应用洋地黄制剂与多巴胺。7.治疗心律失常 应及时纠正影响血流动力学的心律失常。参 考 文
10、 献1 朱文霞，急性右心衰的诊断和治疗. 中外健康文摘,2010年第19期.2 梁天北，刘敬臣， 手术期间急性心力衰竭的诊断和治疗. 右江民族医学院学报.急性右心衰竭1. 右心室梗死伴急性右心衰竭1.1 扩容治疗如存在心源性休克，在监测中心静脉 压的基础上首要治疗 是大量补液，可 应用706代血浆、低分子右旋糖酐或生理 盐水20 ml/min 静脉滴注，直至 PCWP 上升至 1518mmHg，血压回升和低灌注症状改善。24小时的输液量大约在35005000 ml。对于充分扩容而血压仍低者，可给 予多巴酚丁胺或多巴胺。如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。此时若动脉血 压不低，可小心 给
11、予血管扩张药 。 1.2 禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管 扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。 1.3 如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死， 则不宜盲目 扩容，防止造成急性肺水 肿。如存在严重左心室功能障碍和 PCWP 升高，不宜使用硝普钠，应考虑 IABP 治疗。 2. 急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭2.1 止痛：吗啡或度冷丁。 2.2 吸氧：鼻导管或面罩给氧68L/min。 2.3 溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活 剂（rt-PA）。停药后应继续肝素治疗。用药期间监测凝血酶 原时间，使之延 长至正常对照的 1.52.0倍。持续滴注57天，停药后改用华法林口服数月。 2.4 经内科治疗 无效的危重患者（如休克），若 经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺 动脉摘除栓子。 3. 右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 右心衰竭的治疗主要应用利尿剂，以减 轻水肿；但要防止过 度利尿造成心排血量减少。此外，对基础心脏病如肺动脉高 压、肺 动脉狭窄以及合并肺 动脉瓣或三尖瓣关闭 不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治 疗。肺原性心 脏病合并的心衰属右心衰竭，其急性加重可视为一种特殊类型的急性右心衰竭，亦 应按该病的相 应指南 治疗。
